Le plan opératoire des exotropies primitives et consécutives Charles Rémy
Introduction

Le plan opératoire des strabismes divergents:

• Il s’appuie sur l’analyse clinique des divers types de strabismes divergents;
• Il nécessite une préparation médicale
;
• Il fait appel à des techniques chirurgicales incluant l’examen peropératoire du relâchement et de l’élasticité musculaires. Ces derniers s’appliquent différemment selon le type d’exotropie.
Analyse clinique préopératoire ou bilan sensori-moteur

Un bilan précède obligatoirement le plan opératoire. Il n’est pas question d’opérer un strabisme sans l’avoir examiné. L’examen comprend:

• Interrogatoire;
• Bilan de l’état sensoriel
;
• Bilan de l’état moteur.
L’interrogatoire

Il recherche le passé strabologique: circonstances de survenue, antécédents familiaux et collatéraux, nature des traitements médicaux (lunettes, traitement d’amblyopie, rééducation orthoptique) et chirurgicaux déjà suivis.
Les signes fonctionnels
:

• Visuels, asthénopie accommodative, diplopie, céphalées, occlusion d’un œil, torticolis…;
• Psychologiques, dégât esthétique, vécu difficile, demande chirurgicale.

Les signes accompagnés en cas d’exotropie symptomatique d’une cause secondaire, que nous ne détaillerons pas dans le cadre de cette étude (cf. paralysies oculomotrices).

L’état sensoriel
Monoculaire
Acuité

Pour l’amblyopie, la fréquence moyenne observée est de:

• 5  % dans les exotropies intermittentes;
• 20  % dans les exotropies primitives précoces (40  % dans l’ésotropie)
;
• 60  % dans les exotropies consécutives (= secondaires à une ésotropie).
Réfraction

Elle est réalisée sous cycloplégie avec un réfractomètre étalonné si possible.
Il faut se souvenir de la capacité d’induction accommodative d’un réfractomètre mal réglé
:

• Une hypermétropie méconnue masque l’angle de divergence;
• Une myopie non corrigée l’augmente en ne sollicitant pas la convergence.

Il faut compléter par un bilan organique (lampe à fente, fond d’œil).

Binoculaire

L’exotropie est-elle normosensorielle ou non?

• Capacité d’auto-contrôle de la divergence en cas d’intermittence;
• Punctum proximum de convergence (distinguer un support sensoriel d’un accommodatif)
;
• Perception simultanée, fusion, surtout Stéréoscopie à chiffrer (vision de près).
Le risque de diplopie

La diplopie est-elle absente, spontanée, provoquée, intermittente ou permanente? C’est le monstre du Loch Ness de la strabologie; son spectre hante tout opérateur. Elle risque d’apparaître chez l’anormosensoriel échappant à son scotome de neutralisation, ou chez le normosensoriel en cas d’ésotropie surcorrigée. L’amblyope unilatéral n’en est pas protégé.
L’épreuve des
prismes et verres colorés dissociant explore le scotome de neutralisation binoculaire en cas d’anomalie. Son interprétation est toujours difficile. La survenue d’une diplopie incoercible en postopératoire dépend de la déneutralisation sensorielle binoculaire du sujet. C’est pourquoi, actuellement, on ne propose plus de rééducation orthoptique intempestive devant une union binoculaire à petit angle.
Une diplopie est facile à révéler, le plus souvent dans des conditions artificielles éloignées de l’état postopératoire, et qui font abstraction des facteurs psychologiques
: la motivation opératoire du patient est primordiale; les diplopies provoquées sont transitoires de même que les diplopies postopératoires qui disparaissent fort heureusement au bout de quelques jours ou quelques semaines, le sujet s’adaptant à sa nouvelle position oculaire. Exceptionnellement en cas de persistance, elle impose une réintervention de remise en place initiale.

