Le traitement médical des strabismes précoces Charles Rémy
Correction optique exceptée

Nous ne parlerons pas de la correction optique totale d’un point de vue réfractif, si ce n’est pour rappeler qu’elle constitue l’épine dorsale de tout traitement sensori-moteur.
La correction optique servira cependant de support à une pénalité, positive ou négative, des prismes, sauf dans la torsion, des secteurs ou des occlusions, dont il sera fait mention dans cet exposé.

Les différents moyens
• L’occlusion;
• Les artifices de la correction optique
: surcorrection, prismes, secteurs, obturation sectorielle ou totale;
• La pharmacologie
: myotiques, mydriatiques, toxine botulique;
• L’orthopsie.

Tous ces moyens présentent un aspect diagnostique et thérapeutique, sensoriel et moteur, monoculaire et binoculaire.

L’occlusion

Elle reste le traitement de choix de l’amblyopie monoculaire.

Modalités

L’occlusion sur peau est préférable à celle sur lunettes (l’enfant risque de regarder par-dessus).

Inconvénients

Bascule, allergie, spasmogène, strabogène, nystagmogène.

Trois règles impératives
• Loi de la riposte graduée en fonction du degré d’amblyopie relative, l’occlusion impérative et continue, si l’œil dominé a une acuité inférieure à la moitié de celle de l’œil dominant.
• Traitement continu jusqu’à égalisation en surveillant le risque de bascule
: les pénalités sont préférables aux occlusions intermittentes.
• Prévention de la rechute car une amblyopie rééduquée a souvent tendance à récidiver.
Les artifices de la correction optique

La correction optique totale peut servir de support à de nombreux traitements que nous ne ferons que citer pour mémoire.

Les surcorrections
• La surcorrection négative de l’œil dominant dans le traitement de l’amblyopie sera toujours associée à une atropinisation.
• La surcorrection positive unilatérale de l’œil dominant dans le traitement de l’amblyopie des incomitances latérales.
• Les surcorrections bilatérales en verres progressifs ou double-foyers dans les incomitances accommodatives loin/près volontiers normosensorielles.
La prismation

Elle est à la fois diagnostique et thérapeutique:

• Binoculaire: symétrique et de transposition en cas de torticolis, ou opposée en cas de réduction angulaire devant une CRN.
• Monoculaire devant une diplopie dans une CRA.
Les obturations
• Totales: préférer l’occlusion sur peau;
• Partielles
: filtres calibrés de Ryser;
• Sectorielles
: les secteurs, encensés à une époque puis décriés, après avoir connu toutes les géométries possibles, ont gardé quelques indications:
¬ Les secteurs binasaux
:
Dans le dépistage de l’amblyopie chez le tout-petit par le signe de la toupie,
Et le traitement de la fixation croisée
: ils sont symétriques ou non selon la dominance oculaire; il s’agit de provoquer et d’entretenir l’alternance de fixation et favoriser l’abduction.
Alternative
: la toxine botulique.
Ils sont indiqués avant l’âge de la marche.
¬ Les secteurs altitudinaux monoculaires supérieurs controlatéraux dans le ptôsis sont parfois utiles
; rappelons les inférieurs anti-diplopiques dans les paralysies du IV.
La pharmacologie
Les myotiques

Ils exercent trois effets: myopisation, profondeur de champ et effet de plaque motrice.
Après une longue période de gloire où ils représentaient une alternative au port des lunettes chez l’hypermétrope, ils ont été abandonnés en raison de leurs inconvénients locaux (irritation, problèmes rétiniens) et généraux (anesthésie générale et curare).

Les mydriatiques

Ils sont surtout utilisés à titre diagnostique lors de la cycloplégie et de la prescription de la correction optique.
Les cycloplégiques brefs sont recherchés à cet effet (Cyclopentolate chez l’enfant, Tropicamide éventuellement chez l’adulte)
; la décompensation d’un microstrabisme constitue une épreuve diagnostique.
Les mydriatiques prolongés (atropine) sont utilisés pour relâcher les spasmes accommodatifs.

La toxine botulique

Elle représente une alternative à la chirurgie dans certains cas de fixation croisée ou de paralysie oculomotrice, mais son effet est transitoire, aussi ses injections doivent-elles être répétées.

L’orthoptie

Une nouvelle directive de la Sécurité Sociale du 2O/O8/O2 concernant la réforme de la nomenclature des actes d’orthopsie mentionne:
Cette nouvelle nomenclature introduit un changement très important des règles qui régissent l’exercice de la profession, les relations avec le prescripteur et avec les caisses…
Il est donc nécessaire de prescrire au patient un bilan orthoptique qui sera indispensable à l’orthoptiste pour mettre en place un traitement orthoptique adapté au patient…
Les actes nouveaux sont
:
La détermination objective de l’acuité visuelle nécessite à l’établissement de la correction optique les enregistrements des examens suivants
: périmètre, adaptomètrie, vision des couleurs…
En liaison avec l’orthoptiste, le médecin prescripteur peut s’il le souhaite continuer à préciser lui-même la prescription médicale initiale et l’orthoptiste est alors lié par le contenu de cette prescription (nombre de séances…).
Le rôle de l’orthoptiste est à la fois diagnostique et thérapeutique, monoculaire et binoculaire
:

Diagnostique

L’orthoptiste est une auxiliaire médicale précieuse dans l’élaboration du diagnostic monoculaire et binoculaire:

• Monoculaire: dépistage de l’amblyopie et correction optique; le législateur ne précise pas si l’orthoptiste a accès à l’usage de la cycloplégie qui nécessite une ordonnance médicale.
• Binoculaire
: le « bilan orthoptique  ».
Thérapeutique
• Monoculaire: traitement et surveillance de l’amblyopie;
• Binoculaire
: la rééducation binoculaire sera toujours proposée en cas de CRN uniquement « défaillante  », donc de strabisme intermittent (exo ou oblique supérieur), les exercices de fusion stimulant la vergence fusionnelle, ce qui ne réussit pas toujours à renforcer une vergence tonique trop faible.
Conclusion

Le traitement médical des strabismes, incluant la correction optique et ses adjuvants, est indispensable à tout strabisme et doit précéder une éventuelle décision opératoire.
Le but du traitement n’est pas d’opérer le maximum de cas, mais au contraire de développer les traitements médicaux afin d’en diminuer l’incidence opératoire.