Les bases du traitement chirurgical Alain Péchereau
Introduction

Le traitement chirurgical dans les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte est basé sur le fonctionnement d’un système expert. En effet, les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte sont caractérisés par des modifications des paramètres cliniques et paracliniques, liées à leur long passé évolutif et aux éventuelles interventions antérieures. De ce fait, il est rare de pouvoir déterminer avec précision le plan opératoire qu’il faudra réaliser sur les seules données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Après une préparation rigoureuse du malade, l’opérateur doit rechercher un maximum d’informations pour le guider dans son protocole. Ce dernier, le plus souvent, ne pourra se faire qu’en peropératoire: anamnèse, bilan moteur et sensoriel détaillé, électrooculographie, cicatrices d’interventions antérieures, signe de l’anesthésie, test de duction, constatations peropératoires et tests d’élongation musculaires des divers muscles. Avec tous ces éléments, une synthèse pourra être faite et un plan opératoire sera déterminé et réalisé.

Au moment de la décision

Le moment de la décision chirurgicale est un élément essentiel dans la chirurgie des Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte. Cette décision doit se prendre après:

• Une évaluation du patient et de ses motivations;
• Une préparation rigoureuse pour bien préciser les conditions angulaires
;
• Avoir recueilli un maximum d’informations sur les interventions précédentes.
Le patient

L’évaluation du patient et de ces motivations est une des pierres angulaires de la décision chirurgicale. Il est impératif de préciser les éléments suivants:

Pourquoi le patient veut-il se faire opérer?

Les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte présentent la caractéristique d’avoir un long passé ophtalmologique. Il est essentiel de cerner les motivations du sujet.
La prise d’antidépresseurs et de tranquillisants doit être précisée avec le plus grand soin. Si des traitements de ce type ne sont pas une contre-indication formelle à l’intervention, c’est le symptôme d’une fragilité psychologique. Celle-ci peut rendre insupportable la très fréquente diplopie postopératoire des Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte et la transformer de temporaire en définitive.

Les risques de diplopie

Ils doivent être précisés sans excès ni complaisance. Le malade doit être informé que celle-ci peut être définitive. Toutefois, dans une étude multicentrique internationale présentée au Congrès International d’Orthoptie de Kyoto, la fréquence des diplopies incoercibles postopératoires a été estimée à 1,7  % dans les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte.
Ce risque est donc faible chez les sujets psychologiquement stables.

Les souhaits du patient

L’aspect esthétique souhaité par le patient doit être précisé, ainsi que les limites de l’intervention. Il n’est pas question d’obtenir une abduction normale dans une paralysie complète du VI ou un syndrome de Duane.
L’expérience montre qu’un très bon résultat pour l’opérateur, n’est pas toujours ressenti de la même façon par le patient. Ce dernier considère souvent que la rectitude est déjà une surcorrection. De ce fait, une légère sous-correction devra être recherchée dans les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte. Un strabisme convergent doit rester convergent
; un strabisme divergent doit rester divergent.

Le nombre d’interventions

Il faut bien préciser que le nombre d’interventions est imprévisible. Si le patient a déjà été opéré, un nombre de deux est un minimum.

Un contrat clair

En somme, un contrat clair, ne minimisant ni ne maximisant les difficultés, doit être passé avec le patient. Les risques de diplopie sont précisés sans excès. Le résultat espéré doit être présenté sans pessimisme ni optimisme.

La préparation à l’intervention

La préparation à l’intervention passe par une phase essentielle de stabilisation angulaire. Celle-ci a pour objectif de mettre à plat la déviation de base. En effet, la déviation angulaire dans les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte, est souvent mal évaluée du fait de l’existence de phénomènes de compensation qui minorent les exotropies, ou de phénomènes spasmodiques qui majorent les ésotropies.
Dans cette remise à plat, trois éléments sont essentiels
:

• Le port de la correction optique totale;
• L’arrêt de la rééducation orthoptique active
;
• La lutte contre les phénomènes de compensation.

Ce n’est qu’après cette phase préparatoire que la déviation angulaire pourra être évaluée dans sa globalité.