L’état moteur

Il faut préciser:

• L’œil qui fixe (l’œil dominant), l’œil qui fuit (l’œil dominé);
• L’importance de la
déviation statique en position primaire et dynamique dans les différentes positions du regard;
• Les méthodes de mesure, prismes, synoptophore, appréciation subjective ou p.i.f. (proposition informative forfaitaire), ont toutes leurs avantages, limites et incertitudes
: « l’instrument modifie la mesure  », mais moins cependant que dans l’ésotropie;
• Les facteurs de variation
: la correction optique (facteur accommodatif), la fatigue, la rééducation orthoptique, l’occlusion; il faut connaître l’angle maximal en relâchant toute possibilité de contrôle (occlusion, prismes, effet antagoniste de l’orthoptie);
• Les
incomitances loin/près, latérales;
• Les
déviations spontanées et déviations dissociées à l’examen sous écran par rupture du réflexe de fusion;
• La qualité et proximité du
punctum proximum de convergence, rupture par neutralisation ou diplopie, préciser l’œil qui fuit;
• La déviation ne se mesure pas qu’en position primaire
: versions et ductions; limitation dynamique, recherche des effets de brides ou de limitation en adduction, abduction ou verticalité, énophtalmie lors d’une rotation, statique palpébrale;
• Un
torticolis horizontal, incliné, un nystagmus associé à noter;
• Les facteurs verticaux associés, obliques (déficience d’un Oblique Supérieur, hyperaction des Obliques Inférieurs, hyperaction des Droits Supérieurs en abduction, Déviation Verticale Dissociée).

Les enregistrements oculocinétiques (EOK, photooculographie), si on en dispose, complètent le bilan oculomoteur (Quéré).
Le bilan sensori-moteur permet de classer les différents types d’exotropies.

Classification des exotropies
Selon leur mode d’apparition
Acquises et secondaires à une cause reconnue, médicale, traumatique; la déviation a valeur de paralysie oculomotrice.
Idiopathique, innée, congénitale, héréditaire, la déviation relève d’un désordre central encore mal connu:
¬
Primitives (ou primaires): le sujet a toujours été divergent:
¤ Précoces ou tardives
;
¤ Intermittentes ou d’emblée.
¬
Consécutives (ou secondaires):
¤ Spontanément à une ésotropie (surtout si amblyopie unilatérale)
;
¤ Provoquée après surcorrection chirurgicale d’ésotropie.
Selon leur état sensoriel
• Normosensoriel (ex: intermittente tardive), bonne stéréoscopie;
• En anomalie binoculaire (ex
: précoce constante), fusion et perceptions simultanées possibles, stéréoscopie partielle.
Selon l’état moteur
• Incomitance loin/près positive (excès de divergence), négative (insuffisance de convergence) ou nulle (basique), cette classification est discutable en raison des interférences sensorielles accommodatives et binoculaires;
• Divergence contrôlée ou non selon la qualité du punctum proximum de convergence.

Après le bilan préopératoire, lorsque cela est encore possible, l’intervention chirurgicale sera précédée, surtout chez les sujets jeunes, d’une préparation médicale. Cette préparation a pour but d’augmenter la stabilité du résultat postopératoire, l’amblyopie et la correspondance rétinienne anormale étant des facteurs d’instabilité angulaire.

La préparation médicale
Elle comprend deux éléments:
• Rééducation monoculaire
;
• Rééducation binoculaire.
La rééducation monoculaire

Il faut, si possible, obtenir une isoacuité, donc traiter l’amblyopie lorsque cela est encore possible (enfant) après correction adaptée. Il est donc nécessaire de connaître l’acuité visuelle, la réfraction chiffrée par réfractométrie après cycloplégie. La correction optique, par l’induction accommodative, et l’amblyopie, par son instabilité, ont une influence sur l’angle de déviation.

