Opérer… pour quel résultat? Vincent Paris
Complexité de la classification des résultats
Résultat moteur

Le strabisme précoce est le strabisme fonctionnel le plus complexe car il concerne, en proportion variable, à la fois les composantes horizontales, verticales et torsionnelles du contrôle oculomoteur. Cette variabilité s’exprime, chez un patient donné, en fonction des conditions de fixation (œil fixateur dominant ou dominé, position du regard, distance de fixation, amblyopie, nystagmus). C’est ce qui fait la complexité de son traitement et aussi la difficulté d’appréciation des résultats.
Ces strabismes obéissent néanmoins aux mêmes règles que l’ensemble des autres strabismes fonctionnels, à savoir
: le résultat sensoriel dépend de la qualité du résultat moteur.
Un bon résultat sera donc l’acquisition d’une microtropie, d’une DVD stable, de l’absence de syndrome alphabétique significatif, de l’absence d’incomitance selon l’œil fixateur.
Toutes ces notions doivent être commentées. En effet, la définition de la microtropie est une déviation inférieure à 10 dioptries. On peut déjà, à ce stade, introduire un critère plus restrictif qui serait inférieur à 4 dioptries. Quand on parle de DVD, on ne parle pas d’absence de DVD mais du contrôle de celle-ci. Un résultat peut être considéré comme bon lorsque la DVD décompense de façon épisodique et surtout qu’elle est symétrique. Nous verrons l’importance de l’asymétrie de la DVD plus loin dans l’exposé.
On considère qu’il n’existe pas de syndrome alphabétique significatif lorsque la déviation horizontale entre le regard vers le haut et le regard vers le bas est environ inférieure à 10 dioptries.
Il peut parfois exister une incomitance de déviation selon l’œil fixateur mais cette situation n’est pas incompatible avec un bon résultat à partir du moment où la situation de microtropie est obtenue avec un œil dominant fixateur. La présence d’une amblyopie relative sur l’autre œil n’interdit pas une bonne fonction sensorielle bi-oculaire. Même si l’équilibre oculomoteur est moins bon lorsque l’œil dominé fixe, cette situation n’est pas rencontrée dans la vie courante et n’altère donc pas le bon résultat.
Cette situation de dominance motrice nous fait parfois choisir un plan opératoire moins complexe lorsqu’on veut opérer un adulte par rapport à un jeune enfant chez qui on recherche l’alternance de fixation.

Résultat sensoriel binoculaire

Nous venons de voir la complexité de la classification des résultats sur le plan moteur. Les résultats sensoriels bi-oculaires [18] peuvent être appréciés à l’aide de tests simples. Les tests stéréoscopiques à contours qui permettent une quantification relative sont utiles. Soulignons cependant qu’il existe dans ces tests un biais important à considérer. Le décentrement de l’image perçue en relief est perceptible en monoculaire. Cette position anormale d’un test par rapport aux trois autres peut entraîner une réponse positive de la part du patient, notamment dans les acuités stéréoscopiques les plus élevées qui sont les plus fréquentes également. Cela peut rendre l’appréciation binoculaire trop optimiste.
Un autre test utilisable dans l’espace est le test des verres striés de Bagolini. Kushner a souligné l’intérêt de l’utilisation de ce test pour illustrer les acquis bi-oculaires des adultes opérés tardivement de strabisme précoce. Il souligne par là les possibilités d’acquis bi-oculaires à tout âge. On peut bien évidemment aussi utiliser des tests fusionnels classiques comme le test rouge-vert de Worth ou les multiples tests disponibles au synoptophore.
Obtenir une stabilité bi-oculaire ne relève pas d’un simple « gadget  » esthétique.
Il suffit pour s’en convaincre d’observer la fréquence du torticolis vertical adopté par les patients qui présentent un syndrome alphabétique associé à une déviation horizontale. Ces patients recherchent à réduire leur déviation horizontale « par tous les moyens  » lorsqu’ils fixent attentivement (en regardant la télévision par exemple).
Sur le plan sensoriel, on sait qu’on sera presque toujours limité à une perception bi-oculaire et non binoculaire. C’est la raison pour laquelle les stéréotests à points aléatoires comme le TNO ou le LANG sont, la plupart du temps, non perçus par les patients même en cas de bon résultat moteur. Les cas de récupération stéréoscopique existent et sont décrits de façon épisodique dans la littérature [1, 3, 8, 10 & 27]. Ils concernent plus souvent les déviations intermittentes et la précocité de la chirurgie ne les fait pas apparaître mieux [10].
Un autre avantage bi-oculaire est le gain de champ visuel périphérique obtenu après chirurgie du strabisme convergent. Ce gain n’est pas spécifique aux strabiques précoces, mais peut aussi être bénéfique à tout âge.

