La diplopie est-elle prévisible ? Françoise Lods
Introduction
Quelle diplopie?

Il s’agit bien sûr de la diplopie persistante

Chez l’adulte

On retrouve:

• Une diminution de l’aptitude à la suppression et une stabilité de l’angle pré et surtout postopératoire;
• Parfois une amblyopie qui n’empêche pas la diplopie, et qui est définitive
;
• De plus, la chirurgie se pratique soit dans un but esthétique, soit pour supprimer une diplopie préexistante, soit pour élargir le CV (conduite automobile). Ne pas aggraver l’état antérieur est une notion capitale.

La prévention de la diplopie dans les strabismes de l’adolescent et de l’adulte peut s’envisager sous 2 aspects:

• L’aspect technique: examen ophtalmologique et orthoptique;
• L’aspect stratégique
: les mécanismes antidiplopiques.

Rappelons que pour Hugonnier, la diplopie postopératoire n’est jamais définitive à 7 ans, mais qu’elle peut l’être à 18 ans, et que pour Arruga, l’enfant est à 6 ans un adulte strabologique. De toute façon, la diplopie est rare, mais elle a tendance à augmenter avec l’âge.

Épidémiologie
Strabismes divergents intermittents opérés après 7 ans

Fréquence de la diplopie dans une série de 62 cas (figure n° 1.).

Diplopies spontanées survenues au fil des années ou à l’occasion d’une chirurgie non strabologique

Sur le tableau n° 1, 39 cas de diplopie spontanée ont été regroupés en fonction de l’étiologie.

Diplopies postopératoires à long terme


Total

Surcorrection

Divergents intermittents

2

15

Divergents consécutifs

7

Convergents

3

Nystagmus

1

IV congénital

2

Sans surcorrection

Divergents

1

10

Convergents

6

Nystagmus

2

Incomitance

1

Tab 2. À propos de 25 cas


L’aspect technique et les moyens d’examen: estimer le risque de diplopie
Les prismes

Il s’agit de corriger la déviation au moyen de la barre de prismes jusqu’au moment où le Cover-Uncover ne montre plus de mouvement. Si la diplopie existe, il faut diminuer les prismes jusqu’à disparition de la diplopie, pour avoir une idée de l’étendue du scotome de neutralisation.
On peut également estimer la taille de ce scotome en augmentant la puissance des prismes devant les yeux du patient jusqu’à l’apparition de la diplopie. On observe alors un croisement des images.
Parfois la suppression est si importante qu’il faut mettre la barre de verres rouges de Bagolini devant l’œil directeur, mais on s’éloigne des conditions normales. Dans certains cas, on n’arrive pas à déclencher la diplopie, ce qui ne veut pas dire qu’elle n’existera pas en postopératoire.
De toute façon, la taille de ce scotome varie avec les conditions d’examen.

Le synoptomètre

Le saut à l’angle objectif sans disparition de l’image de l’œil dominé doit inciter à se montrer prudent.

Le Mentor

Il peut être utilisé pour mesurer la suppression surtout dans les strabismes divergents. La suppression serait antérieure à la dégradation de la vision stéréoscopique, mais sa présence peut permettre de prévoir une meilleure adaptation à la surcorrection.
Comme pour les paralysies congénitales ou précoces de l’oblique supérieur, ces patients ont de bons éléments de vision binoculaire lorsqu’ils sont droits et une suppression quand ils dévient. Le risque de diplopie est augmenté quand il n’y a plus de suppression en déviation
: exercices ou âge?

Analyse critique
• Essai de prismes préopératoires en press-on? En général, l’angle est trop important et ils ne font que favoriser la neutralisation (effet Ryser). Ils peuvent être utiles si le signe d’appel est une diplopie;
• Recherche d’une cyclotorsion motrice (hyper ou hypo-action d’un oblique) ou sensorielle (ancien strabisme accommodatif décompensé)
;
• Il faut se méfier des anisométropies et des aniséïconies naturelles ou crées (chirurgie du SA, par ex.), car la vision binoculaire est fragilisée.
L’aspect stratégique et les mécanismes antidiplopiques

Entre les diplopies transitoires, voire désirées, et les diplopies persistantes, la différence n’est pas fondamentale. Les mécanismes sont les mêmes mais les phénomènes compensateurs interviennent moins bien, voire pas du tout dans les secondes (en particulier rôle de l’âge).

Les mécanismes antidiplopiques

Ils sont au nombre de 3:

Le verrou fusionnel

Il ne peut plus être utilisé si:

• L’anisométropie est trop importante (Chirurgie du SA, par ex.);
• Il existe un problème moteur iatrogène
: hypercorrection des strabismes divergents ou des paralysies congénitales de l’oblique supérieur, cyclotorsion créée (atteinte de l’oblique inférieur dans la chirurgie du droit latéral, Brown postopératoire), ou négligée.
La neutralisation (ou suppression)

Elle diminue avec l’âge. La diplopie peut se déclencher spontanément en particulier dans les paralysies congénitales de l’oblique supérieur (torticolis décompensé) ou lors d’une intervention sur le globe. La suppression n’existe jamais en cas de paralysie acquise après la petite enfance. Cette disparition de la suppression est favorisée par les pseudo-isométropies (cataracte unilatérale opérée sur grande myopie unilatérale, interventions réfractives, exercices orthoptiques de déneutralisation).

L’adaptation à la diplopie:

La diplopie psychologiquement acceptée de Hugonnier. Cette négligence à demi volontaire d’une image éloignée, image perçue mais négligée va disparaître lors du rapprochement des images ou lors du passage du côté opposé. Dans l’horror fusionis ou strabisme de fuite, l’image n’est pas perçue car elle est très éloignée; après chirurgie, cette image va devenir intolérable.
Nous pouvons éventuellement nous aider
:

• D’une chirurgie soigneuse et bien dosée, en essayant d’éviter les incomitances: exo de loin, éso de près, surtout;
• De la toxine botulique
;
• La chirurgie réglable reste cependant aléatoire dans certains cas (chirurgie du droit inférieur par ex.)
;
• D’un Ryser dégressif pour aider le retour de la neutralisation.

Nous pouvons éviter si possible:

• Les interventions trop tardives (recherche d’un lien binoculaire dans les strabismes précoces opérés tôt), restauration de la vision binoculaire dans les strabismes normosensoriels;
• « La gonflette orthoptique  »
;
• Les exercices de déneutralisation et l’obtention à tout prix d’une isoacuité.
Dans quels cas doit-on ne pas opérer?

La prévention de la diplopie passe par le fait d’éviter les situations présentées. Mais certaines diplopies restent imprévisibles, en particulier, celles liées à l’horror fusionis, c’est-à-dire à l’inaptitude à superposer ou à neutraliser. D’autre part, le profil psychologique particulier de certains patients doit nous inciter à la plus grande prudence chirurgicale, et légale.

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