La diplopie post-thérapeutique de l'adulte Françoise Oger-Lavenant
Introduction

Bien que peu fréquente, lorsqu’elle existe au stade ultime, la diplopie post-thérapeutique de l’adulte peut être invalidante. Elle est l’apanage des strabismes négligés de l’adulte.
En effet, dans les dérèglements oculomoteurs infantiles, la diplopie est supprimée par la neutralisation.
Néanmoins, elle peut être mise en évidence avec des tests de déneutralisation et on constate presque toujours dans les ésotropies qu’elle persiste à l’angle objectif, ce qui témoigne de la correspondance rétinienne anormale (CRA).
Cette diplopie est latente et chez l’adulte ou l’adolescent on redoute toujours son apparition au décours de la cure chirurgicale du strabisme. Toute une série de tests a été proposée afin d’en prévoir l’apparition mais il y a des fausses réponses positives ou négatives. Il y a surtout un passé thérapeutique et un profil psychologique à prendre en compte pour apprécier le risque de déneutralisation et c’est ce que nous montrera l’étude de 62 patients atteints d’une diplopie incoercible.
Il faut savoir qu’une diplopie postopératoire est banale chez un adulte qui n’a jamais eu de traitement intempestif antérieur. Il est prévenu du risque en préopératoire et de la durée de la diplopie
: 2 à 6 semaines.

Matériel et méthodes

Nous avons sélectionné 62 patients répondant à 4 critères:

• Tous les patients ont présenté un strabisme infantile traité médicalement et/ou chirurgicalement;
• Ils étaient adressés pour diplopie incoercible
;
• Ils avaient un dossier renfermant des renseignements suffisants sur leur passé strabologique
;
• Ils ont eu un examen sensori-moteur complet.
Résultats
L’âge à la première consultation

Nous avons retenu dans le service:

9 à 12 ans

7 cas

11  %

13 à 18 ans

10 cas

16,5  %

19 à 30 ans

25 cas

40,5  %

30 ans

19 cas

31  %


Un seul cas a consulté avant l’âge de 9 ans pour une diplopie gênante.
La gêne due à la diplopie se manifeste donc dans 70  % des cas après 18 ans, souvent chez l’adulte jeune entrant dans la vie professionnelle ou universitaire.

Degré de la gêne fonctionnelle

Nous avons distingué trois stades:

• Gêne fonctionnelle modérée;
• Gêne fonctionnelle importante avec asthénopie
: le sujet est handicapé dans sa vie quotidienne: conduite automobile, travail sur écran, travail de bureau, lecture, télévision, cinéma etc.;
• Gêne fonctionnelle majeure
: elle devient invalidante empêchant parfois toute activité professionnelle ou universitaire et obligeant le patient à changer d’orientation ou d’emploi.

Diplopie gênante

3 cas

5  %

Diplopie handicapante

35 cas

56  %

Diplopie invalidante

24 cas

39  %


Dans 95  % des cas cette diplopie est donc éprouvante. Il est évident que les formes mineures ne déclenchent pas de consultation.

État de la réfraction

L’étude de la réfraction ne montre aucune corrélation avec la diplopie incoercible:

Myopie

13 cas

Emmétropie

31 cas

Hypermétropie < 3 dioptries

0 cas

Hypermétropie > 3 dioptries

18 cas


Type initial du strabisme

Dans 49 cas le strabisme était une ésotropie, dans 15 cas une exotropie.

Angle de base

Il est mesuré en position primaire:


Ésotropies

Exotropies

Total

Microtropie A < 8  ∆ H

12

9

21

Strabisme résiduel 10  ∆ < A < 20  ∆

12

15

27

Tropie majeure A ≥ 20  ∆

5

9

14


Dans 25 cas sur 62 (40  %) existe un facteur vertical > à 4  ∆ en position primaire.

Type de diplopie

Malgré la présence de facteurs verticaux chez 25 patients, seuls 3 d’entre eux signalent une diplopie verticale; les autres ne perçoivent que la diplopie horizontale.

Acuité visuelle & amblyopie

Seuls 18 patients ont une isoacuité (29  %), on constate beaucoup d’amblyopies résiduelles (44 cas, 71  %):

• 22 cas d’amblyopie légère ( 2 à 4/10): 35  %;
• 11 cas d’amblyopie moyenne ( 5 à 8/10)
: 18  %;
• 11 cas d’amblyopie profonde ( 8/10): 18
%.

