Épidémiologie Maurice-Alain Quéré & Éric Méhel
Introduction

Pourquoi avoir choisi « le strabisme après l’âge de 15 ans  » comme thème de notre colloque 1995? Tout simplement parce que c’est un problème qui est négligé. En effet, une revue de la littérature prouve que, pour la majorité des auteurs, cette éventualité est relativement rare. Aussi, ce sujet est-il largement éludé. Quoi qu’il en soit, on ne retrouve à son propos aucune étude statistique significative, encore moins de directives thérapeutiques.
Notre expérience prouve au contraire que c’est un problème majeur de pratique journalière. C’est pourquoi il nous a semblé indispensable que le premier exposé soit consacré à son étude épidémiologique.

Fréquence générale

Une première analyse du fichier de la Clinique universitaire de Nantes est déjà démonstrative. Entre 1975 et 1990, 7310 nouveaux cas de strabismes sont venus consulter dans notre département d’oculomotricité. Lors de la première consultation, 2030 patients avaient plus de 15 ans, soit 27,6  % de cette série.
Le bilan général de ce groupe fait apparaître un double constat de carence
:

• Tout d’abord un échec esthétique, puisque dans les trois quarts des cas l’angle est supérieur à 20 dioptries;
• Par ailleurs un échec fonctionnel, puisque 39  % de ces patients sont amblyopes et qu’un bon nombre d’entre eux est également venu consulter pour des troubles asthénopiques.

Ainsi, cette première approche nous a permis de constater que le strabisme de l’adolescent et de l’adulte pose de multiples problèmes spécifiques: esthétiques, fonctionnels, psychologiques et professionnels. De plus, nous nous sommes aperçus que la conduite thérapeutique chez ces patients n’est nullement évidente. Elle est conditionnée par de multiples paramètres. Effet, elle est fonction de l’âge, de l’anamnèse thérapeutique, bien évidemment des opérations antérieures et enfin de l’état sensori-moteur.
Afin d’avoir une plus claire notion de ce type de strabisme, l’École de Nantes a procédé à plusieurs études statistiques entre 1
989 et 1995. Celles-ci concernent les échecs chirurgicaux, les facteurs verticaux, enfin l’épidémiologie du strabisme de l’adulte. Ce dernier travail a été effectué au cours de ces derniers mois.

Les échecs chirurgicaux

Nous leur avons consacré deux thèses: tout d’abord celle de Sylvie Toucas (1989) dévolue aux exotropies consécutives; ensuite, celle de Pierre Bouchut (1992) qui concerne les ésotropies récidivantes.
Ces deux séries totalisent 501 cas. 315 sont venus nous consulter pour la première fois alors qu’ils étaient âgés de 15 ans ou plus. On voit par conséquent que ces échecs chirurgicaux, si l’on se réfère à l’ensemble du fichier, représentent déjà au moins 15  % des strabismes de l’adulte. Nous verrons que ce chiffre est très supérieur.
Sur les 160 exotropies consécutives qui ont été réopérées, 38  % présentaient une amblyopie fonctionnelle et 46  % des facteurs verticaux manifestes.
Sur les 217 cas d’ésotropies récidivantes réopérées, on comptait 36  % d’amblyopies et 36,5  % de facteurs verticaux.
L’étude statistique de ces dossiers nous a montré la gravité du contentieux sensoriel dans ces ésotropies récidivantes et ces exotropies consécutives. On constate un pourcentage élevé d’amblyopies souvent d’ailleurs avec fixation excentrique, et pratiquement toujours une correspondance rétinienne anormale ou une suppression profonde. On relève également la gravité du contentieux moteur où l’on note l’association à un spasme résiduel plus ou moins important de facteurs verticaux souvent négligés auxquels se surajoutent des facteurs cicatriciels iatrogènes
: conjonctivaux, capsulaires et musculaires.