Résultat sensoriel monoculaire

À côté de ces considérations bi-oculaires, le résultat sensoriel doit tenir compte du fait que le strabisme précoce est une pathologie centrée sur une mauvaise programmation de la fixation monoculaire. Le nystagmus de type manifeste latent y est associé de manière tout à fait pathognomonique. Le cours de l’année dernière a largement fait le point sur l’analyse clinique et physiopathologique des torticolis liés à la fixation dans le strabisme précoce. Même si on peut en discuter la fréquence, un grand nombre de strabiques précoces ont tendance à déplacer leur tête pour que l’œil fixateur soit en adduction et, lorsqu’il y a association avec la DVD, en intorsion de fixation.
Même en cas d’acquisition d’un équilibre microtropique, on peut parfois observer des patients présentant toujours un torticolis de fixation résiduelle relativement important. Cela conduit parfois à opérer ou à réopérer les patients pour diminuer cette position anormale de la tête. Dans le cas particulier du syndrome du monophtalme avec torticolis de fixation prononcé, on opère la déviation motrice pour des raisons esthétiques sur l’œil non fixateur et pour des raisons sensorielles sur l’œil fixateur.
Ces considérations nous paraissent essentielles pour comprendre le rôle que nous avons à jouer pour aider ces patients à mieux fixer c’est-à-dire à mieux voir. Les strabismes précoces sont les seuls strabismes qui sont « programmés pour mal fixer  ». Comme toujours dans cette pathologie, la symptomatologie est variable en fonction de chaque individu et des conditions dans lesquelles il fixe (correction optique, amblyopie, fatigue…).
Comme l’illustrent les photos (figures n° 1 & 2), cette pathologie de programmation de la fixation persiste toute la vie et peut donc être traitée à tout âge.
On retrouve dans la pathologie de la fixation les mêmes composantes verticales, horizontales et torsionnelles, seules (figures n° 1, 2 & 6) ou associées entre elles (figures n° 3, 4 & 5).
Dans certains cas, les contraintes de la fixation entraînent l’œil dans la direction opposée à celle du strabisme. C’est le cas de la figure 5 (fixation en adduction et strabisme divergent) et de la figure 6 (fixation en abduction et strabisme convergent). Dans ces cas particuliers, la chirurgie destinée à redresser la position anormale de fixation exerce un effet aggravant sur la déviation strabique. Il faut en tenir compte et majorer le dosage chirurgical du strabisme comme le montre l’exemple de la figure 6.

Résultat en fonction de l’âge du traitement
L’étude européenne

Il existe à ce jour une étude européenne multicentrique [23] qui cherche à déterminer si une chirurgie pratiquée avant ou après l’âge de deux ans peut produire des résultats sensoriels meilleurs.
L’étude est en cours et nous verrons plus loin l’analyse des résultats préliminaires de cette étude qui, à ce jour, n’a pas encore fait la part des choses entre chirurgie précoce et chirurgie différée.

La chirurgie ultra-précoce

Le concept européen de chirurgie précoce s’attache à définir une charnière autour de l’âge de deux ans. Les études américaines [3, 5, 8, 9, 10 & 24] ont cherché à réaliser une chirurgie ultra-précoce avant l’âge de six mois. Ing est le chef de file de cette initiative. Il a cependant publié en 1999 [11] des résultats montrant qu’à long terme, il n’y avait aucun bénéficie à opérer avant six mois par rapport aux enfants qui étaient opérés avant l’âge d’un an. Birch [5] a publié des résultats sensoriels comparatifs entre les enfants qui avaient manifesté un strabisme pendant une période supérieure ou inférieure à un an. Il a montré, en utilisant des tests stéréoscopiques à contours, que les enfants qui avaient louché pendant une période supérieure à un an avaient un bilan sensoriel inférieur à ceux qu’on avait opérés moins d’un an après apparition de la décompensation strabique. Ces résultats ont été confirmés par Ing [10]. Ces observations éclairent d’un jour nouveau le temps optimal qu’il faudrait choisir pour opérer ces cas.

Chirurgie précoce et facteurs verticaux

Certains défenseurs de la chirurgie différée évoquent la possibilité d’apparition de facteurs verticaux et torsionnels après l’âge de deux ans ou trois ans.
Longtemps les auteurs ont cependant considéré l’apparition des facteurs verticaux torsionnels comme étant assez tardifs.
En 1
991 [19], nous avons cependant montré que la majorité des DVD (60  %) étaient présentes avant l’âge d’un an avec une moyenne d’apparition à l’âge de huit mois. Ces observations ont été partagées par Stewart et Scott [20] à cette époque (incidence de 53  % apparaissant en moyenne à 9 mois). Le tout est de savoir s’il faut inclure le facteur vertical et/ou torsionnel dans le plan opératoire initial d’une chirurgie précoce [12, 13 & 15].
Ici encore, l’interprétation des résultats est variable d’un auteur à l’autre. Plenty [21] a rapporté une incidence postopératoire de 70  % chez des enfants opérés avant un an, ce chiffre tombant à 10  % en cas de chirurgie après un an. Cela nous paraît signifier simplement que la DVD n’a pas été diagnostiquée en préopératoire. Stewart et Scott indiquent, qu’à de rares exceptions près, aucun patient dont la DVD a été diagnostiquée avant l’âge de 15 mois ne modifie sa déviation verticale. Nous partageons ces observations.

