Le plan opératoire des ésotropies négligées et récidivantes Maurice-Alain Quéré, Pierre Bouchut & Éric Méhel
Introduction

On ne doit opérer un strabisme chez un adulte que si trois conditions essentielles sont réunies.
Le préjudice esthétique doit être réel, c’est-à-dire que l’angle à neutraliser est supérieur à 20 dioptries. En revanche, il n’y a guère de limite d’âge et on peut proposer une telle opération jusque vers l’âge de 60 ans.
Le sujet doit être parfaitement motivé. Ce n’est qu’après deux ou trois entrevues que l’on fixera la date de l’intervention chirurgicale. Il ne faut jamais pousser à celle-ci. Sinon, en cas d’ennui postopératoire, en particulier de diplopie, le patient ne manquera pas de vous le reprocher, et il se plaindra de ne pas en avoir été averti.
Pour la même raison, au cours de ces examens successifs, on s’assurera de la stabilité mentale et émotionnelle du patient, ce qui est absolument essentiel et évitera bien des déboires ultérieurs au moindre mécompte.
Du point de vue opératoire on se trouve devant trois éventualités. Celles-ci, nous allons le voir, sont d’une grande difficulté et d’une fréquence très inégale.

• Il y a tout d’abord les ésotropies primitives négligées qui représentent à peu près 55  % des cas. Chez ces patients, il n’y a pas eu d’intervention chirurgicale antérieure;
• Au contraire, dans 45  % des cas, il s’agit d’une ésotropie récidivante
; dans 1/5 des cas, l’opération antérieure a été unilatérale, portant soit sur le droit médial soit le droit latéral soit les deux;
• Mais, troisième éventualité, dans les 4/5 des cas l’opération antérieure a été bilatérale et, pratiquement toujours, une double récession des droits médiaux a été effectuée.

Des différences essentielles correspondent à ces trois situations:

• Dans les ésotropies négligées le seul contentieux moteur pérennisé est isolé;
• Au contraire, dans les ésotropies récidivantes, il y a évidemment un contentieux moteur résiduel, cause de la récidive. On trouve des facteurs cicatriciels iatrogènes surajoutés dont l’intensité est variable
; ils sont rarement minimes, ils sont volontiers modérés, mais très souvent ils sont considérables.

Il est évident que si ces réactions cicatricielles sont bilatérales, elles sont beaucoup plus ennuyeuses que lorsque l’opération a été unilatérale.
Avant toute décision chirurgicale, il faut respecter un impératif absolu
: la correction optique totale de l’amétropie doit toujours être prescrite pendant un temps suffisant; elle sera assurée le plus souvent par des verres, mais dans certains cas, devant la réticence de quelques jeunes patients, on peut envisager une correction par des lentilles flexibles.

• Grâce à cette correction optique, on assiste assez souvent à une réduction quasi complète de l’angle qui devient en tout cas inférieur à 10 dioptries et, bien entendu, chez ces sujets, toute action chirurgicale est inopportune;
• Souvent, on note une diminution notable ou importante de la déviation. Le plan opératoire est réduit en conséquence. Et, en postopératoire, on évite ou bien la pérennisation de l’instabilité angulaire, ou bien, éventualité plus fréquente, une exotropie secondaire.

Une fois la chirurgie décidée, le plan opératoire exige deux préalables:

• D’une part un bilan clinique complet;
• D’autre part un bilan peropératoire.
Le bilan clinique
Le bilan sensoriel

Il est tout d’abord monoculaire. Si dans 60  % des cas il y a une isoacuité, dans près de 40  % des cas on constate une amblyopie plus ou moins profonde. Il faut particulièrement se méfier des amblyopies avec fixation excentrique. Celles-ci sont à l’origine de récidives angulaires postopératoires souvent incoercibles; aussi il ne faut pas manquer de prévenir les patients présentant un tel symptôme de la difficulté de leur cas.
Du point de vue binoculaire, quand il s’agit d’ésotropies, on note pratiquement toujours une correspondance rétinienne anormale
:

