Strabisme précoce et risques de diplopie Nicole Jeanrot

Le strabisme précoce ou strabisme « congénital  » apparaît dans les 3 premiers mois de la vie dans une période dite « critique  » pendant laquelle ont lieu les différents processus ou réflexes qui permettent l’établissement d’une fonction visuelle normale. Quelles que soient les hypothèses étiologiques, tous les auteurs s’accordent pour reconnaître qu’il s’agit d’un trouble de maturation laissant des séquelles plus ou moins importantes sensorielles et motrices.

Peut-il y avoir un risque de diplopie dans les strabismes précoces?

A priori non, ceci pour plusieurs raisons:

• La diplopie est la manifestation d’une déviation se produisant sur un système mature, avec une vision binoculaire que le sujet a développé et dont il s’est servi.
• Ce strabisme apparaît dans les premiers mois de la vie sur un système qui n’a pas eu le temps ou les capacités de développer un accord binoculaire physiologique ou pathologique tel que l’union binoculaire.
• Dans la majorité des cas, l’angle est très important, ce qui entraîne une neutralisation. On sait que tout accord binoculaire est fonction de la valeur de la déviation et ne peut s’établir que sur un petit angle, créant un accord au niveau cortical entre des cellules fonctionnellement à peu près égales tant au niveau de leur sensibilité que de leur champ récepteur. L’union binoculaire ne peut se faire qu’en micro-ésotropies postopératoires, les cas de micro-ésotropies primaires sont rares dans le cadre des strabismes congénitaux.
• Bien que paraissant constant, il existe une certaine variabilité selon les périodes de la journée, ou encore à l’examen au test de l’éblouissement, ce qui donne une idée de la part dynamique de l’angle.
• Il peut varier, bien que rarement, en fonction de la correction optique. Dans la majorité des cas, la part accommodative est peu importante ou nulle.
• Les incomitances sont importantes en horizontalité et verticalité avec une DVD ou des hyperactions musculaires.

Autant de facteurs qui favorisent l’installation d’une neutralisation empêchant toute diplopie.

Le suivi orthoptique

Il consiste essentiellement dans une surveillance pour éviter l’amblyopie et dans la pose de petits secteurs droite-gauche pour maintenir une alternance et éviter la fixation croisée.

L’intervention

Chez les enfants, les adolescents ou même les adultes, l’intervention n’a jamais entraîné de diplopie, mais un accord en union binoculaire dépendant de l’angle résiduel. L’union binoculaire est ce que l’on peut obtenir de mieux puisque ces strabismes n’ont pas et n’auront pas de vision binoculaire normale. C’est un acquis mais qui ne met pas à l’abri, avec l’âge, de modifications de l’angle notamment des divergences secondaires dans quelques cas.
Pour ma part, concernant les sujets suivis comme décrit ci-dessus, je n’ai jamais observé de diplopie après intervention ou réintervention pour divergence secondaire, même chez les adultes.
Il faut cependant dans le cadre de l’examen préopératoire, faire une étude de zones de neutralisation avec le test prismatique. Mais cet examen doit être prudent, sans verre rouge ou point lumineux. Il doit être pratiqué dans l’environnement normal, tableau de lettres ou test de lecture. Tout artifice fait rapidement apparaître la diplopie qui est subconsciente mais ne se manifeste pas dans l’environnement normal.
Il est à noter, s’agissant de la diplopie, qu’il vaut mieux opérer un strabisme de grand-angle alternant, avec 10/10 de chaque œil, qu’un strabisme avec amblyopie unilatérale fonctionnelle.

Quand peut-il exister une diplopie consciente, permanente, gênante dans la vie courante?

Les seuls cas observés il y a quelques années s’observaient chez des sujets qui avaient été opérés après des traitements orthoptiques intensifs dans le but de retrouver une CRN. Or, il a été prouvé actuellement que ces strabismes n’ont pas pu établir de liens binoculaires normaux. Au mieux, en postopératoire, une CRAH s’installe spontanément si l’angle est suffisamment réduit et s’il n’y a pas d’amblyopie.
Avec ces traitements actifs, on voyait se développer des diplopies sur lesquelles le sujet faisait une fixation. On sait que la diplopie a une double composante, une composante physiopathologique et une composante psychologique qui aggrave la gêne existante.
Tout traitement orthoptique pré et postopératoire doit être proscrit dans le cadre des strabismes précoces ou de la petite enfance. Seuls peuvent être traités ceux qui ont des possibilités de vision binoculaire normale.

Références

1. Spielmann A. Les strabismes. 2e édition. Masson 1991
2. Jeanrot N. Développement de la fonction visuelle. Ceres ed. Paris 1
992.
3. Jeanrot N., Jeanrot F. Manuel de strabologie pratique. Aspects cliniques et thérapeutiques. Masson 1
994.