Les données de l’interrogatoire

En dehors des éléments que nous avons déjà vus, l’interrogatoire s’attachera à préciser le nombre d’interventions chirurgicales antérieures et les plans opératoires effectués. Par ailleurs, on essaiera d’obtenir les comptes rendus opératoires des interventions précédentes.

L’examen clinique détaillé

Il va nous fournir le cadre général de la stratégie opératoire.

La déviation
La mesure de l’angle

Elle doit être la plus rigoureuse possible. La déviation horizontale et la déviation verticale doivent être précisées. Les mesures doivent être faites dans les principales directions du regard et sous diverses conditions de stimulation.
Les incomitances et les syndromes alphabétiques seront recherchés. Les éléments verticaux seront précisés.
Cependant, comment nous en avons déjà parlé dans le chapitre sur la correction optique et les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte, la valeur de l’angle est une notion fort complexe.

Les ductions et les versions

On recherchera tout particulièrement une limitation des versions et des ductions.

Les potentialités de vision binoculaire

Dans le bilan clinique préopératoire, l’étude de la sensorialité est une étape non moins importante. L’examen devra rechercher des potentialités de vision binoculaire normale. En effet, celles-ci sont un gage d’excellence et de stabilité du résultat.
De même, l’étendue et la profondeur des scotomes de neutralisation devront être précisées.
Enfin, l’existence d’un « Horror fusionis  » doit être recherchée avec soin. Son association avec une diplopie, est une contre-indication quasi formelle à un geste chirurgical.
L’existence d’une diplopie révélée par les différents tests de déneutralisation ne doit pas être une contre-indication chirurgicale. Elle exige une information du sujet qui reste le seul juge de l’opportunité d’une éventuelle intervention.

L’électrooculographie

Dans les réinterventions, l’électrooculographie recherchera la dyssynergie paralytique, signe d’un traumatisme chirurgical majeur. Cet élément peut-être essentiel dans le choix de l’œil à opérer.

L’examen à la lampe à fente

Il recherchera les cicatrices des interventions antérieures.

Les éléments peropératoires
Le signe de l’Anesthésie
Les conditions de l’anesthésie

Beaucoup de reproches ont été faits au signe de l’anesthésie. Toutefois, la position des yeux sous anesthésie générale profonde reste la position de moindre innervation (position de base?), la seule à laquelle nous pouvons accéder chez le vivant. De ce fait, il faudra rechercher une anesthésie générale profonde et bien stabilisée. L’usage de curares est parfaitement licite.

Les méthodes de mesure

L’évaluation de la position des yeux sous anesthésie générale profonde peut se faire avec deux méthodes.

La méthode subjective

Elle consiste à comparer:

• La position angulaire globale (convergence, rectitude & divergence) par rapport à l’état de veille;
• La position absolue de chaque œil (abduction, rectitude & adduction).
La strabométrie linéaire

Elle permet d’apprécier de façon quantitative la position de chaque œil en la comparant à la position à l’état de veille.

Les objectifs

Cette évaluation recherche essentiellement deux éléments:

• La variation angulaire. L’inversion d’une déviation est un signe qui doit entraîner la plus grande modération chirurgicale;
• L’asymétrie. Cet élément est essentiel. Il servira de base à l’acte chirurgical. Celui-ci devra porter sur l’œil le plus convergent dans les ésotropies et sur l’œil le plus divergent dans les exotropies.

Dans les réinterventions chirurgicales des Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte, on est frappé de constater que les interventions antérieures ont profondément perturbé l’angle de base. L’asymétrie est la règle.

Le test de duction forcée

En cas de réinterventions, il est indispensable. Il est pratiqué sous anesthésie générale. Il compare les ductions forcées de chaque œil.