La rééducation binoculaire

Elle vise au renforcement sensoriel binoculaire. Elle est toujours proposée en cas de normosensorialité (= correspondance rétinienne normale). Elle fait appel dans un premier temps à:

L’orthoptie

Elle contrarie le traitement chirurgical puisqu’elle masque une partie de l’angle par le contrôle qu’elle essaie de provoquer. En cas d’échec, elle sera abandonnée quitte à être reprise en postopératoire devant une déviation résiduelle plus faible. Plus l’angle initial est important, moindre sera son efficacité statistique. Elle est formellement contre-indiquée en cas d’anomalie binoculaire car risque de diplopie incoercible par déneutralisation.

Les prismes

Ils maintiennent momentanément le sujet dans une situation compensée; ils ont l’avantage de relâcher l’angle vers une valeur maximale si on les augmente, mais rendent le sujet dépendant (le prisme est la béquille de la strabologie).

Les verres négatifs

Ils sont à déconseiller. Ils ne sollicitent l’accommodation que de façon temporaire. Ceci est contraire à la physiologie élémentaire. De plus, il existe un risque de myopisation. Seule l’absence de correction d’une petite hypermétropie est tolérée.

Techniques opératoires

Elles n’ont d’égal en nombre que l’imagination de leurs auteurs et sont classées en affaiblissements ou renforcements:

L’affaiblissement des muscles agonistes de la déviation, en l’occurrence les muscles droits latéraux par recul, récession ou chirurgie des anses, dont l’importance sera dosée en fonction de l’angle et du degré de relâchement;
Le renforcement des muscles antagonistes de la déviation, les droits médiaux, par plicature, résection ou avancement; le renforcement s’impose lorsqu’un muscle est déficient; le risque est représenté par l’effet de bride induit ou syndrome de limitation d’un mouvement; une déviation oculaire ne se résume pas à un phénomène statique mais il existe aussi un phénomène dynamique qu’il faut respecter; donc il ne faut pas trop réséquer un droit médial déjà reculé dans une exotropie consécutive, et dont l’insertion serait de plus avancée au cours de l’intervention.

Dès lors deux conceptions de la chirurgie du strabisme s’opposent:

La chirurgie prévisionnelle quantifie son geste et essaie de prévoir le résultat de l’expérience à venir en fonction de ceux des expériences passées. Elle établit ainsi des rendements, c’est-à-dire des rapports entre la réduction angulaire et la quantité de chirurgie. Ces rendements sont définis par une moyenne associée à une dispersion statistique comme dans toute étude de groupe. D’une étude à l’autre, sur des populations semblables, les résultats doivent être reproductibles à un coefficient de translation près. Cette dispersion statistique est fonction des incertitudes des paramètres du protocole opératoire (mesure des angles, chirurgie); on ne saurait alors que trop souligner l’intérêt de mesures précises: « Mesurons ce qui l’est, et rendons mesurable ce qui ne l’est pas encore  » (Claude Bernard).

La précision d’un protocole, c’est-à-dire la prévisibilité du résultat opératoire, s’affine par l’incessante confrontation entre études rétro et prospective et sera toujours rapportée à une population précise de strabismes la plus homogène possible. À chaque population sélectionnée de manière quasi monoclonale doit s’appliquer un protocole statistiquement défini.
Tout opérateur qui se réfère à ses expériences passées, fait de la chirurgie quantifiée prévisionnelle sans le savoir, comme Monsieur Jourdain de la prose. Vouloir se soustraire à cette règle élémentaire d’analyse, est une carence qui l’empêchera de progresser.

La chirurgie ajustable. Devant les incertitudes et les aléas de la chirurgie prévisionnelle, certains auteurs font appel à la chirurgie ajustable.
Cette chirurgie s’oppose à la chirurgie prévisionnelle quantifiée. La résolution de l’angle résiduel se fait par réglage des sutures à l’état de veille en court-circuitant ce grand trou noir que représente le sommeil anesthésique. Outre les
difficultés techniques qu’elle soulève [anesthésie locale, réglage des sutures (derrière les lunettes?), qualité de la cicatrice conjonctivale, stabilité à long terme], la chirurgie ajustable fait abstraction de toute analyse sémiologique. La précision de l’analyse permet de mieux comprendre les strabismes, et surtout les échecs de leur chirurgie. L’échec d’un protocole opératoire traduit une carence d’analyse que des paramètres inconnus sont venus parasiter. Dans ce cas, il faut chercher davantage, afin de comprendre pourquoi une intervention a échoué. C’est le seul moyen de progresser dans cette chirurgie.
La chirurgie ajustable reste la chirurgie du
dernier recours. On ne la propose qu’en dernier lieu, devant des strabismes difficiles où manquent des études rétrospectives (strabismes multi-opérés, anarchiques, verticalité complexe…).

