Facteurs de risques de l’ésotropie précoce Danièle Denis, Pierre Wary et C Bernard
Introduction

Le strabisme précoce regroupe un ensemble de signes oculaires moteurs et sensoriels caractéristiques qui permettent de poser le diagnostic de syndrome du strabisme précoce. Le terme précoce signifie que ce strabisme est apparu lors des 6 premiers mois de vie.
Si l’étiopathogénie de ce syndrome reste mal connue, il existe de façon indéniable des facteurs de risques héréditaires et environnementaux qui peuvent être classés en facteurs majeurs et mineurs.

Facteurs majeurs
L’hérédité

La transmission d’une génération à l’autre peut être:

• Une hérédité autosomique dominante;
• Une hérédité autosomique récessive
;
• Une aberration chromosomique liée au nombre ou à la structure.

Dans le cadre du strabisme, il n’existe pas d’étude concluante quant à localisation du gène codant pour le strabisme. Actuellement l’étude de l’hérédité se réalise essentiellement grâce à des études rétrospectives réalisées sur deux types d’échantillons étudiés soit isolément soit de façon croisée.

Études sur des populations globales d’enfants strabiques

Ce sont de grandes cohortes:

• Matsuo (1): retrouve sur 168 ésotropies précoces sur un échantillon de 500 strabismes que l’histoire familiale est moins prévalente dans les ésotropies infantiles que dans tous les autres cas d’exotropie.
• Dufier (2) retrouve sur 195 cas de strabiques (ésotropies avec ou sans amblyopie, ésotropies accommodatives), qu’il n’y a pas de sexe ratio. Les antécédents familiaux sont retrouvés dans 65,4  % des cas quel que soit le type de strabisme. Il conclut à une hérédité autosomique dominante à pénétrance incomplète.
• Bongard (3) en 1
983 publie une étude statistique sur un lot de 54 enfants appartenant à des familles convoquées et constate une ascendance directe dans 57,5  % des cas.
• Mohney (4) dans une étude plus récente associe les antécédents familiaux de strabisme comme un facteur de risque
: un enfant né de parent(s) strabique(s) a 3,5 fois plus de risques de présenter un strabisme qu’un enfant né de parents sans antécédent.
Études sur des fratries d’enfants strabiques

Ce sont des études verticales avec recherche des ascendants:

• Waardenburg (5) sur des jumeaux unis ou bivitellins recherche le facteur d’hérédité pour les strabismes (convergent et divergent) et les phories. Il retrouve une prédisposition héréditaire dans 61  % des cas, avec un mode de transmission dominant à pénétrance incomplète.
• Griffin (6) étudie 4 familles (43 personnes) et retrouve une transmission verticale à travers chaque génération qui l’amène à penser que la transmission est autosomique dominante car s’exprimant à chaque génération même si le mode de présentation est différent et donc le type de strabisme.
• Ziakas (7) publie en 2
002 une étude sur 96 arbres généalogiques qui retrouve au premier degré d’hérédité une différence significative entre ésotropie accommodative avec une hérédité de 26,1  %, par rapport aux autres formes de strabismes (ésotropie infantile: 14,9  %), anisométropie (12,1  %), et exotropie (4  %). Cette différence ne se retrouve pas au 2e et au 3e degré. Il conclut que ce facteur génétique est plus marqué dans l’ésotropie accommodative (hypermétrope > 3  ∂) que dans les autres strabismes.
• Maumenee (8) sur 173 arbres généalogiques conclut à un modèle de transmission génétique sur un mode mendélien autosomique co-dominant avec des possibilités de manifestations récessives associées.
Études sur des cohortes avec recherche dans la fratrie d’enfants strabiques

L’étude de Rémy (9) sur une population de 656 strabismes dont 80  % d’ésotropies, retrouve une hérédité dont la répartition suit une courbe de probabilité d’haplotype commun.
Actuellement il n’est pas démontré que le strabisme est héréditaire au sens strict, cependant un travail de synthèse présenté à l’International Society for Genetic Eye Disease en 1
992 de Otis Paul et Lani Hardage (10) nous permet de conclure que le pourcentage de risque de développer un strabisme héréditaire est de 32,7  %.
Pour l’ésotropie précoce, Tychsen (11) conclut que 20 à 30  % des enfants nés d’un parent strabique développeront eux-mêmes un strabisme.
On peut conclure que l’hérédité est un facteur majeur mais pas plus marqué dans l’ésotropie précoce que dans les autres formes de strabisme.

La prématurité

L’incidence élevée du strabisme chez les enfants prématurés pose la question du rôle de la prématurité sur cette ésotropie. Deux facteurs définissent la prématurité l’âge gestationnel et le poids de naissance.