Résultat en fonction de la complexité du tableau clinique

Il est également important de pouvoir classifier les résultats en fonction de la complexité du tableau clinique préopératoire. La présence d’une déviation importante, d’un facteur vertical et/ou torsionnel et d’un nystagmus patent crée des conditions initiales de complexité (figure n° 7).
Il nous paraît nécessaire dans l’avenir de séparer les résultats en fonction de cette évaluation préopératoire. Un strabisme dont l’angle maximal est inférieur ou égal à 35 dioptries sans nystagmus patent et sans facteurs verticaux torsionnels significatifs devrait être classé à part (figure n° 8).
Nous avons publié [12] une étude sur 73 patients présentant une ésotropie précoce avec des facteurs de complexité importants. Un angle minimum supérieur à 25 dioptries, un angle maximum supérieur à 40 dioptries, une incidence importante de nystagmus manifeste (42  %) et une incidence élevée de DVD (98  %).
Outre la chirurgie horizontale, nous avons pratiqué une chirurgie vertico-torsionnelle dans 82  % des cas. Cette attitude nous a conduits à un résultat satisfaisant dans 92  % des cas après 1,34 temps opératoire. Le critère de sélection de bon résultat est assez sévère puisque nous considérons comme bon résultat une DVD parfaitement stabilisée sur chaque œil, une microtropie inférieure à 6 dioptries, une absence de syndrome alphabétique. Les figures 9 & 10, et 11 & 12 illustrent l’efficacité à long terme d’une chirurgie précoce tenant compte de l’élément vertical.
L’exemple de la figure 13 montre qu’on est parfois amené à réaliser une chirurgie totale très importante pour obtenir un bon résultat.
Cet enfant a été opéré d’un recul des deux droits internes avec fils à l’âge de 11 mois. À ce moment, une DVD avait été diagnostiquée mais n’avait pas été opérée car à cette époque, on me reprochait de les opérer trop. L’enfant a été réopéré à l’âge de trois ans et demi et la DVD a été opérée des deux côtés par recul des deux droits supérieurs de 6 mm. Une plicature du droit externe gauche a été rajoutée. À l’âge de 5 ans, il existait une sous-correction à la fois horizontale et verticale. Un réexamen du site opératoire a montré une migration des fils qui ont été remis en place
; une plicature du droit externe de l’œil droit a été réalisée à ce moment. La chirurgie du recul des deux droits supérieurs a été complétée par un recul de l’oblique inférieur droit et une antérotransposition à hauteur du droit inférieur de l’oblique inférieur gauche.
L’analyse des photos montre que l’équilibre microtropique est acquis en position primaire et dans les neuf positions du regard malgré l’importance de cette chirurgie.
Dans notre expérience, ces cas ne sont pas si rares et nous sommes très étonnés de voir les déséquilibres verticaux si peu souvent évoqués lorsqu’on définit les plans chirurgicaux et les résultats de cette chirurgie.

Résultat par la toxine botulique
Un âge optimal?

Une fois n’est pas coutume, c’est dans la littérature européenne que l’utilisation de la toxine botulinique dans le traitement du strabisme précoce a acquis ses lettres de noblesse. Deux auteurs ressortent principalement: Campos [6] et Rosario Gomez de Liano [7] qui ont tous deux publié de larges séries de traitement précoce par toxine.
Campos insiste sur la précocité de l’injection. Dans une population de 60 patients, il obtient 88  % de bons résultats (microtropie < 10  ∆). En comparant l’âge d’injection, il constate que l’âge moyen des bons résultats est de 6,5 mois, celui des résultats insuffisant de 7,8 mois. Ces constatations cliniques sont relativement logiques quand on évoque l’hypothèse d’action de la toxine botulinique. Celle-ci peut en effet exercer son action sur des muscles qui n’ont pas encore subi trop de remaniements.
Gomez de Liano exprime une opinion moins tranchée. Elle a essayé de démontrer l’avantage d’injecter entre 4 et 6 mois. L’analyse des résultats se heurte cependant à de nombreuses variables (déviation initiale, nombre d’injections, temps de surcorrection) ainsi qu’à la limite du nombre de cas limitant la valeur statistique. Elle utilise cependant la toxine avant 12 mois dans la plupart des cas. Mac Neer [25] ne constate pas de résultat moteur significatif entre une injection à 12 ou à 24 mois. On retrouve, à travers la toxine, les mêmes éléments de discussion qu’avec la chirurgie
: plusieurs chemins mènent au même résultat moteur. La question principale est de savoir quel avantage sensoriel peut retirer un patient d’un bon résultat moteur précoce.
Si Mac Neer et Campos semblent considérer la toxine comme seul traitement initial, Gomez de Liano (qui possède les plus grandes statistiques mondiales) est, une fois de plus, plus modérée. Elle considère que la chirurgie est indiquée lorsque l’angle minimum (limitation d’abduction) et la DVD sont importants. Elle introduit ainsi une nuance essentielle
: on ne peut étudier les techniques de traitement et les résultats des strabismes précoces qu’en tenant compte de la complexité initiale du tableau clinique.

Action sur le facteur vertical

Les trois principaux auteurs partagent cette fois la même constatation: l’injection de toxine diminue l’incidence du facteur vertical. Campos le met en évidence dans 23 cas de sa série (38  %) et le voit disparaître dans 4 cas et compensé dans 12 cas après toxine. Mac Neer diagnostique 14  % de DVD dont 3  % doivent être opérés et 29  % d’hyperaction de l’oblique inférieur dont 5  % doivent être opérés.
Gracis [28] critique ces résultats. Sans donner cependant d’étude statistique, il constate que dans certains cas, l’injection de toxine fait décompenser la DVD. C’est même à partir de ce type d’observation qu’il a proposé une hypothèse étiopathogénique de la DVD. On retrouve encore et toujours les mêmes discordances de résultats en ce qui concerne le facteur vertical.

