Les exotropies secondaires tardives Myriam Bourron-Madignier
Introduction

On appelle exotropie secondaire, une ésotropie passée en exotropie. On distingue les exotropies secondaires spontanées (amblyopie profonde unilatérale, hypermétropie forte), et les exotropies secondaires « consécutives  », surcorrections chirurgicales d’une ésotropie.
Les exotropies secondaires tardives sont des exotropies consécutives qui apparaissent plusieurs années après le traitement chirurgical de l’ésotropie. En 1
992, dans le colloque sur les échecs de la chirurgie musculaire, Quéré parle d’exotropie consécutive à long terme, lorsque celle-ci apparaît 2 à 20 ans après la chirurgie de l’ésotropie.

Quels sont les facteurs qui favorisent le passage en divergence?
• L’amblyopie unilatérale profonde, qu’elle soit organique, strabique à fixation excentrique, ou mixte organique et fonctionnelle;
• L’hypermétropie forte bilatérale
;
• Les anisométropies importantes
;
• Le type du strabisme convergent. Les strabismes convergents avec syndrome V anatomique, évoluent volontiers spontanément ou après traitement chirurgical vers la divergence
;
• Les traitements dissociants prolongés (pénalisations poursuivies après 12 ans).

Dans les exotropies consécutives tardives, certains types de chirurgie favorisent un passage en divergence:

• Les grands reculs des droits médiaux;
• Une résection trop généreuse d’un droit latéral dans la chirurgie des deux droits horizontaux d’un œil
;
• Le syndrome d’adhésion de l’oblique inférieur dans la résection du droit latéral.
Points particuliers à l’examen
L’interrogatoire

Il recherchera la notion de strabisme convergent dans l’enfance, passé progressivement en divergence. L’ésotropie a-t-elle été opérée? Si oui, quel est le temps écoulé entre la chirurgie de l’ésotropie et le passage en exotropie? Demander à voir des photos d’enfance.

Existe-t-il une amblyopie?

Si oui, est-elle d’origine strabique (chez un adulte vu pour la première fois, une exotropie avec une fixation nasale fait faire le diagnostic rétrospectif d’exotropie secondaire)? L’amblyopie peut aussi être d’origine organique, ou mixte (à la fois organique et fonctionnelle strabique).

La réfraction

Attention aux sous-corrections de l’hypermétropie, il faut faire une réfraction sous Skiacol chez tous les sujets de moins de 50 ans. Il faut également se méfier des anisométropies « effacées  » (en raison de l’exotropie, la correction a été supprimée).

Le bilan sensoriel

Personnellement, je reste fidèle au bilan classique bien que peu répandu (post-image, synoptophore & espace). Avec ces trois niveaux de tests, on a une bonne idée de l’état sensoriel du patient, et notamment de la présence de dualité de correspondance rétinienne. Dans les exotropies secondaires, l’état sensoriel est très variable. Même si on ne traite plus les anomalies de la correspondance rétinienne, il est important de bien connaître l’état sensoriel de chaque patient. Si la correspondance rétinienne est normale, on peut faire un Lancaster qui objective la déviation. Un lien bi-oculaire est l’apanage des strabismes infantiles précoces (correspondance rétinienne anormale - dualité de correspondance rétinienne selon les tests). Enfin, ne pas oublier que, dans les exotropies secondaires, on peut trouver une correspondance rétinienne anormale d’ésotropie ou d’exotropie.
Donc, bilan sensoriel = oui
; Rééducation = non.

Le bilan moteur

Il comprend 3 étapes: l’examen clinique, l’enregistrement des saccades et les tests per-opératoires (position des yeux sous AG, et test d’élongation musculaire).

L’examen clinique
L’étude des ductions

On recherche notamment une limitation de l’adduction. Elle peut être due à un affaiblissement exagéré d’un ou des droits, ou à un frein au niveau des droits latéraux (résection trop généreuse d’un droit latéral)? Contracture d’un droit latéral? Problème capsulo-ligamentaire? Syndrome d’adhésion de l’oblique inférieur? Il est important pour le traitement chirurgical de l’exotropie de savoir si la limitation de l’adduction est unie ou bilatérale et si ce trouble est causé par le droit médial ou le droit latéral. Dans le premier cas, on renforce le ou les droits médiaux. Dans le second cas, on affaiblit le ou les droits latéraux.

