Indications de la toxine botulique dans les ésotropies précoces Françoise Oger-Lavenant
Pourquoi utiliser de la toxine botulique?

L’évaluation de l’évolution spontanée (avec simplement la correction optique totale) de l’angle à long terme d’une ésotropie précoce est difficile. Environ 20  % d’ésotropies précoces d’importance chirurgicale au départ ne le sont plus après plusieurs années de traitement médical sérieux. De telles ésotropies opérées précocement risquent alors de devenir des exotropies consécutives.
Parfois l’angle initial très important persiste malgré un traitement médical bien conduit et peut gêner la poursuite du traitement médical dans de bonnes conditions soit en gênant directement l’enfant (torticolis de fixation, champ visuel réduit) soit en démotivant les parents quant au traitement médical qui ne semble à leurs yeux n’avoir aucun effet. L’injection de toxine botulique peut être alors une alternative à la chirurgie précoce.

Mécanisme d’action

La toxine botulique en détruisant les plaques motrices des droits médiaux (DM) hyperactifs provoque une paralysie flasque pendant 5 semaines de manière décroissante. Les plaques motrices se régénèrent en quelques semaines.
Pendant cette période les droits latéraux (DL) sont presque sans antagonistes homolatéraux
: le rapport des forces DM-DL est donc modifié. Ce changement provoque vraisemblablement sur le système oculogyre supranucléaire immature du jeune enfant des effets feed-back. Les modifications périphériques vont retentir sur les aires oculomotrices centrales.
Lors de la diminution de la quantité de toxine au niveau des plaques motrices et de la régénération de celles-ci l’activité des DM revient peu à peu, à un moment le rapport des forces entre DM-DL va être normal ou proche de la normale permettant peut-être ainsi à certains systèmes oculogyres de se reprogrammer plus correctement.
Le début des effets se produit à la 48e heure, est maximal au 15e jour. La quantité de toxine décroît pendant 5 semaines, laps de temps au bout duquel elle a été éliminée.
Après la disparition de la toxine, la persistance des effets est due soit à la régénération encore inachevée de toutes les plaques motrices soit à la réorganisation des systèmes oculogyres centraux, les deux pouvant être intriqués.

Conséquences pratiques du mécanisme d’action

Il est souhaitable d’envisager les injections de toxine botulique sur un système oculogyre immature, donc prévoir des injections avant 3-4 ans.
La paralysie flasque provoque une divergence transitoire majeure puisque les DL n’ont aucune impotence initiale, cette divergence est décroissante parallèlement à la décroissance du taux de toxine et à la régénération des plaques motrices.
Si la divergence ne disparaît pas c’est qu’il s’agissait d’un strabisme dynamiquement convergent mais statiquement divergent.
Si aucune réaction ne se produit après l’injection de toxine, il s’agit souvent d’un DM ou des deux dont l’élongation est déjà diminuée comme le confirme l’étude de l’élongation de ces DM lors de la chirurgie. On pourra donc envisager une chirurgie plus précoce puisque l’angle risque peu de diminuer.
La réaction du patient à la toxine nous renseigne donc un peu plus sur le type de l’ésotropie que nous traitons.

Matériel et méthode

La toxine ayant une AMM pour les muscles oculomoteurs est la Botox®, elle se présente en flacon de 100 U. Elle sera diluée dans 2 mls pour pouvoir injecter 5 U dans 0,2 de ml. Plus le volume injecté est petit moins il y a de risque de diffusion de la toxine.
Chez l’enfant l’anesthésie générale est nécessaire et elle est réalisée sans intubation. L’injection de toxine botulique se fait en hôpital de jour.
Comme toute la chirurgie du strabisme ce geste est réalisé sous microscope après ouverture (boutonnière) conjonctivale en regard de l’insertion du droit médial. Une fois le tendon saisi une zone musculaire est visible et l’aiguille de 30 g est introduite le plus loin possible en arrière, en général le point d’entrée est à 6 mm en arrière du tendon et la toxine est déposée dans la portion rétro-équatoriale du muscle en raison de la longueur de l’aiguille. L’injection est effectuée lentement afin de limiter la diffusion de la toxine aux structures avoisinantes. L’injection des 2 droits médiaux est réalisée en 10 minutes. (figure n° 1)

Effets chimiques de toxine

Ils débutent à la 48e heure et seront majeurs vers le 15e jour. La paralysie flasque des droits internes se manifeste par une divergence au niveau de chaque œil. Cette paralysie diminue à partir de la 3e semaine et le tableau est alors celui d’une exotropie, l’adduction est possible mais la divergence persiste encore plusieurs semaines (5 à 8 semaines).
A la paralysie flasque des droits médiaux peut s’associer un ptôsis le plus souvent partiel, il s’estompera en 4 à 5 semaines. Cela imposera donc une surveillance anti-amblyopique renforcée dans les semaines qui suivent l’injection.