On peut donc en conclure:

• Que ces patients ont eu un traitement médical négligent;
• Que, compte tenu de leur état sensoriel il était illégitime de soumettre certains à des réassociations binoculaires
;
• Que l’amblyopie fonctionnelle ne met pas à l’abri de la diplopie. Bien au contraire, plus l’amblyopie est profonde plus le risque est grand, d’autant qu’une rééducation binoculaire active a eu lieu.
État des correspondances rétiniennes

Une CRA a été constatée à tous les tests dans 58 cas. Dans 4 cas avec amblyopie moyenne ou profonde et un angle inférieur à 8 d les réponses des patients étaient ambiguës, mais il s’agissait de 4 strabismes congénitaux avec peu de doute sur la nature de leurs relations binoculaires.
Dans les 37 cas, toute tentative de superposition de l’image de l’œil dominé sur celle de l’œil dominant par compensation prismatique s’avère impossible. Elle tourne autour de celle de l’œil directeur
: « Horror Fusionis  », tableau de déneutralisation fovéolaire.

Anamnèse thérapeutique

Chez 12 patients, le traitement n’a été que médical et chez les 50 autres, médico-chirurgical.
Parmi les 50 patients opérés, 48 se souviennent de l’âge auquel ils ont été opérés
:

• Avant et à 4 ans: 3 cas;
• Entre 5 et 8 ans
: 15 cas;
• Entre 9 et 12 ans
: 13 cas;
• Entre 13 et 18 ans
: 8 cas;
• Après 18 ans
: 9 cas.

On constate donc que dans 45 cas la chirurgie a eu lieu après 5 ans.

Rééducation binoculaire active

Dans 4 cas, aucune rééducation binoculaire active n’a été tentée, mais ces patients ont été opérés respectivement à 10 ans, 12 ans, 14 ans et 22 ans, donc tardivement.
Un traitement prismatique a été entrepris dans 26 cas en port permanent. Dans 22 cas, il a été associé à une rééducation binoculaire active, et dans 4 cas, les prismes étaient utilisés seuls.
La rééducation orthoptique a été entreprise dans 54 cas, soit au synoptophore, soit dans l’espace et chez certains les deux rééducations ont été associées. Selon le nombre de séances nous avons distingué trois groupes
:

• ≤ 15 séances: 15 cas;
• Entre 15 et 40 séances
: 24 cas;
• Plus de 40 séances
: 14 cas.

Donc dans 93,5  % des cas, une rééducation orthoptique antérieure a été entreprise en dépit d’une CRA.

Discussion

L’analyse de ces patients montre qu’il faut être avant tout préventif, qu’avec un traitement bien conduit et prudent, une diplopie persistante est une éventualité exceptionnelle au cours de l’évolution tardive des strabismes infantiles.
Dans les strabismes négligés de l’adulte, on peut envisager la cure chirurgicale sans crainte si le sujet est motivé, si le test d’adaptation prismatique est négatif et si aucun traitement orthoptique antérieur n’a eu lieu alors qu’existait une CRA.

Traitement
Préventif

Le traitement médical doit être précoce et rigoureux; en particulier, il doit éviter ou guérir une amblyopie.
Les strabismes précoces doivent être opérés au plus tard vers 4 ans à 5 ans.
Quand la CRA est manifeste, aucune rééducation orthoptique n’est justifiée.

Curatif

Le patient doit réapprendre à utiliser son œil directeur, ce que l’on peut favoriser par le port d’un filtre de Ryser ou d’une pénalisation de l’œil dominé. Parfois certains patients sont soulagés par le port d’un prisme qui décale l’image parasite dans une zone plus facile à neutraliser.
La chirurgie ne peut apporter de solution, le patient ne trouvant pas de zone de superposition des images.
La phase aiguë peut durer 4 à 5 ans, il ne faut pas hésiter à faire appel à des techniques de relaxation comme la sophrologie car une diplopie incoercible est très éprouvante pour le patient.

Conclusion

Une diplopie incoercible est une complication rare si le traitement médical ou médico-chirurgical a été bien conduit.
Elle survient en règle chez des patients en CRA avec ou sans amblyopie et ayant été soumis à une rééducation binoculaire active injustifiée.
Le traitement est donc préventif.