• Chez les sujets qui présentent une suppression profonde, à cet égard, les suites opératoires sont presque toujours favorables;
• Dans les autres cas, il faut faire une épreuve d’adaptation prismatique afin d’évaluer les risques de diplopie
; dans la mesure où il n’y a pas eu de traitement binoculaire intempestif antérieur, ces risques sont très minimes;
• Au contraire, lorsqu’il existe une diplopie spontanée et que l’on a la notion d’orthoptie intensive antérieure, l’abstention est formelle car, avec la réduction de l’angle, la diplopie a toutes les chances d’être beaucoup plus pénible qu’avant l’intervention.
Le bilan moteur

L’évaluation du contentieux primitif ou résiduel est basée sur la mesure de l’angle de base, sur l’intensité du spasme (différence entre l’angle maximum et l’angle minimum), enfin, sur les tracés électrooculographiques qui montrent dans 60  % des cas une dyssynergie dissociée.
Il faut également analyser soigneusement les facteurs verticaux
; dans nos séries successives, nous les avons retrouvés en moyenne dans 40 à 45  % des cas. Ces facteurs verticaux sont le plus souvent systématisés; mais, nous le verrons également, ils peuvent être non systématisés et leur neutralisation chirurgicale est bien plus aléatoire.
Pour les ésotropies récidivantes, il faut faire le bilan clinique soigneux des stigmates iatrogènes. Dans une série de 217 cas (Quéré et Bouchut 1
992) nous avons trouvé les symptômes suivants:

• Une incomitance de latéralisation dans 16  % des cas;
• Une impotence d’abduction dans 10  % des cas
;
• Une impotence d’adduction dans 15  % des cas
;
• Une dyssynergie paralytique à l’EOG dans 40  % des cas.
Le bilan peropératoire

Il est absolument capital. Dans tous les cas il faut faire une étude soigneuse du signe de l’anesthésie et du test de l’élongation musculaire.
En plus, dans les ésotropies récidivantes, il faut effectuer
:

• Le test de duction passive;
• Le « spring-back balance  »
;
• Enfin, l’inventaire des cicatrices conjonctivo-capsulaires, séquelles des actions opératoires antérieures.
La chronologie peropératoire
Le signe de l’anesthésie

On doit se souvenir que ce signe de l’anesthésie doit être évalué sous narcose profonde effective, sinon il n’a aucune valeur. Il faut, en particulier, rappeler que les variations liées à l’intensité de l’éclairage, décrites par Bérard, sont toujours le fait d’une narcose trop légère.
Sous narcose profonde, on évalue deux paramètres
:

• D’une part, l’angle global d’un œil par rapport à l’autre;
• D’autre part, la position respective de chaque œil.
L’angle sous narcose

On sait que cliniquement la différence entre l’angle de base et l’angle maximum est un témoin de la déviation innervationnelle. Il en va de même pour la différence entre l’angle de base à l’état de veille et l’angle sous narcose profonde. Lorsqu’il existe une variation importante, c’est une indication de Fadenoperation.

La position respective de chaque œil

Elle indique la polarisation du trouble moteur. Il faut opérer l’œil le plus convergent ou le moins divergent sous anesthésie générale.

Le test de duction passive et le « spring-back balance  » test de Jampolsky

Il faut savoir que l’interprétation de ces tests est infiniment plus difficile; dans les ésotropies primitives non opérées ces deux signes sont presque toujours négatifs. Dans les ésotropies récidivantes, ces deux tests sont positifs quand les réactions cicatricielles sont majeures, c’est-à-dire dans environ 25 à 30  % des cas.

L’examen des foyers opératoires antérieurs

Ceci concerne naturellement les ésotropies récidivantes où l’on constate soit une fibrose conjonctivo-capsulaire, soit des granulomes exubérants ou un syndrome d’adhésion.
Les conséquences angulaires de ces réactions fibroblastiques sont d’appréciation très difficile. Dans notre série de 217 ésotropies récidivantes (Quéré et Bouchut, 1
992), nous les avons retrouvées dans 31  % des cas. Chez ces patients il est essentiel de toujours faire une incision limbique afin de pouvoir pratiquer un test de duction passive avant et après libération du plan de couverture. Si celui-ci est rétracté, il sera parfois nécessaire d’en faire une « récession en bloc  » plus ou moins importante selon la technique d’Helveston.