Action sur le nystagmus latent

Campos [6] et Mac Neer [26] ont inclu, à juste titre, l’efficacité de la toxine sur l’amplitude du nystagmus latent dans leurs bons résultats. Nous partageons entièrement cette façon d’aborder l’efficacité d’un traitement dans le cas particulier du strabisme précoce. Ce type de strabisme se caractérise d’abord par une pathologie de la fixation monoculaire illustrée par une « dérive  » nasale et probablement aussi torsionnelle de la fixation. Cette anomalie de fixation peut rester gênante et imposer un torticolis lié à la fixation, même en cas de bon résultat moteur. Dans ce cas de figure, nous avons souvent obtenu de bons résultats en plaçant ou en reculant un fil sur le droit interne. La toxine peut constituer une alternative intéressante en limitant le risque d’exotropie consécutive.

Risque d’exotropie consécutive

Le principal avantage de la toxine est évidemment la faible incidence d’exotropie secondaire par rapport aux techniques chirurgicales impliquant un recul musculaire.
Même en cas de faibles reculs associés à la technique du fil, nous avons pu constater en réopérant que les fils pouvaient entraîner une traction postérieure du muscle faiblement reculé initialement. L’opération du fil a cependant permis de réduire significativement l’incidence de la surcorrection horizontale. Les auteurs utilisant la toxine parlent de « diminution  » du risque de surcorrection sans fournir de données chiffrées à ce jour.

Résultats fonctionnels chez l’adulte

À côté du débat concernant les capacités de récupération de la vision binoculaire chez l’enfant, il existe à tout âge des possibilités de récupération sensorielle à la fois mono et binoculaire.

Gain campimétrique

Chez l’adulte, l’aspect campimétrique est important et concerne surtout les patients avec un strabisme convergent. Il existe en effet un déficit important du champ visuel lorsque le patient présente un strabisme convergent. Certains patients présentant une exotropie, qu’elle soit congénitale ou acquise, peuvent avoir un bénéfice bi-oculaire ou bien une perturbation de la perception trop large du champ visuel. Il est essentiel d’interroger ces patients avant de leur proposer une chirurgie. Rares sont cependant les patients qui se satisfont d’un champ visuel panoramique en cas d’exotropie. La plupart des patients opérés, qu’ils soient exo ou ésotropiques, bénéficient d’une restructuration de la perception bi-oculaire, qu’elle soit périphérique ou centrale.

Gain bi-oculaire spatial

En ce qui concerne la récupération bi-oculaire centrale ou paracentrale, la perception spatiale du relief dans l’espace est souvent perçue comme étant très restructurante dans l’espace visuel quotidien.
Un test plus intéressant est le test des deux crayons de Lang (figure n° 14). Il s’agit d’opposer verticalement la pointe de deux crayons tenus respectivement par le patient et par l’examinateur, de les affronter dans l’espace. Ce test est une appréciation grossière de la fusion dans l’espace et correspond d’une manière très pratique et très évocatrice à l’amélioration de la bi-ocularité dans la vie de tous les jours. C’est notamment perceptible chez l’adulte qui a pu prendre conscience de l’amélioration de ce test après l’opération. Il correspond à des exemples pratiques
: se servir un café, verser un verre de vin sans appuyer la bouteille contre le verre, planter un clou…
Même en cas de récupération stéréoscopique faible, les patients décrivent dans leur vie quotidienne une « amélioration binoculaire  », notamment lorsqu’ils conduisent la voiture, qu’ils la rentrent au garage ou qu’ils apprécient mieux leurs capacités de circuler dans des travaux ou décrivent des capacités meilleures d’insérer une carte de parking à l’entrée d’un parking public. Ces exemples de la vie quotidienne sont évocateurs d’un bénéfice sensoriel réel. Ces avantages ne sont pas toujours spectaculaires, mais sont rarement inexistants en cas de bon résultat moteur. Ils présupposent évidemment l’absence d’une amblyopie profonde associée.

Gain proprioceptif

Nonobstant ces aspects à la fois campimétriques et bi-oculaires, l’aspect proprioceptif peut être très significatif chez l’adulte. Dans certains cas, les chirurgies antérieures ont provoqué des mises sous tension anormale de certains muscles. Parfois, un certain degré de fibrose musculaire acquise peut entraîner des phénomènes de fausses localisations (faciles à mettre en évidence au coordimètre) qui accentuent la maladresse de ces patients déjà dépourvus de vision binoculaire. Certains patients ressentent très fortement ces anomalies en décrivant des sensations de vertige ou de déséquilibre ou même de douleurs centrées sur la région musculaire incriminée. Ces sensations sont également décrites chez les patients dont l’angle de déviation varie selon la distance, la direction du regard ou parfois l’œil fixateur lorsqu’ils sont alternants. Le patient peut être également gêné par la nécessité d’adopter un torticolis lorsqu’il fixe de façon attentive.
La figure 15 décrit un patient dont la motivation opératoire essentielle était la gêne proprioceptive liée à la déviation oculomotrice systématiquement variable entre la vision de loin et la vision de près.
Cette symptomatologie est aussi fréquente chez les patients qui présentent un syndrome alphabétique entraînant une variation angulaire significative chaque fois qu’ils passent de la position primaire au regard vers le bas.

