Cycloplégie et réfraction Jean-Claude Charlot
Introduction

L’étude de la réfraction est un passage incontournable de tout examen ophtalmologique, 10/10e ou un diagnostic, après l’interrogatoire qui permet, à l’observation du patient, de recueillir déjà de précieux renseignements.
Cycloplégie et réfraction sont indissociables de l’examen de tout patient atteint d’un trouble oculomoteur, strabisme précoce en particulier.
Le but du traitement médico-chirurgical des strabismes est de réduire l’angle de déviation à une valeur < à 8 dioptries horizontalement, et < à 4 dioptries verticalement, avec la correction optique totale, dans toutes les positions du regard, au test à l’écran, ayant traité l’amblyopie si elle existait, ce qui nécessite une égalisation des stimuli rétiniens. Cette ortho-microtropie permet l’exercice de la vision binoculaire dans les cas de troubles oculomoteurs à vision binoculaire normale possible, sinon une coopération ou union bi-oculaire dans les autres cas, avec développement d’une stéréoscopie de plus ou moins bon niveau, garante de stabilité angulaire à long terme, d’absence d’asthénopie et de confort visuel, à la stricte condition d’une isoacuité.
Ceci a été parfaitement démontré par le professeur Quéré et ses collaborateurs à l’école de Nantes.
Donders, 1864, a montré l’existence d’une relation entre l’accommodation et la convergence: à une quantité donnée d’accommodation correspond une convergence accommodative donnée. Ainsi une hypermétropie non corrigée entraînera un excès d’accommodation pour permettre une image nette, d’où une convergence accommodative excessive, et une ésodéviation.
Certes, cette théorie n’explique pas tout
: en effet 95  % des hypermétropes ne présentent pas de strabisme, avec ou sans correction optique, il y a des patients ésotropes emmétropes, voire myopes, il n’y a pas de corrélation entre l’importance de l’amétropie et la valeur de la déviation. Ceci ne saurait remettre en cause la validité de cette théorie, la déviation dépendant d’un dérèglement de la syncinésie accommodation-convergence. Il n’en demeure pas moins, et ceci nous est confirmé en permanence par l’exercice quotidien, et jamais démenti: il faut corriger l’hypermétropie en totalité pour mettre l’accommodation au repos, supprimer la convergence qui en dépend, et ainsi réduire la déviation au maximum, c’est le premier traitement du strabisme.

La réfraction

Elle comprend deux éléments, cylindrique et sphérique.

L’élément cylindrique

Les composants de l’astigmatisme déterminés par réfractomètre automatique ne sont pas ou peu sensibles à la cycloplégie. Il peut donc être parfaitement déterminé à l’autokérato-réfractométre dès que l’âge de l’enfant le permet. Ceci a été montré dans une étude du professeur A. Péchereau et Coll. « Réfractométrie automatisée. Influence de la cycloplégie sur les paramètres de l’astigmatisme  » 98e Congrès de la SFO, Ophtalmologie 1993; 7: 341-343

L’élément sphérique

C’est tout le problème, car la faculté d’accommodation de l’enfant est considérable, masquant ainsi la vraie valeur de l’hypermétropie à corriger. Force est donc de recourir à la cycloplégie, de la petite enfance jusqu’à la presbytie, période durant laquelle le pouvoir accommodatif décroît peu à peu.

La cycloplégie: comment?

L’histoire d’une jeune enfant ayant présenté une ésodéviation aiguë, normosensorielle, à qui j’avais vérifié la réfraction sous Skiacol, puis qui avait eu une skiascopie sous Atropine par un confrère avant de revenir à ma consultation a ébranlé le règne du tout puissant Skiacol. L’hypermétropie révélée par l’Atropine était en effet supérieure à la valeur montrée par le Skiacol.
L’enjeu est important car de la valeur de l’hypermétropie dépend la valeur de la correction optique, donc la réduction angulaire de la déviation et donc la décision chirurgicale. En d’autres termes, une hypermétropie un peu plus importante, d’où une correction optique un peu plus forte, donc un angle encore moins important et parfois une microtropie qui n’est plus chirurgicale. C’est alors une anesthésie générale et une intervention inutile et abusive évitée, qui ne pourrait mener qu’à une exotropie consécutive obligeant à réintervenir, et c’est finalement un enfant sauvé du massacre
!
Ainsi, après cette petite fille, tous les enfants qui avaient été examinés sous Skiacol ont été réexaminés sous Atropine. Ces quelques exemples montrent que l’Atropine permet de révéler une valeur d’hypermétropie plus importante que le Skiacol.
Tous ces exemples nous montrent à l’évidence que
l’Atropine est un meilleur cycloplégique que le Skiacol, et qu’il ne saurait être de véritable cycloplégie si elle n’a pas été réalisée sous Atropine, en respectant les précautions liées à son utilisation.

