Le dépistage des strabismes précoces Claude Speeg-Schatz

En règle générale, le tableau clinique du strabisme précoce est assez caractéristique, ne serait-ce que par rapport à la chronologie de son installation. Seules les formes à petit angle (microtropie) sont de diagnostic difficile.

L’interrogatoire

Il occupe de ce fait toute sa place et permettra de tenir compte de la description de la déviation (le plus souvent en éso) de façon plus rare et plus préoccupante en exotropie, la date de survenue de cette déviation (en règle générale avant 6 mois, peut être peut-on élargir à avant 9 mois). L’interrogatoire précisera également les antécédents personnels et familiaux: hérédité, prématurité, existence d’une souffrance néonatale, anomalies chromosomiques. Dans certains cas, le diagnostic de strabisme est déjà évoqué en prénatal par échographie.

L’observation du comportement visuel spontané

Elle est déjà très évocatrice. En effet, l’ésotropie précoce évolue par stades spontanément et sous traitement. Ces stades ont été bien décrits par Yvonne Lobstein et André Roth. Le stade est celui de la fixation croisée symétrique à laquelle suit le stade 2 avec attitude compensatrice de la tête penchée à droite du côté de l’œil fixateur, puis à gauche du côté de l’œil fixateur. À ce stade, il n’y a pas de risque d’amblyopie. Au stade 3, il y a une prise de fixation avec risque important d’amblyopie en cas d’asymétrie et au stade 4, amélioration puis normalisation de l’abduction avec là aussi un risque d’amblyopie en cas d’asymétrie.

Le type de fixation

Il est également très évocateur d’une ésotropie précoce: il s’agit d’une fixation en adduction associée à une déviation la plupart du temps à grand-angle, mais parfois en microtropie. L’ensemble des anomalies motrices est exagéré par la fixation monoculaire et calmée par la fixation binoculaire. Enfin, il s’y associe une incyclotorsion et une excyclotorsion d’occlusion.
La question qu’il faut se poser à toute étape est de savoir si l’enfant est déjà amblyope ou non.

Le dépistage de l’amblyopie
L’examen clinique

Le dépistage de l’amblyopie est avant tout clinique, devant l’observation du comportement moteur (avec la prise de conscience de toutes les phases asymétriques à risque), la recherche d’une alternance, signe de bon pronostic visuel et la réaction de défense à l’occlusion.

L’étude de la poursuite et des saccades

Elle est intéressante, car en cas d’asymétrie, elle évoque un strabisme précoce. Les lunettes à secteurs, le type de fixation sont également des éléments cliniques importants.

Le bi-prisme de Gracis

Il peut aider au dépistage essentiellement du microstrabisme par la mise en évidence du scotome de neutralisation et de ce fait du risque d’amblyopie associé. Il s’agit de deux prismes opposés par le sommet, à l’origine d’un mouvement horizontal de type saccadique, aller retour, sur l’œil non derrière le prisme et sans déplacement horizontal sur l’autre œil lorsque le prisme est placé devant un œil amblyope.

Le nystagmus optocinétique

Il est un élément intéressant surtout caractérisé par son asymétrie ou l’absence de mouvements dans le sens temporo-nasal. Ce nystagmus optocinétique est intéressant rétrospectivement chez l’adulte lorsqu’on doit arriver à situer le début du strabisme, mais il n’est pas toujours pathognomonique.

Le dépistage de l’amblyopie par les cartons de Teller

Il n’est pas fiable. Nous rappelons les risques de faux positifs par impossibilité motrice du réflexe optomoteur en abduction.
Ainsi, la meilleure prévention de l’amblyopie est la cycloplégie, la prescription de la correction optique totale, l’occlusion alternée ou la pénalisation optique alternée et la surveillance de l’évolution motrice de ces enfants.

Conclusion

Le strabisme précoce est également caractérisé par des anomalies de la motilité oculaire:

• Des signes horizontaux: fixation croisée avec préférence en adduction et limitation de l’abduction, nystagmus manifeste latent battant du côté de l’œil fixateur et diminuant en abduction et asymétrie du nystagmus optocinétique avec préférence pour la fixation temporo-nasale;
• Des signes verticaux avec élévation en adduction et élévation d’occlusion
;
• La position de la tête est la dernière des caractéristiques du fait de l’attraction de la fixation vers l’adduction
: fixation croisée et torticolis discordant sur l’épaule de l’œil fixateur par fixation en incyclotorsion.

Le strabisme précoce étant une pathologie initiale de la fusion qui est absente et de façon définitive, on aboutira progressivement à la correspondance rétinienne anormale, la neutralisation et l’amblyopie.
En cas de microtropie, qu’elle soit spontanée ou postopératoire, on peut parfois aboutir à une union bi-oculaire mais il n’y aura jamais de vraie vision binoculaire ni initiale, ni récupérable.