Gains sous-évalués

Ces considérations sensorielles sont importantes et souvent sous-évaluées à la fois par le patient et par l’ophtalmologue qui a le patient en charge. Ces situations conduisent souvent à sous-indiquer l’utilité d’une chirurgie chez les patients strabiques précoces opérés antérieurement ou éventuellement jamais opérés.
Spielmann [4] a récemment publié une étude sur la sous-évaluation des indications opératoires de la chirurgie des strabismes chez l’adulte. Elle décrit que dans un certain nombre de cas, la contre-indication chirurgicale est liée à l’avis du médecin ophtalmologue qui traite le patient. Son étude portant sur un questionnaire envoyé à 58 adultes montre que le refus de l’ophtalmologue est présent dans 23 cas. Les motivations sont que la chirurgie serait impossible dans 11 cas, qu’il y a un risque de diplopie dans 5 cas, un risque visuel dans 3 cas et aucune raison n’est invoquée dans 4 cas.
En matière de chirurgie du strabisme précoce, le risque de diplopie postopératoire est extrêmement faible, sauf en cas de rééducation intempestive dans l’enfance ou dans l’adolescence. Chez les adultes, l’utilisation des sutures ajustables peut parfois résoudre valablement certains cas assez compliqués et permet de proposer au patient certaines garanties d’efficacité de la chirurgie.

Anatomisation du facteur vertical

On a longtemps cru que la DVD disparaissait avec l’âge. En réalité, si les conditions sensorielles ne sont pas trop mauvaises (faible amblyopie, bon résultat moteur horizontal) et que la DVD n’est ni trop importante ni trop asymétrique, elle reste contrôlable la plupart du temps. Lorsqu’elle est asymétrique par contre, elle peut entraîner une hypotropie relative sur l’autre œil [16] et faire apparaître des tableaux cliniques bizarres d’yeux qui montent et qui descendent comme le montrent les figures 16 et 17.
Il faut savoir que les strabismes précoces sont les strabismes les plus difficiles à traiter chirurgicalement. Nous avons analysé [14] une population multi-opérée (âge moyen: 17,5 ans) dont le seul critère de sélection était des strabismes opérés au moins trois fois (moyenne: 3,7). Nous avons observé une incidence de strabismes précoces de 85,7  %. Parmi les facteurs de réintervention, la DVD était largement dominante avec une incidence de 78,5  %.

Analyse des résultats
Statut accommodatif

Il est aussi important de considérer l’élément accommodatif à tous les stades de l’appréciation des résultats. Il est certain qu’un résultat oculomoteur optimal doit être obtenu à partir du moment où l’élément accommodatif est supprimé par une correction optique éventuelle.
Campos souligne l’importance de la survenue de ce facteur accommodatif qui peut entraîner la nécessité d’un port de lunettes même parfois en cas d’hypermétropie modérée.

Statut neurologique

Le statut neurologique des patients est aussi un facteur essentiel pour comprendre parfois l’instabilité du résultat moteur obtenu. Les patients présentant un retard psychomoteur significatif sont non seulement prédisposés au strabisme (porencéphalie, syndrome de Williams, de Down…) mais présentent aussi un handicap central congénital au contrôle oculomoteur.

Biais

L’analyse des résultats comporte plusieurs biais. Le premier est celui de l’auto-évaluation des auteurs quand ils considèrent leurs bons résultats. À ce titre, l’étude européenne actuellement en cours est exemplaire.
Le gros avantage de l’étude européenne qui regroupe 532 patients, dont l’âge d’évaluation est effectué à l’âge de 6 ans, permet de proposer un examen standardisé qui est effectué par des observateurs externes aux chirurgiens qui ont effectué le traitement chirurgical.
Parmi 532 patients, 197 ont déjà été évalués. Parmi ceux-ci, l’étude montre que
:

• 19  % présentent une exotropie consécutive avec une incidence de DVD de 76  %;
• 32  % sont en microtropie et la DVD résiduelle a une fréquence de 61  %
;
• 49  % présentent une ésotropie résiduelle avec une incidence de la DVD de 51  %.

On voit que lorsque des observateurs externes et impartiaux réalisent un examen standardisé, l’incidence de la DVD est extrêmement importante, quel que soit l’âge de la chirurgie.
L’avantage de l’étude européenne est qu’elle réalise une étude analytique motrice et s’attache également à la qualité de la fixation dont nous avons souligné l’importance. Quelle que soit la situation postopératoire, un torticolis résiduel lié à la fixation est diagnostiqué dans 11  % à 21  % des cas. Il faut noter que même en cas de microtropie postopératoire, l’incidence du torticolis reste significative soit 17  %. Il faut évidemment tenir compte de l’importance du torticolis. En effet, la présence d’un petit torticolis de fixation à l’âge de 6 ans n’est pas toujours significative. Celui-ci peut s’atténuer avec le temps.
Il existe également un biais dans le suivi car « ce sont toujours les moins bons cas qui partent les premiers  ».
Comme nous l’avons souligné, il existe un biais d’observation
: la fréquence du torticolis, son importance, l’incidence de la DVD, la fréquence de sa décompensation.
Il existe également un biais dans la durée du suivi, notamment en ce qui concerne l’incidence de l’exotropie consécutive.
Il existe enfin un biais de recrutement dans la mesure où la sémiologie complexe est évidemment plus difficile à traiter qu’une sémiologie plus simple.
La complexité nous paraît d’ailleurs plus tenir dans l’association de facteurs vertico-torsionnels et de nystagmus [22] que dans l’importance de la déviation horizontale en elle-même.