996

995

995

999

996

G.F. né en 1

SK

OD

+1,75 (80° +0,75)

OG

+1,75 (55° +0,75)

AT

OD

+2,75 (80° +0,50)

OG

+2,75 (55° +0,75)

M.M. né en 1SK

OD

+4,75

OG

+4,75

AT

OD

+5,25

OG

+5,25

M.N. née en 1SK

OD

+6

OG

+7

AT

OD

+6,25

OG

+7,50

T.B. né en 1SK

OD

+3,25

OG

+3,75

AT

OD

+4

OG

+4,25

A.J. née en 1SK

OD

+3,25

OG

+3

AT

OD

+4,75

OG

+4,50


On pourrait peut-être expliquer la supériorité de l’Atropine par le fait que le Skiacol ne nécessite que 3 instillations à 5 minutes d’intervalle, sur un enfant qui hurle le plus souvent, alors que le collyre, mis par la maman excédée ou par une collaboratrice, est alors dilué dans un torrent de larmes! L’Atropine au contraire, qui nécessite des instillations matin et soir les jours précédant la consultation, peut être administrée dans le calme, dans un cadre familier à l’enfant, expliquant ainsi la meilleure pénétration du produit.
Nous disposons donc pour la cycloplégie de 2 produits, l’Atropine et le Cyclopentolate ou « Skiacol  ».

L’atropine

Il est impératif de respecter le dosage utilisé en fonction de l’âge de l’enfant:

• 0,30  % avant 3 ans;
• 0,50  % de 3 à 5 ans
;
• 1  % à partir de 5 ans.

Les instillations sont matin et soir pendant les 5 jours (ou mieux 7 jours chez les patients résistants, pigmentés en particulier) avant l’examen, en obturant le point lacrymal afin de réduire au maximum l’absorption du produit.
Le recours à l’Atropine présente des
risques, d’allergie d’abord, obligeant à stopper les instillations. Un surdosage peut se manifester par une sécheresse de la bouche, de la fièvre, une irritabilité, de la tachycardie, une rougeur de la face, de la constipation. Du délire et des convulsions sont possibles en cas d’absorption accidentelle, sans oublier le risque vital en cas d’ingestion d’un flacon de collyre. C’est redire que le flacon ne doit pas être laissé à la portée de l’enfant ou des frères et sœurs, et souligner l’intérêt des unidoses.
Par contre l’Atropine présente des inconvénients, et d’abord sa durée d’action d’une dizaine de jours après la dernière instillation, soit une quinzaine de jours environ. Cet examen n’est donc possible chez l’enfant scolarisé dans le primaire que pendant les vacances (beaucoup plus facile chez l’enfant non encore scolarisé ou en maternelle), ce qui ne représente pas de réelle difficulté en France puisque les enfants y sont en vacances toutes les 5 semaines environ. Il est donc évident que l’Atropine est réservée à l’enfant, et ne sera en aucun cas proposée à l’adulte, qui se verrait privé de possibilités de travailler durant cette période.
L’autre inconvénient est lié à la mydriase, source d’éblouissement en période d’ensoleillement ainsi que dans certaines régions plus exposées au soleil, et son risque d’agression maculaire. Il faut donc choisir le moment pour cet examen.

