Les ésotropies négligées et récidivantes Claude Speeg-Schatz & Alain Deudon-Combe
Introduction

Il y a, à l’heure actuelle, trois raisons motivant la chirurgie du strabisme chez l’adulte:

• La tentative de restauration d’une fusion bi-oculaire et d’élimination d’une diplopie;
• La majoration du champ visuel binoculaire chez les patients présentant une ésotropie
;
• L’amélioration du statut psychosocial de l’individu grâce à l’amélioration du critère esthétique.

Nous distinguerons chez l’adulte deux situations différentes:

• Les ésotropies négligées;
• Les ésotropies récidivantes.
Les ésotropies négligées

Elles correspondent aux ésotropies de l’enfance, jamais opérées jusque-là. Dans cette catégorie, nous distinguerons les strabismes à binocularité anormale dans lesquels le lien binoculaire normal ne peut s’établir ou se rompt au cours des 2 ou 3 premières années de vie. En cas de persistance de cette anomalie, les potentialités de vision binoculaire normale sont définitivement perdues. Les strabismes précoces à binocularité anormale sont le plus souvent des ésotropies à angle variable. Lorsque cette ésotropie précoce est négligée dans l’enfance, le risque de diplopie postopératoire durable est accru, même s’il est moindre lorsque l’angle est variable et lorsque le sujet utilise son angle minimum sans diplopie. Il est possible en s’assurant de l’absence de risque par un examen sensoriel bien conduit et par des essais prismatiques d’opérer la plupart des sujets adolescents ou adultes. Dans ce cas nous préférons le recours à la chirurgie dissociée.
La situation des ésotropies négligées de l’adolescent et de l’adulte revient à celle d’un strabisme primitif dans lequel il conviendra d’évaluer l’acuité visuelle, éventuellement le champ visuel préopératoire, l’examen sensoriel, ainsi que l’aspect esthétique et les répercussions psychosociales.
L’évolution naturelle de l’ésotropie non traitée est méconnue (Murray, 1
993). La prévalence de l’amblyopie strabique chez 142 patients présentant un passé d’ésotropie congénitale et ayant atteint l’âge adulte sans aucune forme de traitement a été évaluée par cet auteur. La présence ou l’absence de déviation verticale dissociée, de nystagmus latent et d’anomalie du nystagmus optocinétique sont les 3 éléments très suggestifs d’une ésotropie précoce.
Sur les 142 patients
:

• Seuls 9 patients (6,3  %) présentaient une amblyopie strabique;
• 113 patients présentaient seuls ou en association une DVD, un nystagmus latent ou une anomalie du nystagmus optocinétique
;
• 29 patients présentaient un passé d’ésotropie précoce, mais aucun signe d’examen suggestif. Parmi ces 29 patients, 6 (21  %) présentaient une amblyopie strabique.

Une étude (Hoyt, 1984) faite sur 31 patients présentant une ésotropie précoce opérée avant l’âge de 12 mois et ayant eu un traitement postopératoire par occlusion partielle prolongée dans le temps, a permis de montrer que 4 enfants (13  %) présentaient une amblyopie préopératoire et 19 enfants (61  %) une amblyopie après chirurgie. Deux autres séries du même type retrouvent respectivement un degré significatif d’amblyopie après alignement chirurgical (50  % Ing, 1983 et 46  % Pratt-Johnson, 1992).
De ce fait, les auteurs plaident en faveur d’un traitement précoce de l’amblyopie avant la chirurgie (Good, 1
993).
Quoique les potentialités de vision binoculaire soient habituellement réduites, voire absentes, certains patients avec ésotropie infantile peuvent obtenir un résultat fonctionnel « utile  » d’union bi-oculaire lorsque l’alignement visuel est obtenu à l’âge adulte (von Noorden, 1
988). Leur potentialité de bi-ocularité peut-être évaluée en préopératoire par un test d’adaptation soit à l’aide de prismes, déterminant l’angle maximum de strabisme et évaluant les capacités fusionnelles, soit à l’aide d’un test d’adaptation à la toxine botulique afin de déterminer si la sous-correction chirurgicale est préférable à la rectitude visuelle (Ketley, 1988). Nous insistons cependant sur le fait que la plupart des ésotropies précoces infantiles ne développeront pas de vision binoculaire utile après réalignement chirurgical tardif, mais un bénéfice fonctionnel non négligeable par expansion de leur champ visuel binoculaire. En effet, en 1989, Wortham et Greenwald ont mesuré l’étendue du champ visuel binoculaire chez 10 adultes présentant une ésotropie ancienne, jusque-là négligée, à l’aide d’une exploration campimétrique cinétique au Goldmann avant et après chirurgie de strabisme. Ils constatèrent une expansion du champ visuel binoculaire approximativement égale à la quantité de déviation strabique corrigée. Ces données ont été confirmées plus tard en 1994 par Kushner qui sur 35 adultes avant chirurgie a constaté une réduction du champ visuel binoculaire du côté de l’œil dévié. Après chirurgie, 34 des 35 patients présentaient une expansion du champ visuel binoculaire en fonction de la quantité de déviation corrigée.
Enfin le critère esthétique est la demande essentielle du patient. Le chirurgien devra cependant tenir compte dans ses indications de la symétrie des fentes palpébrales et du degré de protrusion oculaire de l’œil à opérer. Cet aspect a des répercussions psychosociales importantes, rendant difficiles les relations professionnelles interindividuelles et le maintien d’une image personnelle satisfaisante (Satterfield, 1
993).
Le traitement chirurgical dans ces ésotropies négligées associera la plupart du temps la chirurgie classique à l’ancrage postérieur, du fait de la variabilité fréquente de ces ésotropies.
Le choix d’effectuer un ancrage postérieur uni ou bilatéral du droit médial dépendra de l’importance de la variabilité de la déviation lorsque cette variabilité est due à l’hypercinésie du ou des droits médiaux
:

• Si la variabilité est supérieure ou égale à 20 dioptries, nous opterons pour un ancrage postérieur bilatéral du droit médial;
• Lorsque la variabilité est comprise entre 10 et 20 dioptries, un ancrage postérieur unilatéral peut suffire
;
• Lorsque la variabilité est inférieure à 10 dioptries, nous ne posons pas d’indication pour un ancrage postérieur.

Le recul d’un ou des 2 droits médiaux ou l’opération combinée unilatérale associée à l’ancrage postérieur sont dosés en fonction de l’angle minimum. Ce dosage tiendra compte en outre de la position des yeux sous anesthésie et du test d’élongation musculaire.
Les ésotropies sensorielles secondaires (malvoyance ou cécité unilatérales de cause organique) ou les ésotropies liées à une amblyopie fonctionnelle non rééducable (strabisme convergent du jeune enfant qui, souvent, part en divergence à un âge plus avancé), représentent un cas particulier.
Du fait de leur instabilité, ce type de strabisme est souvent opéré plus tardivement à l’adolescence. Nous nous adresserons à la chirurgie classique sur l’œil malvoyant, associée à un ancrage postérieur du droit médial si l’ésodéviation est variable.
Les strabismes à binocularité normale. Nous distinguerons les strabismes normosensoriels qui ont conservé une vision binoculaire normale potentielle sur la base d’une correspondance rétinienne restée normale. Non prise en charge précocement par un traitement prismatique, on peut se retrouver à l’âge adulte dans la situation d’une ésotropie à vision binoculaire anormale pour laquelle le traitement chirurgical sera le même que dans la situation précédente.
Les strabismes accommodatifs. Ce type de strabisme ne relève pas de la chirurgie oculomotrice (Roth, Speeg-Schatz, 1990). Il ne nécessitera que le réajustement régulier de la puissance de la correction optique portée par le patient. Néanmoins, au bout de quelques années, la fusion peut devenir incertaine et le strabisme finit par échapper à la correction optique totale. Il prend dès lors la forme d’une ésotropie partiellement réfractive. Il peut devenir atypique par l’éventuelle installation d’une déviation résiduelle de loin et/ou de près, d’un excès de convergence avec déviation résiduelle de près, ou encore par l’association de ces 2 anomalies. Dans ces excès de convergence, le traitement immédiat consiste à prescrire l’addition la plus faible qui élimine entièrement la déviation en vision de près sous forme de verres bifocaux ou de verres progressifs. À plus long terme, elle nécessitera une intervention chirurgicale faisant appel à l’ancrage postérieur uni ou bilatéral du droit médial associé à un recul minime du muscle dévié sous anesthésie, à condition que les yeux ne soient pas en divergence sous anesthésie et que le muscle ne soit pas hyperextensible.

Les ésotropies récidivantes

L’enfant a présenté une ésotropie dans l’enfance, précoce ou non, opérée, et qui récidive lors de l’adolescence ou de l’âge adulte. Dans ce cas, on évaluera:

• L’acuité visuelle notamment par la recherche d’une amblyopie par anisométropie pouvant être à l’origine de cette récidive;
• Une anomalie locale
: altération de la structure musculaire, cicatrice, adhérence nécessitant dans tous les cas un test de duction forcée, évaluation de la position des yeux sous anesthésie générale, test d’élongation musculaire, voire une exploration en imagerie par résonance magnétique;
• Les anomalies sensorielles en recherchant une éventuelle diplopie aux essais prismatiques.