Aspects particuliers
La déviation horizontale inverse

Dans certains cas cependant le facteur horizontal peut être complexe non par son amplitude mais par l’amplitude de ses variations.
Il existe des cas où la composante horizontale du strabisme peut être de sens inverse en fonction de la distance de fixation.
La variation d’amplitude peut être alors très importante et atteindre 80  ∆ entre la vision de loin et la vision de près.
Nous avons traité 7 cas de ce type. La variation d’amplitude était de 45  ∆ en moyenne (33 à 80  ∆). Tous ces patients étaient convergents de près et divergent de loin. Une chirurgie associant un renforcement et une Fadenoperation sur les droits internes avec ou sans recul des droits externes a permis de réduire cette variation à une valeur moyenne de 6  ∆ (0 à 16  ∆) en provoquant cependant une exotropie de loin et de près dans deux cas.
La stratégie opératoire peut parfois se révéler paradoxale car elle doit obéir à des déviations inverses comme nous l’avons déjà évoqué dans le chapitre exposant les résultats en fonction du type de fixation.

L’hypotropisation de la DVD asymétrique

Un des principaux obstacles au traitement du facteur vertical dans le strabisme précoce est la large sous-estimation de l’effet hypotropisant d’une DVD asymétrique. On considère en général que la DVD viole la loi de Hering en permanence. Les récents travaux de Guyton montrent que ce n’est pas toujours le cas, en tout cas sur le plan torsionnel. Nous avons déjà eu l’occasion de le démontrer sur le plan clinique à plusieurs reprises. Dans certains cas d’ailleurs, cette DVD asymétrique s’anatomise tellement qu’elle provoque une hypotropie sur l’autre œil. Ces phénomènes peuvent apparaître précocement (figure n° 18) et, dans certains cas importants, peuvent persister sous anesthésie générale comme le montre la figure n° 19. Cho [2] a étudié l’incidence de la torsion persistant sous anesthésie comme facteur prédictif de la DVD.
Dans certains cas, le résultat peut être considéré comme parfait sur le plan horizontal mais il existe une petite hypotropie (figures n° 20 et 21) qui limite le résultat sensoriel de façon très importante.

Nouveaux concepts étiopathogéniques et nouveaux résultats thérapeutiques de la DVD

L’étude fine des séquences simultanées de déviations sur l’œil fixateur et sur l’œil non fixateur a conduit Guyton a proposé une nouvelle hypothèse étiopathogénique de la DVD.
L’idée est basée sur l’étude d’Enright en 92, confirmée en 94 par Van Rijn et Collewijn
: les mouvements de vergence verticale sont gérés par les muscles obliques.
La DVD serait initiée par un mouvement de vergence
: abaissement et intorsion sur l’œil fixateur (action de l’oblique supérieur), élévation et extorsion sur l’œil dévié (action de l’oblique inférieur), suivi par un mouvement de version lié au maintien de la fixation en position primaire. Le patient compense donc le mouvement initial de son œil fixateur (abaissement-intorsion) par un mouvement compensateur en élévation-extorsion (action de l’oblique inférieur) entraînant un recrutement supplémentaire d’élévation sur l’œil dévié.
Gamio [29] a appliqué cette hypothèse en proposant un traitement original
: le recul simple et symétrique des 4 obliques. Elle a pratiqué cette intervention dans 9 cas avec des résultats remarquables. Elle se distingue de Guyton qui avait, sur base de ses observations, proposé une chirurgie des 4 obliques incluant une antérotransposition de l’oblique inférieur. Cette dernière technique exerce une action hypotropisante par traction du ligament neurovasculaire de l’oblique inférieur. Le mérite de Gamio est d’oser proposer une technique s’attachant uniquement à une action pure sur les muscles obliques. Il faut noter que 6 des 9 cas présentaient un syndrome alphabétique dont 5 avaient un syndrome A.

DVD et syndrome alphabétique

Melek et Ciancia [30] ont montré pour la première fois en 98 que le recul isolé du droit supérieur pour traiter la DVD pouvait réduire les syndromes A. Ils ont pratiqué des reculs bilatéraux importants (9 mm en moyenne!) et ont obtenu 5 hypercorrections (A transformé en V) sur 8 patients traités. Nous avons fait la même étude [ESA 2003 à paraître] sur le même nombre de cas mais en pratiquant des reculs modérés (de 4 à 5,5 mm) uni ou bilatéraux. Nous n’avons obtenu aucune surcorrection, mais nos cas avaient une incomitance moyenne plus forte (20  ∆) que l’étude de Melek (10  ∆). Dans 5 cas l’incomitance a disparu, dans 2 cas elle était inférieure à 10  ∆ et dans 1 cas (incomitance = 45  ∆), la chirurgie a dû être complétée par un recul bilatéral des obliques supérieurs. Cette étude montre que le recul du droit supérieur (DS) permet de traiter une incomitance en A jusqu’à 30  ∆.
Le corollaire est évidemment l’aggravation des syndromes V par l’affaiblissement isolé des DS sans recul des obliques inférieurs. Nous ne l’avons jamais fait mais Melek l’a constaté.