Le Skiacol (r) (Cyclopentolate)

Le Skiacol n’a pas d’AMM avant l’âge de 12 mois et son usage est donc réservé à l’enfant âgé de plus de 1 an.
Il sera utilisé en dehors de ses contre-indications, essentiellement les antécédents neurologiques néonataux et antérieurs à l’examen, sans oublier les convulsions hyperthermiques.
Son protocole d’utilisation doit être rigoureux pour que les résultats soient exploitables (malgré les précisions exprimées supra)
:

• Instillation à T 0, T 5, et T 10 minutes;
• Examen entre la 45e et la 60e minute.

Le Skiacol entraîne un aspect vultueux du visage de l’enfant qui paraît abattu ou parfois dans un état d’excitation ne facilitant pas l’examen.
Sa durée d’action est de l’ordre de 24 heures, parfois davantage (2 à 3 jours) et il faudra donc réserver cet examen pour l’adulte qui travaille au vendredi soir afin qu’il puisse avoir le week-end pour récupérer son accommodation.
Ainsi il est clair que chaque produit a son usage.
Comme nous l’avons montré, l’étude de la réfraction sous Atropine est obligatoire lors de la prise en charge de tout enfant atteint de strabisme et même s’il s’agit d’un enfant qui vous est adressé pour intervention si cet examen n’a pas été fait. Ensuite le recours au Skiacol est suffisant, son utilisation beaucoup plus souple, et la gène occasionnée moins importante. C’est donc le cycloplégique de routine.

Quand effectuer les cycloplégies?

La réfraction évolue et les cycloplégies seront effectuées:

• À la prise en charge sous Atropine;
• Puis 2 à 3 fois par an les 1res années, sous Skiacol, cet examen étant difficile chez le tout-petit, sa répétition permettant de mieux approcher le résultat
;
• Puis tous les ans, à chaque changement de lunette
;
• 1 mois après l’intervention (modification de la réfraction postopératoire)
;
• Si évolution défavorable, inexpliquée
;
• Si baisse d’acuité visuelle (nécessitant en général une diminution de la correction optique), rechute d’amblyopie
;
• Jusqu’à la presbytie.

Point capital, la cycloplégie entraîne une mydriase qui permet donc l’examen du fond d’œil pour vérifier l’intégrité du globe oculaire, et éliminer une cause organique à ce strabisme. De la même manière chez l’adulte on vérifiera le FO au verre à 3 miroirs sans omettre de regarder l’angle iridocornéen chez ces patients volontiers hypermétropes à angle étroit, afin de ne pas méconnaître une fermeture de l’angle et de pouvoir entreprendre sans retard le traitement qui s’impose.

Détermination de la réfraction sous cycloplégie

Chez le tout petit enfant, l’examen se fera par skiascopie manuelle, difficile à cet âge à moins d’y être entraîné, en sachant qu’il n’est pas grave de surcorriger cet enfant dont l’univers visuel est rapproché.
Puis dès que l’âge le permet, à l’autokérato-réfractométre, outil incomparable pour la détermination de l’astigmatisme, qui donne la valeur la plus approchée de la réfraction du patient.
Il ne faut bien entendu pas se satisfaire du résultat imprimé sur le ticket, mais à partir de cette donnée, obtenir par essais de verres sur la monture d’essai, la meilleure acuité visuelle. Ce n’est qu’à ce moment-là que la réfraction la plus proche de la vérité est obtenue. On ne peut pas prescrire de toute façon une correction optique supérieure à ce qui a été déterminé sous cycloplégie car l’enfant risquerait de ne pas supporter ses lunettes.
Néanmoins il n’est pas rare de pouvoir augmenter légèrement la correction optique après quelque temps de port de la lunette, car la correction optique en mettant l’accommodation au repos, est cycloplégiante. Cela est encore plus vrai des verres bifocaux ou progressifs qui soulagent aussi l’accommodation en vision de près.
Signalons que chez l’adulte, il est prudent de prescrire la correction optique lors d’une autre consultation, le patient ayant récupéré son accommodation, afin de lui prescrire une correction qu’il supportera, ce qui permettra d’éviter des tracas avec l’opticien…
Précisons que si la correction optique totale de l’hypermétropie du patient pour mettre l’accommodation au repos et réduire au maximum l’ésodéviation, obligeant à utiliser l’Atropine, il n’en est pas de même dans le cas de l’exodéviation, où la correction totale de l’hypermétropie n’est pas nécessaire, et donc la skiascopie sous Skiacol très suffisante.
Insistons sur le fait que cette détermination de la réfraction de ce petit enfant est un moment capital et privilégié dans la prise en charge du strabisme. On va en effet pouvoir montrer à la maman ce que voit son enfant sans lunettes et lui faire comprendre l’absolue nécessité pour lui de les porter en permanence. Cette adhésion au traitement et au projet thérapeutique que l’on peut lui proposer à ce moment-là est fondamentale pour l’évolution.
Ainsi la détermination de la réfraction sous cycloplégique permet la prescription de la correction optique totale.
Cette correction optique sera d’abord par lunette, dans une monture adaptée au visage de l’enfant et à sa morphologie, sans sacrifier l’efficacité à la mode
:

• Exodéviation verres unifocaux;
• Puis après vérification de l’effet des verres unifocaux sur la déviation, par verres bifocaux si la rectitude ou une microtropie est obtenue en vision de loin dans la correction optique totale, mais une ésodéviation en fixation d’une cible de près dans cette même correction, qui se réduit à une microtropie ou rectitude à travers une addition. La valeur de l’addition qui sera prescrite est celle qui permet l’ortho-microtropie de près, de + 1 à + 3 dioptries, la certitude de cette prescription étant en cas d’ésodéviation normosensorielle avec récupération de la stéréoscopie. Chez l’enfant plus âgé, qui sait utiliser le regard en bas pour la vision de près, les verres bifocaux seront avantageusement remplacés par des verres progressifs, permettant, outre un apport esthétique, un meilleur contrôle de la déviation à toute distance, alors que les verres bifocaux ne peuvent pas la contrôler en vision intermédiaire.

Cette correction par lunette pourra être le support de traitements adjuvants, secteurs par exemple, pénalisation par filtre calibré de Ryser, surcorrection pénalisante.
Puis, dès que l’âge de l’enfant le permettra s’il le souhaite, et en fonction des cas, la correction optique sera par lentilles de contact, de puissance la plus forte supportée pour respecter une bonne acuité visuelle, cylindre exprimé en négatif, en ne se fiant pas aux tables d’équivalence lunette-lentille.
Signalons qu’en cas de déviation angulaire peu importante mais pourtant chirurgicale, car ne permettant pas l’exercice d’une coopération ou union bi-oculaire, il ne faut pas oublier de réaliser un essai de correction par lentille de contact, car la déviation ainsi corrigée est souvent inférieure à celle corrigée par lunette, permettant là encore d’éviter une intervention chirurgicale. Cette vérification est maintenant très facilitée par la diffusion des lentilles jetables.
Sans parler de la chirurgie réfractive de l’amétropie…
Si la relation entre la correction optique totale et l’aspect moteur du strabisme est fondamentale, il en est autant de l’aspect sensoriel qui en est indissociable
: elle permet en effet après égalisation des stimuli rétiniens par correction de l’amétropie et de l’anisométropie, un chiffrage de l’acuité visuelle, et partant, le diagnostic ou non d’amblyopie, et son traitement.

Conclusion

Une cycloplégie efficace et rigoureuse est indispensable pour l’étude de la réfraction, la prescription de la correction optique totale et la prise en charge correcte et loyale de ce petit enfant atteint de strabisme. Elle ne doit souffrir d’aucun retard car elle lutte contre la déviation strabique et l’amblyopie qu’elle contribue à prévenir par égalisation des images rétiniennes, et à traiter.
C’est le socle du traitement du strabisme.
En l’absence de cycloplégie correcte, tout le traitement est faux, la déviation surévaluée car non réduite à son minimum, avec le risque d’indication opératoire injustifiée, donc immanquablement compliquée d’exodéviation consécutive, obligeant à une ou des réinterventions, avec leur cortège de fibrose cicatricielle et de séquelles inesthétiques, de déviations résiduelles, si ce n’est d’amblyopie, sans oublier le retentissement moral pour l’enfant et sa famille d’un tel massacre thérapeutique.

Seule l’Atropine permet une vraie cycloplégie.