L’étude de l’angle objectif et de ses variations

Dans les exotropies secondaires on recherche la présence d’incomitances.
L’incomitance selon l’œil fixateur
L’angle objectif est mesuré OD fixant, puis OG fixant. Dans les parésies et les troubles d’origine périphérique, la déviation secondaire est plus grande que la déviation primaire. La traduction électrooculographique de cette incomitance est la dyssynergie de type paralytique. Quand un œil a un mouvement ralenti (parésie ou trouble périphériques), l’autre œil reçoit une commande innervationnelle plus forte qui entraîne un mouvement plus ample (déviation secondaire).
L’incomitance selon la direction du regard

• Les syndromes alphabétiques (les syndromes V d’ésotropie passent volontiers en exotropie);
• Les incomitances dans les regards latéraux
;
• Les incomitances loin/près (Quéré a trouvé seulement 9 % de cas d’incomitance loin/près dans les exotropies secondaires).
Élément vertical associé à l’exotropie secondaire

Est-il préexistant à l’exotropie? Il peut s’agir d’un déficit congénital d’un oblique supérieur, ou d’une fibrose d’un droit. Pour Quéré, si l’élément vertical a été négligé lors de la première chirurgie, le traitement est facile lors de la deuxième intervention. Mais, s’il y a eu chirurgie, et surtout chirurgie iatrogène sur les muscles obliques, l’analyse clinique et le traitement deviennent très difficiles (colloque de Nantes 1992). Ceci est particulièrement vrai dans les strabismes précoces avec DVD.

L’électrooculographie: les saccades

L’enregistrement des mouvements horizontaux, duction de l’OD et de l’OG par des saccades de 20° de part et d’autre de la position primaire est devenu pour nous un examen très précieux pour mieux juger du fonctionnement des muscles droits médiaux et latéraux. Nous étudions 4 types de saccades: I et II pour les saccades d’adduction, III et IV pour les saccades d’abduction (fig 1).
On peut quantifier
la vitesse maximum des saccades, l’amplitude, le gain et la durée des saccades, ainsi que les dyssynergies (amplitude respective du mouvement effectué par l’OD et par l’OG). Chaque saccade horizontale met en jeu la contraction d’un muscle et le relâchement de son antagoniste. La vitesse des saccades dépend des forces actives et passives musculaires et des facteurs périphériques capsulo-ligamentaires. L’intérêt d’enregistrer séparément les saccades centrifuges (CF), et centripètes (CP) est d’arriver à dissocier les forces actives et passives musculaires.
Ex: Dans une ésotropie, si un droit médial est contracturé, la vitesse des saccades I et II, est diminuée, mais celle de la saccade IV est normale.
Dans les exotropies dites concomitantes non opérées, on trouve un ralentissement de la vitesse des saccades I et IV. Dans les exotropies consécutives, si un droit médial est trop affaibli après un recul, la vitesse des saccades I et IV, sera diminuée. De même, s’il existe au niveau du droit latéral une contracture ou une bride qui gène l’adduction, la vitesse sera normale pour saccade IV, mais ralentie avec une hypométrie (gain) au niveau de la saccade I. Dans ces cas, la vitesse d’adduction (saccade I) est ralentie, non par mauvais fonctionnement du droit médial, mais par la présence d’une bride mécanique au niveau du droit latéral (forces passives musculaires et facteurs capsulo-ligamentaires). Ces deux facteurs peuvent coexister.
Dans le cadre des exotropies consécutives où on ne connaît pas toujours le protocole opératoire de la première intervention, l’examen des saccades est particulièrement utile pour établir le plan opératoire de la réintervention.
Quelques exemples d’exotropies consécutives avec
:

• Inversion de l’équilibre des vitesses droit médial droit latéral;
• Bride du droit latéral après résection
;
• Saccades normales malgré l’exotropie secondaire
;
• Exotropie avec amblyopie unilatérale.
La position des yeux sous AG, le test d’élongation musculaire

(voir A Péchereau)

Prévention et traitement
La prévention
• Surveillance régulière, annuelle de la correction des sujets opérés de strabisme. Après 10 ans, port de la correction exacte, avec contrôle sous Skiacol tous les trois ans.
• Savoir arrêter la postcure de l’amblyopie à 7-8 ans.
• Se méfier des syndromes V d’ésotropie, et des strabismes convergents avec hypermétropie forte et début tardif.
Le traitement

Pas de rééducation de la vision binoculaire dans les exotropies secondaires avec correspondance rétinienne anormale ou dualité de correspondance rétinienne. Si la correspondance rétinienne est normale, il est inutile de rééduquer. L’intervention chirurgicale en supprimant la déviation permettra au sujet d’utiliser les éléments de vision binoculaire qu’il possède. S’il persiste une déviation après l’intervention, mieux vaut ne pas avoir levé la neutralisation, puisqu’on est en présence de sujets adolescents ou adultes.
Le traitement chirurgical tient compte
:

• De la chirurgie antérieure;
• De l’angle objectif et de ses variations (incomitance - syndrome A ou V)
;
• De la présence d’une limitation de l’adduction
;
• De la présence d’un élément vertical (faut-il le traiter
? Le négliger?);
• Des examens complémentaires (saccades, position des yeux sous anesthésie générale, test d’élongation musculaire).
Conclusion

Toute exotropie secondaire spontanée ou consécutive doit avoir un bilan optique, sensoriel et moteur complet. Chaque cas est particulier et demande un traitement chirurgical « à la carte  ».