Le test d’élongation musculaire

Actuellement, grâce au dynamomètre de Rapp-Roth 50 g et la réglette de Péchereau, il est possible de l’effectuer sans sectionner le tendon musculaire, mais simplement après sa libération afin de passer le crochet du dynamomètre sous l’insertion. La réglette étant préalablement centrée sur la pupille de l’œil mis en rectitude, l’élongation est:

• Normale quand le tendon arrive à la graduation +2 mm;
• Moyennement diminuée quand il se situe entre la graduation de -2 et -4
;
• Fortement diminuée au-dessous de -5.

Il est indispensable de faire le test de l’élongation musculaire dans tous les cas, non seulement, sur le droit médial, mais également sur le droit latéral. Les statistiques nantaises sont à cet égard tout à fait éloquentes:

• Dans les ésotropies primitives, on constate une diminution de l’élongation du droit médial dans 30  % des cas, mais également celle du droit latéral dans plus de 20  % des cas;
• Dans une série de 195 cas d’ésotropies récidivantes, on a noté les faits suivants
:
¬ Lorsque le droit médial a été reculé, on observe dans 75  % des cas une élongation anormale, dont 35  % d’élongation fortement diminuée
;
¬ Quand le droit latéral a été renforcé, on constate une diminution de l’élongation dans 69  % des cas, dont 34  % d’élongation fortement diminuée.

L’étude systématique du test d’élongation musculaire a permis de faire cinq constatations essentielles pour la conduite opératoire:

• La récession isolée du droit médial donne des réactions cicatricielles équivalentes à celles de la résection ou de la plicature du droit latéral;
• Pour le plan conjonctivo-capsulaire, la Fadenoperation est plus iatrogène que la récession musculaire
;
• Pour le muscle, la Fadenoperation est moins iatrogène que la récession
;
• Dans une ésotropie récidivante, si l’angle est supérieur à 40 dioptries, le test d’élongation musculaire du droit médial est toujours anormal
;
• Si le même muscle a fait l’objet de deux opérations itératives, quelle que soit l’importance de l’angle, le test d’élongation musculaire de celui-ci est toujours fortement diminué.

Ceci nous conduit à formuler un certain nombre de conclusions corollaires concernant le comportement chirurgical:

• Dans les ésotropies primitives, avant de poser un plan opératoire, il faut se montrer d’une extrême prudence; la chirurgie « kamikaze  » simultanée systématique sur les deux droits médiaux doit être évitée;
• On doit tout faire pour éviter d’être amené, devant un résultat insuffisant ou un échec, à pratiquer une chirurgie itérative sur le même muscle
;
• Si l’on veut éviter des erreurs d’impact et de dosage, la mesure du test d’élongation musculaire sur le couple droit médial - droit latéral est toujours nécessaire
;
• Dans un strabisme de l’adulte, sauf exception, il ne faut jamais proposer d’action chirurgicale bilatérale d’emblée
;
• Si l’angle de base est supérieur à 30 dioptries, il est sage de prévoir deux temps opératoires
;
• Fait essentiel, si le test d’élongation musculaire est diminué, il est évident que l’effet par millimètre de recul ou de plicature peut être considérablement augmenté et qu’il faut adapter ces actions opératoires en conséquence afin de ne pas provoquer une exotropie consécutive.
Les indications opératoires
Les ésotropies négligées de l’adulte