Les facteurs verticaux

Pour parler d’un bon résultat et espérer le rétablissement d’une union binoculaire, les travaux de notre équipe entre 1984 et 1987 ont prouvé qu’il était indispensable d’avoir une isoacuité, et, du point de vue moteur, d’obtenir la résolution de l’angle strabique au-dessous de 8 dioptries horizontales et de 4 dioptries verticales. C’est la raison pour laquelle dans la thèse de Françoise André (1992), nous avons voulu analyser l’incidence de ces facteurs verticaux sur un échantillon significatif de 1500 dossiers consécutifs complets, dont 341 cas étaient des adolescents ou des adultes. Disons immédiatement que nous n’avons noté aucune différence, en ce qui concerne les divers paramètres verticaux, entre ce groupe et celui des sujets plus jeunes au moment de la première consultation dans le service.
Dans cette série de 1
992, on compte 1100 ésotropies (73,3  %), 370 exotropies (24,6  %) et seulement 30 dérèglements verticaux isolés. 341 cas (22,75  %) concernaient des sujets au-dessus de 15 ans lors de la première consultation.
La fréquence des facteurs verticaux est considérable. Nous les avons retrouvés dans 1
072 cas (71,5  %) dont 73  % dans les ésotropies et 64  % dans les exotropies.
Ce travail a abouti à 4 constatations essentielles
:

• On compte une proportion beaucoup plus élevée d’exotropies que celle habituellement mentionnée (un cas sur 7 ou 8 cas de strabisme); nous avons noté dans cette série un strabisme divergent pour trois strabismes convergents.
Les exotropies sont beaucoup plus précoces que ce qui est classiquement admis, car il y a souvent des phénomènes de compensation. C’est aussi ce qui explique qu’elles peuvent conserver une correspondance rétinienne normale pendant longtemps.
Les facteurs verticaux sont extrêmement variés. Les différents types ont une fréquence très inégale. On sait que les trois principaux sont l’hyperaction de l’oblique inférieur, la divergence verticale dissociée, enfin les syndromes alphabétiques.
• Exception faite de la divergence verticale dissociée, nous avons pu constater que
les facteurs verticaux ne sont pas l’exclusivité des strabismes précoces; même dans les strabismes apparus en toute certitude après l’âge de deux ans on les retrouve dans près de 40  % des cas.
L’épidémiologie des strabismes de l’adulte

Ce travail a été effectué par Éric Méhel au cours de ces derniers mois dans l’objectif de notre colloque. Il se réfère à un échantillon significatif de 449 cas consécutifs de patients venus consulter pour la première fois dans le service après l’âge de 15 ans.
Dans cette série, 281 sujets sont de sexe féminin (63  %) et 168 cas de sexe masculin (37  %). On voit par conséquent que la motivation chez les femmes est beaucoup plus affirmée que chez les hommes.
Le type de la déviation initiale était un strabisme convergent dans 280 cas (62,5  %) et un strabisme divergent dans 69 cas (37,5  %).
Lors de la première consultation dans le service, nous avons relevé une tropie négligée dans 249 cas (55,5  %), une tropie récidivante dans 96 cas (21,4  %) et une tropie consécutive dans 94 cas (20,9  %). On voit par conséquent que dans un peu plus de la moitié des cas il n’y avait pas eu la moindre intervention chirurgicale antérieure.
Par ailleurs, l’interrogatoire a permis de constater que 117 cas (26  %) ont subi des traitements médicaux divers correction optique, pénalisation, secteurs, orthoptie. On relève en particulier dans 95 cas (21  %) la notion d’une orthoptie prolongée, dans 53 cas d’ésotropies (11,8  %) et dans 42 cas d’exotropies (9,4  %). On sait que cette orthoptie prolongée en cas de correspondance rétinienne anormale (éventualité habituelle dans les ésotropies) est la cause majeure de diplopie persistante.