L’examen peropératoire apporte des renseignements cliniques capitaux sur l’élasticité musculaire; le négliger est une faute grave. Il constitue un élément à intégrer dans les protocoles de la chirurgie prévisionnelle.
L’examen peropératoire guide le choix du protocole d’une
chirurgie mono ou binoculaire. Il n’y a pas de protocole parfait, et les querelles d’école vont bon train. Les protocoles binoculaires plurimusculaires présentent des dispersions statistiques plus importantes que les protocoles monoculaires. C’est pourquoi nous préférons la plupart du temps proposer une chirurgie monoculaire; toutefois les renseignements recueillis au cours de l’intervention peuvent conduire dans certains cas à une chirurgie binoculaire. Il faut en avertir le patient, de même que:

• L’intervention ne se fera pas obligatoirement sur l’œil dominé, c’est-à-dire « l’œil qui louche  ». En effet il n’y a pas de relation stricte entre dominance oculaire (l’œil qui fixe) et désordre musculaire. En particulier en cas de multi-interventions, la position des yeux sous anesthésie générale profonde est quelquefois très différente de celle de l’état de veille. Afin d’améliorer le résultat postopératoire, il faut opérer l’œil qui diverge le plus sous narcose, et ce peut être l’œil dominant qui ne dévie pas à l’état de veille. C’est un choix difficile, surtout en cas d’amblyopie, qui demande l’information et l’approbation préalables du patient;
• On connaît le syndrome de la récidive obstinée du strabisme de l’œil amblyope multi-opéré, ainsi que les risques d’effet de bride musculaire rendant les mouvements de version très inesthétiques.

L’examen per-opératoire proprement dit comprend le signe de l’anesthésie et les tests d’élongation musculaire:

Le signe de l’anesthésie, c’est-à-dire la position relative des yeux sous narcose profonde peut être apprécié subjectivement ou à l’aide de lunettes graduées (Péchereau); il est à noter pour chaque œil;
Les tests d’élongation musculaire sont appréciés différemment:
¬ Le test de duction à la pince est grossier
;
¬ La mobilisation d’un muscle sous lequel est glissé un crochet est plus précise, en se référant au reflet centro-pupillaire de la lumière du microscope opératoire pointée par une pince avant traction
;
¬ Le myomètre étalonné à 5O grammes (Rapp-Roth) permet d’étalonner la force de traction sur le muscle, en sachant qu’au-delà de cette force, l’élongation n’est plus possible
;
¬ La mobilisation du muscle par ses fils d’amarrage après désinsertion reste toutefois la méthode la plus précise. Un muscle désinséré doit normalement pouvoir être glissé jusqu’au centre de la cornée si son élongation est normale, l’œil étant maintenu au zénith à la pince avec le reflet de l’éclairage du microscope opératoire au centre de la cornée. En cas d’hypoélongation traduisant une contracture ou une rétraction, on quantifiera en millimètres la quantité manquante pour atteindre le centre de la cornée. De même, en cas d’hyperélongation, on mesurera la longueur de muscle en excès, à l’aide d’une spatule graduée servant également à quantifier les gestes chirurgicaux sur les muscles (Rémy).

NB: la limitation d’un mouvement passif n’a pas toujours une cause musculaire. Une rétraction peut être due à des effets de brides conjonctivo-ténoniennes chez les multi-opérés.

Les indications chirurgicales

Elles sont fonction des différentes formes cliniques d’exotropies. Nous ne parlerons que des indications sur l’horizontalité; les facteurs verticaux sont suffisamment complexes pour mériter une étude propre qui sort du cadre de cette présentation.