Celles-ci comportent un certain nombre de particularités. Nous avons déjà dit qu’il ne faut jamais opérer si l’angle est inférieur à 20 dioptries; par ailleurs, il faut rappeler que les incomitances loin près pures sont rares, et que dans ce strabisme de l’adulte il y a en général moins de spasme, mais que les altérations viscoélastiques sont plus fréquentes. Enfin, on observe souvent des fixations excentriques et, dans ces cas, il est habituel de trouver une élongation fortement diminuée sur le droit médial de l’œil amblyope.
Il est classique de dire que les facteurs verticaux sont rares, ce qui est tout à fait inexact. Nous les avons retrouvés dans plus de 40  % des cas et il s’agit très souvent d’une hyperaction de l’oblique inférieur, plus rarement une DVD franche.
Quoi qu’il en soit, il faut se souvenir que la conduite à tenir n’est guère différente, du point de vue chirurgical, de celle des ésotropies primitives de l’enfant. On sait que de multiples choix ont été proposés en ce domaine. Mais notre option pour neutraliser le spasme, c’est-à-dire les facteurs innervationnels, va à la Fadenoperation. À celle-ci, il faut associer la chirurgie classique de récession du droit médial et de plicature du droit latéral pour neutraliser les facteurs viscoélastiques.
En ce qui concerne la Fadenoperation qui est toujours effectuée à 13 ou 14 mm de l’insertion, nous l’associons constamment à un petit recul des 2 mm du tendon afin d’éviter l’arrachement de la myopexie par les forces perpendiculaires. Cette récession sera évidemment plus généreuse si l’on constate une diminution du test d’élongation musculaire. Si cette réduction est modérée, le recul sera de 3 à 4 mm
; si la réduction est importante, le recul pourra atteindre 5 ou 6 mm.
Le rôle de la plicature du droit latéral est de potentialiser les effets de la Fadenoperation et de la récession du droit médial. Elle évite d’ailleurs la rétraction de ce muscle. La plicature sera de 4 à 8 mm suivant la valeur de l’angle de base, l’intensité du spasme, mais également le degré d’élongation de ce muscle.
Dans les ésotropies négligées, à notre avis, il ne faut jamais faire de Fadenoperation bilatérale d’emblée, mais toujours une opération unilatérale sur l’œil le plus convergent. Si l’angle est supérieur à 30 dioptries, on doit toujours également prévoir deux temps opératoires. Enfin, il faut se méfier, comme nous l’avons déjà dit, des facteurs verticaux. S’il existe une hyperaction unie ou bilatérale des petits obliques, on doit la neutraliser dès le premier temps opératoire.

Les ésotropies récidivantes

Opération antérieure unilatérale
Nous avons vu que cette éventualité correspond à 1 cas sur 5 des ésotropies récidivantes. Chez ces patients, on va pratiquer l’opération sur l’œil indemne, même si l’autre œil est atteint d’une amblyopie plus ou moins profonde. Ceci d’ailleurs pose un gros problème aux patients qui n’envisagent pas sans réticence une intervention chirurgicale sur le seul œil qui a une acuité satisfaisante.
Il faut savoir que, sous narcose profonde, l’œil amblyope antérieurement opéré est toujours le plus divergent
; une ré-opération sur celui-ci, aggraverait les réactions iatrogènes. Il y aurait deux chances sur trois qu’on aboutisse à un échec angulaire.
Opération antérieure bilatérale
Nous avons vu qu’une double récession des droits médiaux avait été effectuée le plus souvent. La chirurgie obéit à un certain nombre de règles impératives. Tout d’abord la chirurgie horizontale doit être unilatérale et, comme on n’opère que des angles supérieurs à 20 dioptries, la réintervention sur le droit médial cicatriciel est obligatoire. Une action sur le droit latéral seul est constamment inefficace.
Si l’angle est supérieur à 30 dioptries, il y aura presque toujours deux temps opératoires.
Si l’on constate une impotence des ductions, il faut être particulièrement vigilant pour répartir nos actions opératoires en deux temps sur chaque œil, sinon on va créer des incomitances majeures définitives.
Enfin, pour aborder le foyer opératoire antérieur, il est indispensable de le faire par une incision limbique (incision de Massin) afin d’être en mesure de faire une récession du plan de couverture.
Le premier temps opératoire portera sur l’œil le plus convergent ou le moins divergent sous anesthésie.
Quoi qu’il en soit, on doit se souvenir que chaque cas est particulier, et que le plan opératoire sera fonction de tous les paramètres cliniques et peropératoires.
Si l’on se réfère à nos travaux antérieurs (Quéré et Bouchut 1992), il y a trois indications types:

• Les cicatrices conjonctivo-capsulaires sont modérées et le test d’élongation musculaire est légèrement diminué (38  % des cas). On fait un recul complémentaire du droit médial associé à une Fadenoperation qui sera toujours complétée par une plicature du droit latéral;
• Les cicatrices conjonctivo-capsulaires sont importantes et le test d’élongation musculaire est fortement diminué (28  % des cas). Chez ces patients, la Fadenoperation est presque toujours impossible. On effectue alors un recul complémentaire du droit médial associé à une plicature du droit latéral suivant la valeur de l’angle et du test d’élongation musculaire. On termine l’intervention par une récession en bloc du plan de couverture laissant le bord de celui-ci à 2 ou 3 mm du limbe
;
• Les cicatrices conjonctivo-capsulaires sont considérables et le test d’élongation musculaire est négatif (36  % des cas). La seule possibilité chez ces sujets est d’utiliser la technique de l’anse ou de la suture ajustable sur le droit médial. On effectue une plicature du droit latéral plus ou moins importante suivant la valeur de l’angle. On complète l’intervention par une récession en bloc de 4 à 5 mm, le plan de couverture arrivant au ras de l’insertion primitive du droit médial.

Dans tous les cas il faut neutraliser les facteurs verticaux et nous avons constaté que ceux-ci étaient majeurs dans 26  % des cas. Quand ils ont été négligés lors du premier temps opératoire, c’est la situation la plus favorable, ils restent systématisés. En revanche, quand les muscles droits verticaux ou obliques ont été antérieurement opérés, les facteurs verticaux sont volontiers non systématisés et s’accompagnent souvent de rétractions iatrogènes exubérantes; ceci est particulièrement vrai après les myotomies ou les myectomies de l’oblique inférieur.

Résultats
Les ésotropies primitives négligées

Dans l’ensemble les résultats esthétiques sont bons et on obtient un angle inférieur à 8 dioptries horizontales et 4 dioptries verticales dans près de 80  % des cas. Un véritable échec esthétique, avec un angle supérieur à 20 dioptries, n’est constaté que dans à peine 5  % des cas.
Au contraire, les résultats fonctionnels sont régulièrement médiocres. Nous avons vu en effet qu’il y a une amblyopie irréductible dans plus de 40  % des cas. Et même, s’il y a une isoacuité, on ne voit pratiquement jamais se développer une union binoculaire dans les suites opératoires. En revanche, si l’on respecte les contre-indications que nous n’avons pas manqué de signaler, les diplopies postopératoires sont exceptionnelles.

Les ésotropies récidivantes

Les résultats sont beaucoup plus mauvais. Si, dans notre série de 1992 portant sur 217 cas, on retrouve le même taux d’amblyopie (39  %), en revanche, en ce qui concerne le résultat moteur, ce n’est que dans 53  % des cas que nous avons obtenu un angle résiduel inférieur à 8 dioptries horizontales et 4 dioptries verticales. Si on se réfère aux normes usuelles (un angle horizontal inférieur à 10 dioptries), on a atteint cet objectif dans 143 cas sur 217, c’est-à-dire dans 66  % des cas. Néanmoins, nous avons eu 34  % d’échecs irréductibles, dont 54  % d’échecs horizontaux:

• Un échec majeur avec un angle supérieur à 20 dioptries dans 12  % des cas (9 cas);
• Un échec modéré avec un angle résiduel entre 10 et 20 dioptries dans 42  % des cas (31 cas).

Mais 46  % de ces échecs étaient imputables à l’existence d’un facteur vertical persistant (34 cas) dont 11 cas avec un angle vertical supérieur à 12 dioptries.
Il faut souligner la gravité des échecs moteurs dans les ésotropies récidivantes. En effet, on a non seulement 34 cas d’échecs angulaires, mais on a constaté
:

• Une impotence persistante de l’adduction dans 10  % des cas (56 cas);
• Une impotence de l’abduction dans 9,8  % des cas (21 cas)
;
• Sur les tracés EOG, une dyssynergie paralytique séquellaire a été notée dans 49  % des cas.

On constate par conséquent que le traitement des ésotropies récidivantes est beaucoup plus difficile que celui des ésotropies négligées. Il n’est pas inutile de rappeler que:

• 34  % ont nécessité deux temps opératoires;
• 49  %, trois temps opératoires
;
• 17  %, quatre temps opératoires et plus.
Conclusion

La conclusion de cette analyse est évidente. Il faut assurer une véritable prophylaxie des ésotropies négligées et surtout des ésotropies récidivantes par un traitement médical précoce, cohérent et rigoureux; il doit être complété par une chirurgie non différée, habile, prudente et différenciée.