Indications de l'orthoptie Nicole Jeanrot
Introduction

Les traitements orthoptiques sont-ils indiqués dans les strabismes de l’adulte? La réponse pourrait être catégorique, pas de traitements orthoptiques. Il faut cependant nuancer le propos et considérer plusieurs cas, et le type de traitement à appliquer pour certains d’entre eux.

Les strabismes avec binocularité normale latente
Les strabismes divergents

C’est-à-dire les exophorie-tropies devenues exotropies constantes.
Un certain nombre d’exophories non traitées passent par le stade d’exotropies intermittentes, avant de devenir chez l’adulte des exotropies quasiment constantes. Un examen approfondi montre qu’il existe parfois dans ces cas une vision binoculaire normale latente masquée par la neutralisation [diplopie conforme à la règle (diplopie croisée) et superposition plus ou moins stable à l’angle objectif]. En préopératoire, un traitement orthoptique doit être envisagé. Il conduit d’abord à amener une possibilité de restitution, ceci avec un travail prudent du PPC, l’adjonction de verres négatifs ou d’autres méthodes. Cette restitution intermittente ne se maintiendra, bien sûr, qu’à l’aide d’un geste chirurgical. Dans un deuxième temps, le but est de développer une amplitude de fusion, gage de stabilité du résultat opératoire. En postopératoire, il est bon de consolider les possibilités de fusion.
Les constatations faites sur plusieurs sujets âgés de 20 à 60 ans, montrent qu’il est courant de retrouver une bonne fusion de près avec une stabilité binoculaire. Par contre, la fusion est toujours moins bonne de loin. En postopératoire, la déviation reste intermittente bien que moins importante. Mais, dans ces cas devenus constants d’exophorie-tropies, je n’ai jamais constaté de diplopie postopératoire
; le pouvoir de neutralisation dans ces strabismes étant très important.

Les strabismes convergents

C’est-à-dire les ésophorie-tropies devenues constantes:

• Les ésophories décompensées;
• Les strabismes concomitants aigus
;
• Les strabismes accommodatifs décompensés.
Les ésophories décompensées

Nous parlons ici des ésophories non accommodatives, dues à une anomalie de la position de base. Ces ésophories décompensées présentent le plus souvent une diplopie consciente et constante. Sauf, pour les ésophories restées intermittentes depuis l’enfance, les sujets se plaignent alors plus de vision trouble que double. Une intervention chirurgicale s’impose. En effet, le traitement prismatique ne peut être que provisoire, sauf chez les personnes très âgées, et la puissance prismatique est souvent à augmenter régulièrement. Par contre, la fusion est rarement bonne, et un traitement orthoptique préopératoire permet une meilleure compensation postopératoire.

Les strabismes concomitants aigus

Ces décompensations brutales de la vision binoculaire (qui dans la majorité des cas est normale) provoquent toujours une diplopie. Seul un geste chirurgical peut amener la guérison, un traitement orthoptique ne s’impose pas.

Les ésotropies accommodatives décompensées
En divergence

Il arrive que des ésotropies accommodatives avec hypermétropie de + 3 ou 4 dioptries passent en exotropie, notamment au moment de la presbytie. La correction de près entraîne une déficience de la convergence, avec parfois une décompensation en exotropie. Dans ces cas, le traitement orthoptique peut être une aide efficace pour compenser les troubles de l’accommodation-convergence.

En convergence

Une correction, pour strabisme accommodatif, portée dans l’enfance et abandonnée à l’adolescence, peut amener une rechute de la déviation de façon intermittente ou constante. Le sujet se plaint alors plus de vision trouble que de diplopie. Un traitement orthoptique peut compléter le port de correction.
Dans tous ces cas, c’est-à-dire lorsqu’il existe une vision binoculaire latente, un traitement orthoptique peut être pratiqué.

Les strabismes avec binocularité anormale
Les strabismes convergents non traités de l’enfance

Ce sont des strabismes qui, bien sûr, ne présentent pas de diplopie spontanée, même avec 10/10e à chaque œil. Il est rare qu’ils se plaignent de diplopie postopératoire. Mais, en aucun cas, il ne faut pratiquer de traitement orthoptique. Ce sont des strabismes anciens. Ils ont donc une vision binoculaire anormale et des zones de neutralisation qu’il ne faut pas lever.

Les strabismes avec amblyopie

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, ce sont les cas, exotropies ou ésotropies, où le risque de diplopie est le plus important. Une amblyopie profonde avec 1/20 d’acuité visuelle peut provoquer une diplopie excessivement gênante si l’on essaie de la traiter chez l’adulte, ainsi que la mise en place d’une prismation. Des sujets ont refusé l’intervention après un essai pré opératoire de prismes.

Les strabismes divergents secondaires à une ésotropie opérée

On rencontre souvent ces cas, pour lesquels on redoute une diplopie après la réintervention. Ces sujets ont une diplopie que j’appellerai subconsciente que l’on fait très facilement apparaître, mais qui ne les gêne pas dans la vie courante. L’examen doit être mené sans trop insister sur les zones de neutralisation ou de diplopie et un traitement orthoptique est absolument contre-indiqué. Les seules diplopies postopératoires se retrouvent chez des sujets qui ont subi des traitements orthoptiques répétés, ce qui devient rare dans ces cas-là.

Que faire lorsque l’on se trouve face à une diplopie dite incoercible chez un adulte?

Nous venons de le voir, on les trouve dans certains cas d’exotropies secondaires à une ésotropie. Nous l’avons dit, pas de traitement orthoptique. Quelques palliatifs peuvent aider le sujet:

• Les prismes
Lorsqu’il existe une vision binoculaire, leur but est de compenser la déviation pour supprimer la diplopie, ce qui n’est pas le cas dans les strabismes de l’adulte dont nous venons de parler. Le but du prisme est, ici, de renvoyer l’image dans une zone de neutralisation. Mais, les zones de neutralisation sont très étroites et se modifient, ce qui limite l’intérêt de ce traitement.
• Les pénalisations optiques
Elles peuvent soulager le sujet. Nous les avons expérimentées dans quelques cas avec succès.
État psychique et diplopie

Il est rare qu’un sujet très motivé qui demande l’intervention se plaigne de diplopie. Par contre, il ne faut jamais pousser un adulte à l’intervention. Il ne faut pas effrayer le sujet avec les risques de diplopie postopératoire. L’examen doit être conduit, calmement et logiquement, dans les conditions de vision courante. Ceci exclut, par exemple, la recherche de diplopie avec un verre rouge. Le risque doit être simplement évoqué et un test prismatique pratiqué.

Conclusion

En conclusion, tout strabisme qui a une vision binoculaire normale latente peut être pris en rééducation orthoptique. Par contre, le traitement orthoptique est formellement contre-indiqué dans tous les strabismes avec vision binoculaire anormale.