L’amblyopie fonctionnelle

Une isoacuité a été notée dans 258 cas (58  %). En revanche, nous avons noté une amblyopie unilatérale dans 169 cas (37  %) et une amblyopie bilatérale avec amblyopie relative dans 18 cas (4  % de tropies nystagmiques). On constate par conséquent la fréquence considérable des amblyopies négligées.
En ce qui concerne le type de strabisme, une amblyopie a été notée dans 130 cas d’ésotropies (46  %) et dans 57 cas d’exotropies (34  %). Ceci permet de faire un sort à une autre idée reçue
: la rareté de l’amblyopie dans le strabisme divergent.

Âge lors de la première consultation

Celui-ci allait de 15 ans à 82 ans, avec un âge moyen de 32, 4 ans pour les ésotropies et de 33, 6 ans pour les exotropies. Cependant, la comparaison des histogrammes de répartition en fonction de l’âge révèle que le pic de fréquence est différent pour les convergents et les divergents. En effet, il est nettement plus tardif pour les exotropies: entre 20 et 30 ans pour les ésotropies, entre 35 et 40 ans pour les exotropies.

Âge d’apparition du strabisme

On sait que la notion d’âge d’apparition est fournie soit par les parents, soit par les patients: elle est donc très relative. Dans notre série, ceci est particulièrement vrai car nous avons une indication rétrospective très tardive qui a de fortes chances d’être largement inexacte.


Ésotropies

Exotropies

< 1 an

57,1  %

48,7  %

1 à 3 ans

15,7  %

6,8  %

3 à 5 ans

8,4  %

5,2  %

> 5 ans

18,6  %

38,7  %

Tab 1. Âge d’apparition des strabismes.


Le tableau précédent indique cette répartition. Pour les ésotropies, on constate une proportion anormalement faible de strabismes précoces apparus avant l’âge d’un an. Au contraire, une proportion considérable (18,6  %) de strabismes serait apparue après l’âge de cinq ans, ce qui est certainement sujet à caution.
En revanche, on note 48,7  % d’exotropies qui se seraient manifestées avant l’âge d’un an. On voit par conséquent que les strabismes divergents sont beaucoup plus précoces que ce qui est classiquement admis.

Signes d’appel

Ils sont souvent multiples chez le même patient.
Comme on pouvait s’y attendre, c’est une déviation apparente qui amène le plus souvent le sujet à consulter [351 cas (78,1  %)]. Il faut signaler un fait intéressant
: 281 sujets ont signalé une augmentation récente et manifeste de l’angle (62,5  %).
Les troubles fonctionnels sont eux aussi extrêmement fréquents. Nous avons déjà mentionné le pourcentage élevé d’amblyopie fonctionnelle [187 cas (40,7  %)], mais 87 sujets se plaignaient d’une asthénopie (19,3  %) et dans 47 cas le motif de la consultation était une diplopie spontanée (10,4  %).
Ce pourcentage élevé de diplopie spontanée est tout à fait insolite. Aussi, devons-nous rappeler un fait important. Pour l’ensemble du fichier de la Clinique, nous avons colligé 96 cas de diplopie intense et invalidante
; dans 92 cas celle-ci est survenue après une orthoptie prolongée; dans seulement 4 cas la diplopie est apparue spontanément.
L’intensité de l’asthénopie si souvent signalée dépend dans une large mesure du type de l’activité professionnelle. Elle est particulièrement gênante pour les sujets qui sont contraints à travailler sur écran vidéo et à de longs parcours en voiture. Fait capital, elle apparaît souvent de façon tardive, en particulier au moment de l’installation de la presbytie.

L’état angulaire

Dans 195 cas d’ésotropie primitive ou récidivante, nous avons trouvé un angle inférieur à 20 dioptries dans 78 cas (40  %), un angle supérieur à 20 dioptries dans 117 cas (60  %) dont 41 cas avaient un angle supérieur à 40 dioptries (21  %). Les ésotropies ayant un angle inférieur à 20 dioptries n’ont pas été opérées et la majorité de ces cas sont venus consulter pour des troubles fonctionnels.
Dans 246 cas d’exotropies primitives ou consécutives, l’angle était inférieur à 20 dioptries dans 80 cas (32,5  %), supérieur à 20 dioptries dans 166 cas (67,5  %), dont 62 cas où il était supérieur à 40 dioptries (25  %).