L’exploration des foyers opératoires

L’exploration des foyers opératoires des interventions antérieures, est indispensable. Le plan opératoire ne peut être établi qu’après une évaluation des conséquences iatrogènes des autres interventions.
Il faut reconnaître que le compte rendu opératoire antérieur n’apporte pas toujours les informations souhaitées. Par ailleurs, la réaction cicatricielle a des conséquences souvent imprévisibles. Enfin, la réalisation du geste n’a pas toujours été conforme aux souhaits de l’opérateur.
Pour toutes ces raisons, il est nécessaire d’aller apprécier de façon systématique les cicatrices, la position réelle des muscles et l’élongation musculaire. Ces trois éléments apportent souvent des informations capitales pour la stratégie opératoire.
Ce n’est qu’après avoir réalisé ce bilan précis et détaillé que le plan opératoire pourra être établi.

Le test d’élongation musculaire

Le test d’élongation musculaire est la clé de voûte du plan opératoire. Sur le plan technique, nous avons décrit déjà plusieurs fois sa technique.

Le test d’élongation musculaire du droit médial

La figure n° 1 montre que les variations de l’élongation musculaire du droit médial suivent les caractéristiques de la déviation initiale:

• Les ésotropies d’origine [ésotropies primitives (EP), ésotropies récidivantes (ER) et exotropies consécutives (XC)] ont une hypoélongation du droit médial. Dans les ésotropies récidivantes, on notera que la chirurgie antérieure s’est accompagnée d’une rétraction musculaire et d’un échec chirurgical. Ceci est la preuve que le recul isolé du droit médial doit être manié avec prudence;
• Les exotropies d’origine [exotropies primitives (XP) et les exotropies récidivantes (XR)] ont une hyperélongation du droit médial. Dans les exotropies récidivantes, on notera que la chirurgie antérieure n’a pas modifié l’hyperélongation. Ceci est la preuve que le recul isolé du droit latéral est rarement la solution unique à la chirurgie de l’exotropie primitive.
Le test d’élongation musculaire du droit latéral

La figure n° 2 montre que les variations de l’élongation musculaire du droit latéral suivent les caractéristiques de la déviation initiale et du geste chirurgical:

• Les exotropies d’origine [exotropies primitives (XP) et les exotropies récidivantes (XR)] ont une hypoélongation du droit latéral. Dans les exotropies récidivantes, on notera que la chirurgie antérieure n’a pas modifié l’hypoélongation;
• Les ésotropies d’origine et persistantes [ésotropies primitives (EP) et ésotropies récidivantes (ER)] ont une hyperélongation du droit latéral. Dans les ésotropies récidivantes, on notera que la chirurgie antérieure s’est accompagnée d’une rétraction musculaire et d’un échec chirurgical. Ceci est la preuve que la résection isolée du droit latéral doit être maniée avec prudence
;
• Les exotropies consécutives (XC) s’expliquent en partie par l’hypoélongation du droit latéral liée à une chirurgie trop généreuse.

Il est essentiel que toute résection ou plicature sur un muscle soit dosée en fonction de l’élongation musculaire. On comprend facilement les conséquences d’un geste généreux sur un muscle hypoélongable et inversement.

Conclusion

Les Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte sont souvent accessibles à un traitement chirurgical. Cependant, celui-ci doit suivre des règles très précises:

• Évaluation des souhaits du patient;
• Mesure du risque de diplopie
;
• Contrat clair avec le patient.

La préparation à l’intervention comprend:

• La stabilisation angulaire par le port de la correction optique totale, l’arrêt de la rééducation orthoptique active et la lutte contre les phénomènes de compensation;
• Un examen clinique détaillé qui évalue la déviation horizontale et verticale ainsi que les potentialités de vision binoculaire.

Les tests peropératoires (signe de l’Anesthésie, test de duction forcée, exploration des foyers opératoires et test d’élongation musculaire) apporteront les derniers, mais essentiels, éléments du plan opératoire.
Ce traitement chirurgical donne de bons résultats qui s’accompagnent d’un indice de satisfaction élevée chez les patients. La chirurgie des Strabismes de l’Adolescent et de l’Adulte est une chirurgie gratifiante pour l’opérateur. Il n’est pas rare de voir des adultes très émus à la visite postopératoire en racontant les frustrations liées au préjudice esthétique antérieur.