L’âge

Pennefather (12) et all. étudient les différents facteurs de risque chez une cohorte de 558 enfants nés avant 32 SA et retrouvent: 12,5  % porteurs de strabisme répartis en 10,6  % d’ésotropies et 2  % d’exotropies. Cette étude statistique lui permet de suggérer que l’âge gestationnel augmente l’incidence du strabisme, sans définir le rôle de chaque paramètre lié à la prématurité elle-même. Ceci est documenté par Holmström (13) sur 229 enfants prématurés suédois (PN < 1500 g) qui fait apparaître que la fréquence du strabisme est augmenté en cas de: rétinopathie des prématurés (18,1  %) d’autant plus qu’elle est au stade cicatriciel (40  %) où qu’il existe des complications neurologiques (34  %).

Le poids de naissance

Tychsen (11) constate que le risque de strabisme dépend vraisemblablement du poids de naissance, avec un risque 7 fois plus élevé, comparé à une population d’enfants à terme, en cas de poids inférieur à 1500 g, 4 fois supérieur entre 1500 et 2500 g.

L’âge et le poids

Considérant la prématurité comme un facteur de risque d’apparition d’un strabisme, l’équipe de Pott (14) sur une série rétrospective de 265 enfants (< 28 SA, PN < 1035 g) détaille les caractéristiques des strabismes congénitaux. Cette série met en évidence:

• 1,9  % de strabisme rentrant dans le cadre d’un syndrome du strabisme précoce;
• 3  % ne remplissent pas toutes les caractéristiques du syndrome
;
• 15  % sont porteurs d’anomalies associées (rétinopathie, atrophie optique, lésions neurologiques) expliquant les anomalies précoces de la vision binoculaire.

Cette étude permet de constater que, même si la prématurité joue un rôle dans l’apparition d’un strabisme congénital, celui-ci ne s’associe pas forcément au syndrome très caractéristique du strabisme précoce. Par ailleurs, la prématurité est un facteur de risque important de lésions cérébrales.

Les lésions neurologiques

L’établissement de la vision binoculaire se fait dès la 10e semaine jusqu’au 6e mois pendant une période de grande immaturité cérébrale. La physiologie de la mise en place de la vision binoculaire fait intervenir la maturation des noyaux du III et du VI (Gracis). Indemne de toute lésion, l’enfant se présente à la naissance avec un système d’intégration immature qui se met en place à partir de 2,5 mois avec binocularité à partir du 4e mois.
On peut comprendre que tout facteur intervenant de façon délétère sur la maturation de ce système puisse entraîner un strabisme précoce. Ainsi, l’existence de lésions cérébrales joue inévitablement un rôle. On retrouve deux types de pathologies neurologiques qui peuvent survenir in utero durant le 3e trimestre
: l’hémorragie de la zone germinative et intraventriculaire et la leucomalacie périventriculaire (PVL).
Pour Tamura et Hoyt (15) les lésions cérébrales avec hémorragies intraventriculaires s’accompagnent dans 100  % des cas de strabisme précoce et avec atteinte de la région pariéto-occipitale dans 57  %, région très sensible à l’hypoxie, a fortiori en cas de prématurité associée, en raison de l’immaturité cérébrale.
Cela également laisse supposer que les diverses lésions neurologiques présentes précocement, jouent un rôle prépondérant dans la pathogénie du strabisme précoce.
DeReuck (16) confirme que certains facteurs comme l’hypoxie ou la souffrance périnatale sont susceptibles d’induire une lésion de type « leucomalacie périventriculaire  ».
Une lésion cérébrale présente à la naissance peut se manifester dif-fé-remment
: soit se révéler après un intervalle libre de quelques mois sous forme d’une infirmité motrice cérébrale, soit se présenter sous une forme mineure pouvant passer inaperçue: dans ce cas l’enfant présentant un strabisme précoce peut être est supposé indemne sain, sans anomalie neurologique ou autre antécédent si une IRM n’est pas pratiquée. Le strabisme est le plus souvent une ésotropie. En revanche, ces mêmes lésions neurologiques pré ou néonatales, avec manifestations cliniques par souffrance neurologique, hydrocéphalie ou embryo-fœtopathies sont associées à un haut risque de strabisme précoce, avec une plus grande fréquence d’exotropies précoces.
Une étude de Jacobson (17) montre que les lésions périventriculaires sont généralement associées à des troubles ophtalmologiques comme une atrophie ou hypoplasie du nerf optique, un nystagmus et un strabisme précoce
: les enfants atteints de leucomalacie PVL peuvent aussi bien présenter un tableau clinique neurologique sévère (retard psychomoteur) avec déficit visuel qu’un tableau plus fruste avec une ésotropie précoce sans déficit psychomoteur ou anomalie cérébrale.
Ohtsuki (18) dans le but d’évaluer les facteurs responsables d’ésotropie précoce étudie les résultats d’IRM pratiquées chez 65 enfants sans trouble neurologique clinique dont 38 sont porteurs d’une ésotropie congénitale. Il retrouve des atteintes périventriculaires à type de leucomalacie PVL chez 8  % des enfants porteurs d’une ésotropie précoce. En revanche, aucune atteinte périventriculaire n’est constatée chez les enfants orthotropiques.