Annonce aux parents

Lorsque l’on suit un jeune enfant porteur d’un strabisme précoce on met en place avant toute chose le traitement médical mais comme on explique aux parents les différentes étapes du traitement médical, qui va être intense jusqu’à l’âge de 8 à 10 ans, la possibilité d’utiliser la toxine est alors abordée. Il faut donc expliquer que la toxine botulique peut être une alternative à la chirurgie dans 1 cas sur 2 mais qu’elle nécessitera une anesthésie générale sans intubation. Si un strabisme persiste, il est la plupart du temps de moindre importance ce qui permet à l’enfant de supporter plus facilement son traitement médical. Si la toxine ne produit aucun changement sur le strabisme cela signifie que les muscles droits médiaux ont déjà une élongation perturbée et qu’il sera alors possible d’envisager une chirurgie relativement précoce (vers 2 ans à 2 ans 1/2). Enfin si la divergence persiste cela correspond à une forme particulière de strabisme que l’on appelle dynamiquement convergent mais statiquement divergent, c’est-à-dire un faux strabisme convergent qui en fait est une réaction compensatrice, trop efficace, à un véritable strabisme divergent. Dans ce cas, la toxine permet d’en faire le diagnostic 3 à 4 ans plus tôt.
La toxine peut donc faire disparaître le strabisme horizontal mais si les facteurs verticaux sont très importants ils nécessiteront une action chirurgicale plus tard. Si une action chirurgicale horizontale est nécessaire après la toxine celle-ci ne sera en aucune façon gênée car les injections de toxine ne laissent aucune trace sur les muscles.
Il faut bien évidemment lorsque la décision d’injecter est prise leur décrire, voire leur montrer des photos des effets secondaires tels que le ptôsis et la divergence transitoires mais spectaculaires. (figure n° 2)

Quand prévoir l’injection de toxine?

Avant toute injection de toxine botulique un traitement médical du strabisme avec mise en place de la correction optique totale doit être institué. Les injections sont réservées aux grands angles strabiques en priorité et aux amblyopies rebelles au traitement en raison de l’inconfort de l’occlusion quand l’œil dominé ne peut se recentrer suffisamment. En raison des effets secondaires il est souhaitable de les faire avant l’âge scolaire ou lors des grandes vacances, de plus la plasticité cérébrale est plus importante chez le jeune enfant.

Surveillance post-injection

La famille de l’enfant doit être suffisamment disponible pour que celui-ci soit pris en charge lors des premières semaines par l’orthoptiste en raison des risques d’amblyopie en cas de ptôsis sur l’œil dominé. Si aucun ptôsis ne se produit, l’enfant qui est alors en occlusion alternée, plus ou moins symétrique selon l’existence ou non d’une amblyopie, sera revu 1 mois après l’injection puis à 2 mois, puis si aucune amblyopie n’est présente (occlusion alternée symétrique) à 6 mois et 1 an.
Un bon résultat est un strabisme convergent résiduel inférieur ou égal à 10 à 12  ∆. Lorsque ce résultat est stable 18 mois après l’injection il est en règle acquis.
L’injection de toxine ne crée pas de DVD mais comme la chirurgie qui diminue l’angle elle permet de découvrir la DVD qui était masquée par l’importance de la convergence initiale.

Quand réinjecter?

Si la première injection n’a entraîné aucune divergence mais seulement un redressement temporaire des globes on peut proposer à nouveau une injection 3 à 4 mois après la première.
Si le patient a été non chirurgical plusieurs semaines et qu’un angle strabique réapparaît ce sont souvent les parents eux-mêmes qui réclament une seconde injection. Il s’est alors écoulé souvent 5 à 6 mois depuis la première injection.
Si 2 injections sont inefficaces la chirurgie s’impose et en règle on trouve des hypoélongations des droits médiaux dans ces cas.
Après 2 injections partiellement efficaces soit l’enfant est proche des 2 ans 1/2 à 3 ans et l’on arrive à l’âge raisonnable de la chirurgie, soit l’enfant est encore loin de ses 2 ans 1/2 et à la demande des parents, on envisage une dernière injection.

Conclusion

L’utilisation de la toxine botulique présente donc l’avantage de réaliser un déplacement fonctionnel des globes et non pas anatomique. Lorsque la chirurgie est nécessaire le muscle injecté ne présente aucune cicatrice contrairement aux réinterventions après la chirurgie précoce et la répétition des injections est donc possible.