Amblyogénicité postopératoire de la chirurgie précoce

Un facteur pouvant limiter la chirurgie précoce est la survenue précoce d’une microtropie qui serait plus amblyogène que la situation préopératoire. Dans notre expérience, nous avons très peu d’incidence de l’amblyopie. Nous avons réalisé, une étude rétrospective de 30 de nos cas opérés précocement avant l’âge de 14 mois. Il s’agit de 30 patients consécutifs, tous revus après l’âge de 10 ans. Aucun patient n’a présenté une amblyopie relative inférieure à 8/10 sauf un; il s’agissait d’un enfant adopté qui a refusé l’occlusion et n’a donc pas été traité selon les critères qui avaient été proposés. L’utilisation du bi-prisme de Gracis permet le diagnostic objectif et le suivi d’une dominance de fixation. Dans notre expérience, ce test a démontré une excellente sensibilité. Lorsque les réponses sont ou deviennent symétriques sur chaque œil (qu’elles soient pathologiques aux deux yeux ou normales aux deux yeux), le risque d’amblyopie est pratiquement nul. Par contre, le bi-prisme reste un test de dominance, que celle-ci soit pathologique ou non. Il peut donc rester pathologique sur un œil qui n’est pas (ou n’est plus) amblyope. En cas de réponse bi-prismatique pathologique sur un œil, il nous est difficile d’affirmer l’absence d’amblyopie? C’est pourquoi, tant que nous n’avons pas le secours d’une mesure fiable d’acuité, nous prescrivons toujours une occlusion intermittente ou une petite pénalisation de loin par sécurité dans ces cas.
Dans son expérience de toxine, Campos ne semble rencontrer aucune difficulté de dominance pathologique. Pourtant ce danger a fortement été souligné par Quéré, les parents ayant tendance à moins respecter le suivi des enfants ayant obtenu précocement un bon résultat moteur. Nous éduquons fortement les parents sur l’observation du torticolis lié à la fixation. Lorsque le torticolis s’accentue ou réapparaît, il constitue dans notre expérience un signe fiable de réinstallation d’une dominance pathologique.

Incidence de l’exotropie consécutive

Dans l’analyse d’une population de 65 exotropies consécutives, nous avons retrouvé une forte incidence de strabismes précoces: 84  %.
Il est possible que cette incidence élevée puisse être due à un facteur torsionnel résiduel dans certains cas, induisant l’apparition d’un syndrome alphabétique associé.
L’incidence de cette déviation consécutive est aussi variable selon les techniques et varie évidemment en fonction du recul plus ou moins important du droit interne.
L’utilisation de la Fadenoperation permet de limiter les reculs du droit interne et donc de limiter l’incidence des exotropies consécutives qui sont, dans la littérature, limitées de 3 à 4  %. Dans les reculs avec anses, on retrouve des incidences beaucoup plus élevées, de 17 à 25  %. Ces observations ne sont cependant pas propres au strabisme précoce bien entendu.

Aspect esthétique

Notre plaidoyer fondamental en faveur des avantages sensoriels du traitement chirurgical n’exclut évidemment pas l’avantage esthétique et les conséquences psychologiques qui en découlent pour le patient vis-à-vis de lui-même et en rapport avec son entourage. Un des grands mérites de Gobin- est d’avoir enseigné la prise en compte systématique de l’ouverture des fentes palpébrales en préopératoire. Il faut en effet savoir que le recul des muscles obliques rétrécit les paupières tandis que celui des muscles droits les agrandit respectivement à cause de la rétraction ou de la protrusion relative du globe. Nous cherchons toujours à équilibrer voir à répartir notre chirurgie sur les deux yeux en fonction de ces critères esthétiques.
En cas de forte amblyopie sur l’œil dominé, il faut informer le patient d’une récupération binoculaire essentiellement campimétrique. En cas de chirurgies multiples sur l’œil dominé, il faut le convaincre de l’efficacité de la chirurgie de l’œil dominant (fig 22).

Conclusion

Ma conclusion est une citation intégrale de l’abstract transmis par Spiritus lors de la dernière réunion de la société belge de strabologie en 2002 dont le thème était tout simplement: la vision binoculaire.
« Les données neurophysiologiques récentes démontrent que la chirurgie du strabisme est avant tout une chirurgie reconstructive et non esthétique. Si le traitement et/ou chirurgical ne permet pas « la guérison  » des strabismes dans lesquels la vision binoculaire normale n’a pu se développer, celui-ci a pour but de créer un strabisme à petit angle ou idéalement une « orthotropie  ».
Dans les strabismes à petit angle, le développement d’une vision binoculaire grossière sur base d’une correspondance rétinienne anormale est habituel. Par contre, dans les strabismes à grand-angle, la suppression est la règle.
La vision stéréoscopique est souvent à tort présentée comme l’unique raison d’opérer un strabisme. Des études ont montré que la perception de la distance est meilleure chez des sujets qui ont une vision binoculaire anormale qu’en cas de suppression. Les valeurs obtenues en cas de strabisme à petit angle se rapprochent de celles obtenues en cas de vision binoculaire normale.
Par ailleurs, les informations proprioceptives à partir des muscles extra-oculaires influencent la « perception de l’espace  » par le sujet. La concordance des informations proprioceptives des deux yeux en cas de binocularité, même grossière, facilite la « localisation égocentrique  » (orientation par la personne de son corps par rapport à l’espace environnant) et, par conséquent, les tâches visuomotrices. Une vision binoculaire, même grossière, aide à la stabilité de l’angle par les mouvements de vergence induits par la disparité rétinienne.  »
Qui a dit que les strabologues n’étaient jamais d’accord entre eux
?