Facteurs mineurs
Amétropie

Le rôle de l’amétropie dans l’ésotropie précoce est diversement rapporté selon les auteurs.
Ainsi Costenbader (19) en 1
961 (8) retrouve sur 500 enfants présentant une ésotropie infantile:

• 5,6  % de myopies;
• 46,4  % d’hypermétropie légères ≤ 2 dioptries
;
• 41,8  % d’hypermétropies modérées allant de +2,25 à +5,00, et
• 6,4  % d’hypermétropie forte ≥ +5,25  ∂.

Il souligne qu’il n’y a pas de relation entre l’importance de la déviation et le degré de l’hypermétropie.

Microtropie

La fréquence de la microtropie dans la population des parents d’enfants d’ésotropie précoce est de 6  % alors qu’elle est de 1  % dans la population générale [Scott (20)]. L’ésotropie précoce est considérée comme ayant une hérédité multifactorielle. Cette augmentation de fréquence montre que la microtropie primitive peut avoir un effet modéré dans la genèse de l’ésotropie précoce, intervenant comme un facteur mineur.

Autres facteurs environnementaux
Le tabac

Hakim RB (21) étudie prospectivement l’incidence du strabisme en suivant pendant 21 mois 377 enfants nés dans 9 centres d’ophtalmo-pédiatrie de la région de Baltimore, en analysant par l’interrogatoire maternel le rôle de la consommation tabagique pendant la grossesse. Le risque d’ésotropie est plus élevé en cas de consommation tabagique durant toute la grossesse. Ce risque se normalise à l’arrêt du tabac avant ou pendant la grossesse sans pour autant être en relation avec un effet dose.
Une étude à beaucoup plus grande échelle de Chew E (22) portant sur un suivi de 39
227 enfants explore les différents facteurs de risques du strabisme. Ses résultats montrent:

• Qu’il n’existe pas de d’influence raciale;
• Que la consommation de tabac durant la grossesse et le faible poids de naissance à la naissance sont indépendants du risque d’éso ou d’exotropie. Seul, l’âge maternel (> à 34 ans) au moment de l’accouchement est retenu comme facteur de risque d’ésotropie.

Concernant une consommation importante d’alcool durant la grossesse, celui-ci peut être responsable de diverses anomalies à la naissance.

L’Alcool

Miller (23) constate une ésotropie présente dans 50  % des cas dont les caractéristiques ne sont malheureusement pas précisées.
Elle souligne la fréquence de malformations palpébrales, de télécanthus, de ptôsis, d’opacités cornéennes, de cataracte, de tortuosités vasculaires rétiniennes. Elle note également, une myopie sévère.
Nous pensons qu’il est difficile de parler d’alcool comme facteur de risque direct car l’ésotropie dans ce cas-là est indissociable du syndrome poly-malformatif.

Autres facteurs:

Les autres facteurs de risques (innés et acquis) pouvant jouer un rôle dans la genèse d’un strabisme, ont été évoqués et recherchés par Matsuo (1).
Il évalue l’incidence de chaque facteur de risque dans six catégories de strabisme, les résultats sont répertoriés dans le tableau ci-joint.
Divers facteurs tels
:

• Prise d’antibiotiques;
• Irradiation
;
• Infections
;
• Consommation d’alcool, de tabac
;
• Consommation d’antibiotique
;
• Irradiation et infection pendant la grossesse
;
• Menace d’accouchement prématuré
;
• Hypoxie ou souffrance néonatale, césarienne
;
• Ictère néonatal
;
• Hémorragie durant la grossesse
;
• Décollement placentaire, placenta praevia
;
• Rupture prématurée de la poche des eaux
;
• Anomalie de présentation
;
• Prématurité.

Ces différents facteurs rentrent dans le cadre du syndrome d’anomalies de la grossesse ou de la délivrance.
Il est important de souligner que la présence d’au moins un de ces facteurs se retrouve chez 50  % des patients présentant une ésotropie congénitale, 31  % une ésotropie accommodative, et 38  % une exotropie.

Conclusion

Le strabisme précoce est une entité strabologique à part entière. Il est la conséquence sensitivo-motrice d’une rupture dans le développement visuel harmonieux de la binocularité durant les six premiers mois de vie. Son origine reste incertaine, mais le mécanisme physiopathologique affecte le système sensitivo-moteur de la fusion binoculaire. La sensibilité extrême de ces structures neurologiques en plein développement explique l’influence de multiples facteurs de risque. Il apparaît que l’environnement, donc l’acquis joue un rôle majeur amenant à redéfinir le syndrome de l’ésotropie précoce. Ainsi, « La définition d’ésotropie précoce est trop restrictive car elle exclut les facteurs de risque qui semblent intervenir dans sa physiogenèse  ».

Références

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2. Dufier JL, Briard ML, Bonaiti C, Frezal J, Saraux H Inheritance in the etiology of convergent squint. Ophthalmologica, 1
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3. Bongard C, Thomy G, Vettard S. Strabisme et hérédité. J Fr Orthop, 1
983; 15: 177.
4. Mohney BG, Erie JC, Hodge DO, Jacobsen SJ. Congenital esotropia in Olmsted County, Minnesota. Ophthalmology, 1
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