Les tropies consécutives

Nous avons relevé 71 cas d’exotropies consécutives, et seulement 6 cas d’ésotropies consécutives.
Cette série confirme par conséquent la rareté des ésotropies consécutives à la chirurgie du strabisme divergent. Certes, on connaît leur relative fréquence en postopératoire immédiat, mais elles sont le plus souvent transitoires.
Au contraire, les exotropies consécutives sont très fréquentes. Nous avons déjà signalé que ce sont des cas particulièrement ennuyeux à cause des facteurs iatrogènes cicatriciels surajoutés. Nous verrons lors d’un exposé ultérieur que leurs résultats opératoires sont beaucoup plus aléatoires que dans les tropies primitives indemnes de toute action chirurgicale antérieure.

Les cas opérés ou réopérés

Rappelons qu’il y avait 195 cas d’ésotropies primitives ou récidivantes; 117 cas avec un angle supérieur à 20 dioptries, dont 113 ont été opérés ou réopérés. Il y a eu un temps opératoire dans 90 cas, deux temps opératoires dans 19 cas, trois temps dans trois cas et quatre temps dans un seul cas.
En ce qui concerne les 246 cas d’exotropies primitives ou consécutives, il y avait 166 cas avec un angle supérieur au-dessus de 20 dioptries dont 149 ont été opérés ou réopérés. Dans 110 cas il y a eu un seul temps opératoire, dans 35 cas deux temps opératoires, dans aucun cas trois temps opératoires, et dans 4 cas quatre temps opératoires.

Les résultats angulaires à long terme

L’évaluation de la déviation au terme du traitement se réfère à l’angle maximum résiduel.
Pour les 113 cas d’ésotropies primitives ou récidivantes, nous avons obtenu dans 71 cas une microtropie (62,8  %)
; l’angle était entre 10 et 20 dioptries dans 30 cas (26,7  %); nous avons obtenu un échec manifeste avec un angle supérieur à 20 dioptries dans 12 cas (10,7  %). L’analyse de cette série sera détaillée dans un exposé ultérieur. Il est essentiel de signaler que la majorité des échecs angulaires partiels ou manifestes sont observés dans le groupe des ésotropies récidivantes. Ce sont principalement le fait des cas présentant des réactions cicatricielles très importantes.
Dans 149 cas d’exotropies, nous avons obtenu une microtropie stable dans 99 cas (62,8  %)
; un angle entre 10 et 20 dioptries dans 39 cas (28,8  %); on compte seulement 4 cas avec un angle supérieur à 20 dioptries (2,7  %). Là encore, dans ce groupe, les échecs partiels ou manifestes sont le propre des exotropies consécutives.

Conclusion

Au terme de cette étude épidémiologique nous pouvons tirer six conclusions qui nous semblent essentielles:

• Il faut tout d’abord souligner la fréquence du strabisme de l’adolescent et de l’adulte puisque, sur l’ensemble de cette série significative, un patient sur quatre vient consulter après l’âge de 15 ans. Il s’agit donc d’un problème essentiel de pratique journalière;
• Chez ces patients le problème esthétique est le signe d’appel dominant
;
• Souvent cependant, il existe des signes fonctionnels associés. Dans 40  % des cas, on constate une amblyopie unilatérale. 20  % des sujets se plaignent de troubles asthénopiques marqués et 10  % se plaignent d’une diplopie permanente
;
• Dans 45  % des cas, il s’agit d’une ésotropie récidivante ou d’une exotropie consécutive dont la cure chirurgicale est infiniment plus difficile que celle d’une tropie primitive. Nous verrons que chaque cas est particulier et un succès ne peut être obtenu qu’après une analyse minutieuse de tous les paramètres d’un contentieux moteur le plus souvent très complexe.

Si l’indication opératoire est correcte, on peut espérer obtenir un bon résultat dans les 2/3 des cas.