Les ésotropies récidivantes ou résiduelles seront divisées en ésotropies plus ou moins stables inférieures ou égales à 20 dioptries et en ésotropies à angle variable dépassant au moins par intermittence 20 dioptries. Il conviendra en outre d’étudier l’importance de la variabilité ainsi que d’évaluer les incomitances résiduelles telles que les syndromes alphabétiques, les limitations de la motilité, les incomitances verticales ou obliques, les divergences verticales et torsionnelles. Il conviendra également de mentionner les désordres associés pouvant persister, tel un nystagmus ou un torticolis.
Outre la récidive motrice, il conviendra d’évaluer la situation en fonction de l’état sensoriel binoculaire du sujet.
Lorsque, au contraire, la correspondance rétinienne est anormale, un traitement chirurgical complémentaire est bien sûr nécessaire. Dans les ésotropies récidivantes, outre les données de l’examen pré et peropératoire, l’IRM, notamment dans son mode ciné, pourra avoir un intérêt par l’évaluation de l’état musculaire et de sa fonction, par la recherche notamment d’adhérences anormales des muscles à la sclère, de plusieurs muscles entre eux ou d’un ou plusieurs muscles à la capsule de Tenon (Nishida, 1
990; Nukina, 1991). Lorsqu’elles existent, ces adhérences anormales devront être sectionnées, et le tissu fibreux hyperplasique excisé. D’éventuelles lames résorbables interposées entre les différents plans à l’endroit des adhérences représentent une alternative intéressante. Dans ces formes, il ne faut pas hésiter à pratiquer un ou des reculs ajustables. Nous rappelons que la position des yeux sous anesthésie fournit en cas de réintervention des indications essentielles:

• En effet, elle indiquera le changement intervenu à la suite de la précédente intervention en comparant la position des yeux sous anesthésie lors de la première intervention;
• L’œil qui reste le plus dévié en cas de récidive du strabisme
;
• Le déséquilibre entre les forces passives du droit médial et du droit latéral.

En cas de réintervention, le muscle est souvent hypo-extensible. Il faudra tenir compte du test d’élongation musculaire pour ajuster le dosage opératoire pour ne pas trop s’approcher de la limite des possibilités d’extension du muscle si celui-ci doit être renforcé.
En cas de récidive, il peut s’agir
:

• Soit d’un dosage insuffisant du recul des droits médiaux ou de l’opération combinée unilatérale. Dans cette situation, on complétera par un renforcement de l’un ou des 2 droits latéraux ou par une opération combinée sur les droits horizontaux de l’œil non opéré:
¬ Soit l’ancrage postérieur n’a pas été placé suffisamment loin en arrière
;
¬ Soit l’ancrage postérieur unilatéral s’avère insuffisant
;
¬ Soit on observe une ésodéviation récidivante à angle variable, soit par migration des passages scléraux vers l’avant, soit par lâchage d’un ou des 2 ancrages postérieurs par rupture des passages scléraux.

Dans ces cas, il faudra replacer l’ancrage postérieur à bonne distance en complétant le recul musculaire selon l’angle minimum et l’extensibilité musculaire.

Conclusion

Au total une ésotropie récidivante avec souvent angle variable résiduel nécessite un ancrage postérieur d’un ou des 2 droits médiaux selon l’importance de la variabilité et un complément de la correction de l’angle minimum par un geste supplémentaire de chirurgie classique. En règle générale un muscle sur lequel on réintervient peut être tendu et peu extensible ou au contraire grêle et fragile. C’est de ce fait une chirurgie difficile dans laquelle les sutures ajustables trouvent une indication de choix puisque:

• Les récidives sont souvent pour une large part, dues à des facteurs musculaires (inextensibilité, effet de bride) rendant les résultats postopératoires difficilement prévisibles;
• La première intervention potentialise la seconde rendant, là aussi, les résultats aléatoires.

Les sutures ajustables augmentent de ce fait les chances d’obtenir un meilleur résultat et d’éviter une nouvelle réintervention. Il semble préférable de rechercher l’alignement oculaire lorsque l’ésotropie récidivante survient sur un terrain de capacité fusionnelle et de laisser une ésotropie résiduelle de 10 dioptries prismatiques lorsqu’il n’existe pas de capacité fusionnelle. Il n’existe certes pas d’étude prospective randomisée. Cependant, le taux de réinterventions chirurgicales avec fixation sclérale semble être de 20 à 50  % contre 4 à 12  % dans les sutures ajustables (Metz, 1979 et Kettleman, 1986; Wisnicki, 1988, Keech, 1987; Rosenbaum, 1977; Pratt-Johnson, 1985; Melhuish, 1993 et Chow, 1989).

Références

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