Divergents intermittents normosensoriels décompensés

C’est-à-dire manifestant des signes fonctionnels, ayant résisté à l’orthoptie et aux divers moyens médicaux:

• Seule indication opératoire d’urgence en cas d’altération de la stéréoscopie constituant un véritable sauvetage binoculaire; le lien binoculaire normal est le garant de la rectitude;
• Relâchement maximum de l’angle après dissociation (occlusion, prisme, pas d’orthoptie)
;
• Correction optique si nécessaire (réserve postopératoire de l’hypermétrope surcorrigé)
;
• Opérer l’œil
le plus divergent sous narcose; en général élongation anormalement lâche du droit médial à plicaturer avec recul du droit latéral; un millimètre combiné de chaque muscle réduit 2° dans la fourchette -14° à -22° avec un écart type de 25  %;
• Dans le cas d’un syndrome de rétraction des droits latéraux avec tem normal des droits médiaux, il faut préférer le
double recul des droits latéraux, mais de dispersion statistique plus importante;
• Verrouillage binoculaire normal rattrapant l’angle résiduel, surtout en exodéviation
;
• Le risque de diplopie n’est observé qu’en cas d’ésotropie surcorrigée persistante. Une surcorrection passagère est fréquente et même souhaitable dans les quelques jours qui suivent l’intervention. Au-delà de trois semaines elle impose la réintervention
;
• Le relâchement de l’angle postopératoire à long terme est souvent observé
: récidive vraie, sous estimation initiale d’un angle partiellement relâché ou évolutivité de la divergence qui augmente avec l’âge?
Divergents primaires constants en anomalie
• L’angle maximum est en général connu d’emblée;
• Correction optique éventuelle dont l’effet angulaire est à apprécier
;
• Rendement chirurgical et plan opératoire voisins des précédents
;
• Diplopie postopératoire d’autant plus importante que la réduction angulaire est forte et proche du zéro degré d’angle résiduel, et que le sujet aura été rééduqué orthoptiquement pour enrayer la décompensation d’un petit angle évolutif
;
• Absence de système de contrôle automatique de la divergence résiduelle à la différence des normosensoriels.
Divergents secondaires à une ésotropie opérée (après un ou plusieurs temps)
• Se méfier de l’instabilité angulaire liée à l’amblyopie, aucun « accrochage binoculaire  »
• L’amblyopie n’efface pas le risque de diplopie
;
• Se méfier du syndrome paradoxal, divergence à l’état de veille d’un œil qui sera en ésotropie sous narcose avec une contracture d’un droit médial déjà reculé
; il faut éviter les effets de bride et c’est pourquoi, dans ces cas il est préférable d’opérer le « bon œil  » qui divergera le plus sous narcose et il est nécessaire d’en informer le patient et d’obtenir son consentement;
• Recours aux sutures ajustables dans certains cas
;
• Le risque de diplopie postopératoire est le même que précédemment.
Conclusions
• La restauration d’un équilibre sensori-moteur parfait (rectitude, isoacuité, stéréoscopie) représente la solution parfaite de la cure d’un strabisme, et ne s’observe que dans les strabismes normosensoriels. Le plus souvent, la solution d’un strabisme est approchée, avec, dans les meilleurs cas, une microtropie inapparente en isoacuité et union binoculaire partielle, avec correction optique si nécessaire;
• L’analyse rigoureuse multiparamétrée des strabismes conduit à
préférer un protocole quantifié prévisionnel à un ajustable. En diminuant les incertitudes sur les mesures on restreint la dispersion statistique, donc on augmente la fiabilité du résultat postopératoire;
• Se souvenir de quelques
états paradoxaux:
¬ Correction des petites hypermétropies des divergents
?
¬ Divergence à l’état de veille, convergence sous narcose
!
¬ Intervention sur l’œil dominant
?
¬ Surcorrection immédiate souhaitable
?