Références

1. Anguiano M, Garcia Del Valle MT, Castiella JC. Endotropia Esencial Infantil. Evolucion y Tratamiento. Acta Strabologica, 1995: 23, 9-18.
2. À Cho Y. The preventive management of DVD in infantile estropia. Advances in Strabismology, Ed. Gunnar Lennerstrand, 1
998: 361-364.
3. Birch E, Stager DR, Berry P, Everett ME. Prospective assessment of acuity and stereopsis in amblyopia infantile esotropia following early surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 1
990; 31: 758-65, in J AAPOS, 2002; 6, 5: 334-336.
4. Spielmann AC, Spielmann A. Oculomotor surgery in adults patients. Why is it so frequently rejected
? Transactions 25 th ESA meeting, Spiritus Ed., 1999; 186-191.
5. Birch E, Fawcett S, Stager D. Why does early surgical alignment improve stereoacuity outcomes in infantile esotropia
? J AAPOS, 2000; 4, 1: 10-14.
6. Campos EC, Schiavi C, Bellusci C. Critical age of botulinum toxin treatment in essential infantile estropia. J Ped Ophthalmol & Strabismus, 2
000; 37, 6: 328-332.
7. Gomez de Liano R, Rodriguez Sanchez JM, Gomez de Liano P. Toxina Botulinica en el Tratamiento del Estrabismo. Resultado Sensorial y Motor. Acta Estrabologica, 1
995; 24, 183-188.
8. Helveston EM, Neely DF, Stidham DB, Wallace DK, Plager DA, Sprunger DT. Results of early alignment of congenital estropia. Ophthalmology, 1
999; 106, 1716-26 in Journal of AAPOS, 2002, volume VI, 5: 334-336.
9. Ing MR. Outcome of surgical alignment before 6 months of age for congenital estropia. Ophthalmology 1
995; 102: 2041-5, in Journal of AAPOS, 2002; 6, 5: 334-336.
10. Ing MR, Okino L. Outcome study of stereopsis in relation to duration of misalignment in congenital estropia. J AAPOS, 2
002; 6, 1: 3-8.
11. Ing MR. The timing of surgical alignment for congenital (infantile) estropia. J Ped Ophthalmol & Strabismus, 1
999; 36, 2: 61-68.
12. Paris V. Analysis of the vertical factor in early surgery of early onset strabismus, Update on Strabismus and Pediatric Ophthalmology, Ed. Gunnar Lennerstrand, 1
994: 359-362.
13. Paris V. Dépistage et analyse de la DVD chez le nourrisson. Ophtalmologie, 1
994; 8: 55-56.
14. Paris V. Etude et analyse d’une population strabique multi-opérée, Bull Soc Belge Ophtalmol, 1
998; 268: 173-178.
15. Paris V. Intérêts de la chirurgie précoce de la DVD Acta Estrabologica, 1
995; 24: 3-14.
16. Paris V. La DVD de l’œil dominant, un piège à ne pas ignorer, J Fr Orthopt, 1
993; 25: 133-146.
17. Paris V. Reality of vertical deviation asymmetry in early onset strabismus
: observation during general anesthesia as a predictive sign, Advances in Strabismology, Ed. Gunnar Lennerstrand, 1998; 357-360.
18. Paris V. Un nouveau concept du strabisme précoce
: la biocularité. Ophtalmologie, 1991; 5: 371-373.
19. Paris V. Fréquence de la DVD avant un an. J Fr Orthoptique, 1
991; 23: 91-96.
20. Stewart SA, Scott WE. The age of onset of Dissociated Vertical Deviation. Am Orthoptic J, 1
991; 41: 85-89.
21. Plenty JV. Increased incidence of DVD in congenital/infantile esotropes undergoing surgical correction in the first year of life. Binoc. Vision, 1
989; 4, 2: 76-80
22. Sprunger D, Wasserman B, Stidham B. The relationship between nystagmus and surgical outcome in congenital estropia. J AAPOS, 2
000; 4, 1: 21-24.
23. Unnebrink K, Bauer C, KOolling G, Simonsz HJ. The early VS. late infantile strabismus surgery study
: state of the final examinations and some preliminary findings; Transactions, 26 th Meeting, European Strabismological Association; Ed. Jan-Tjeerd de Faber; Barcelona, Spain, 2000: 57-60.
24. Hertle RW, L. Raab E, Malcolm R, Helveston E. Infantile estropia. J Ped Ophthalmol & Strabismus, 2
000; 37, 4: 228-231.
25. Mc Neer KW, Tucker MG, Spencer RF. Management of essential infantile esotropia with botulinum toxin A
: review and recommendations. J Ped Ophthalmol & Strabismus, 2000; 37, 2: 63-67.
26. Tucker MG, Mc Neer KW, Spencer RF. The incidence of latent nystagmus in infantile esotropia patients treated early with bimedial botulinum toxin A. Invest Ophtalmol Vis Sci, 1
997; 38: S112
27. Wright KW, Edelman PM, McVey JH, Terry AP, Lisa M. High grade stereoacuity after early surgery for congenital estropia. Arch Ophthalmol, 1
994; 112, 913-9, in Journal of AAPOS, 2002; volume VI, 5, 334-336.
28. Gracis GP, Cattini G. Strabisme congénital
: une nouvelle hypothèse pour expliquer les échecs de la chirurgie et de la toxine. J Fr Orthoptique, 1998; 30, 143-152
29. Gamio S. A surgical alternative for DVD based on new pathologic concepts
: weakening all four oblique eye muscles. Outcome and results in 9 cases, Binocular Vision and Strabismus, 2002; 17, 1, 15-24.
30. Melek NB, Mendoza T, Ciancia AO. Bilateral recessession of superior rectus muscles
: its influence on A and V pattern. Journal of AAPOS, 1998; 2, 6,333-335.