Les conséquences sensorielles binoculaires des strabismes précoces André Roth

Ce qui oppose les strabismes concomitants précoces aux tardifs, ce sont les conséquences sensorielles. Celles-ci dépendent du niveau de maturation neurophysiologique atteint par l’appareil visuel au moment où le strabisme survient, que celui-ci soit convergent ou divergent, et du caractère constant ou intermittent du strabisme. Les conséquences sensorielles délimitent donc le cadre nosologique des strabismes précoces. Ces conséquences sont souvent incomplètement ou mal comprises; c’est pourquoi il n’est pas étonnant qu’ici plus qu’ailleurs en strabologie autant d’idées erronées aient encombré nos connaissances et le font peut-être encore.
La limite entre l’âge de survenue d’un strabisme précoce et celle d’un strabisme tardif se situe, selon l’expérience clinique, entre 2 ans 1/2 et 3 ans. Ce temps correspond à la période sensible pendant laquelle la vision binoculaire normale peut se perdre de façon irréversible. Mais il peut également exister une anomalie sensorielle primitive qui pourra se manifester plus précocement ou plus tardivement sous la forme d’un strabisme manifeste (figure n° 1).
S’agit-il, en cas de strabisme précoce, d’un déséquilibre moteur primitif, et alors de conséquences sensorielles, ou de la décompensation d’un microstrabisme, et alors d’une anomalie sensorielle primitive
? Anomalie ou conséquences, elles ont d’inévitables conséquences thérapeutiques et pronostiques. Un strabisme précoce constant, convergent ou divergent, entraîne toujours la perte définitive de la vision binoculaire normale. S’il reste intermittent, la vision binoculaire normale peut, en revanche, ne pas se perdre (figure n° 2).

Le cadre nosologique des strabismes concomitants précoces

Selon la terminologie courante, les strabismes dits précoces (infantile strabismus en anglais, frühkindliches Schielsymdrom en allemand) ont été présents dès la naissance ou sont apparus au cours des six premiers mois de la vie. Leur tableau clinique est bien défini. On les distingue des strabismes tardifs normosensoriels apparus après l’âge de trois ans.
Qu’en est-il des strabismes apparus dans l’intervalle entre l’âge de six mois et trois ans
? Ils ont été nommés de façon très diverse. Ce sont en réalité des strabismes qui, lorsqu’ils sont constants, se présentent avec la symptomatologie des strabismes précoces, toutefois atténuée, et cela d’autant plus que leur début a été plus tardif, et dont la binocularité est anormale. C’est pourquoi nous les avons appelés « strabismes précoces différés  » (tableau n° 1). Le terme de strabisme acquis, en usage dans la littérature anglo-américaine pour désigner les strabismes apparus après l’âge de six mois, n’est pas approprié; il regroupe sous un même chapeau des formes différentes qui ne sont pas, du point de vue physiopathologique, à proprement parlé acquises; elles sont les manifestations précoces, différées ou tardives, d’un dysfonctionnement resté initialement latent.

Les conséquences sensorielles

Les anomalies sensorielles des ésotropies ou exotropies précoces ou précoces différées seront d’autant plus profondes que l’enfant aura louché plus tôt. À l’opposé, si le strabisme n’est qu’intermittent, les potentialités de vision binoculaire normale seront d’autant moins menacées que les intermittences de strabisme seront plus courtes.
Les trois fondements de la vision binoculaire sont (1) la vision simultanée (2) la correspondance rétinienne et (3) la correspondance motrice (lois de la correspondance de Hering). Comment réagit le système visuel à la survenue d’un strabisme?
Du fait de la vision simultanée, le désalignement des axes visuels (perte de la correspondance motrice) provoque inévitablement une diplopie. La plasticité du système nerveux permet cependant au jeune enfant d’étendre presque aussitôt le champ d’action des mécanismes physiologiques de neutralisation, de sorte que la diplopie va passer inaperçue ou n’être que passagère.
La neutralisation supprime la vision simultanée de façon sélective, uniquement là et dans la mesure où elle est gênante. Ainsi existe-t-il sur l’œil dévié un scotome de neutralisation au niveau de la fovéola et du point correspondant moteur à la fovéola l’œil fixateur, et sur l’œil fixateur au niveau du point correspondant moteur à la fovéola de l’œil dévié. Ces scotomes peuvent déborder sur l’autre hémirétine.
La neutralisation seule, sans changement des valeurs spatiales de l’œil dévié en vision bi-oculaire, ne modifie pas les potentialités sensorielles
: la correspondance rétinienne reste normale. L’angle objectif reste égal à l’angle subjectif (comme en cas de paralysie oculomotrice) et l’angle d’anomalie est nul (figure n° 3).
La neutralisation s’accompagne d’un changement des valeurs spatiales lorsque la sensorialité s’est adaptée à la déviation motrice (changement de correspondance sensorielle rétinienne)
: la correspondance rétinienne est devenue anormale. Cette réassociation binoculaire anormale est harmonieuse, bien que moins précise que la relation binoculaire normale: l’angle objectif est égal à l’angle d’anomalie; l’angle subjectif est nul (figure n° 4). Si l’angle objectif augmente sous l’effet dissociant des méthodes d’examen, la réassociation binoculaire anormale paraîtra dysharmonieuse: l’angle objectif sera plus grand que l’angle subjectif; mais il s’agit là d’un artefact d’examen.
La neutralisation et l’établissement d’une correspondance rétinienne anormale sont en compétition pour le réajustement sensoriel à l’angle subjectif. De façon générale, la neutralisation prend le pas sur la réassociation binoculaire en cas de grand-angle et inversement en cas de petit angle.
La réassociation binoculaire anormale peut s’accompagner d’une fusion anormale à proximité de l’angle objectif
; il s’agit en réalité d’une fausse fusion, comme l’a montré Bagolini: l’amplitude n’est qu’apparente; le point correspondant « glisse  » en effet sur la rétine.
La vision stéréoscopique est amoindrie
; elle n’est plus quantifiable au moyen des tests cliniques usuels dès que la déviation dépasse 4°. Elle est angle-dépendant, indépendamment de la correspondance rétinienne.
Les conséquences de la perte de la vision binoculaire normale n’ont pas de répercussions sensibles sur le développement moteur général du jeune enfant, notamment sur l’acquisition de la marche, pouvant justifier à elles seules une opération précoce.

Le diagnostic des anomalies sensorielles

La neutralisation peut être mise en évidence avec les verres striés de Bagolini, le test de Worth, le prisme de 4  ∆ de Jampolsky; elle n’est pas à confondre avec l’ignorance de l’image double. L’étendue des scotomes de neutralisation se mesure au moyen des prismes; leur profondeur s’évalue au moyen de la barre de verres rouges de Bagolini.
Les tests binoculaires sont de deux ordres qu’il faut bien distinguer
: les tests de la correspondance rétinienne évaluent les potentialités sensorielles existantes chez un sujet; les tests de la vision binoculaire proprement dite (tests stéréoscopiques) mesurent ses capacités binoculaires dans la situation oculomotrice dans laquelle le sujet se trouve.
Chez le jeune enfant les tests de correspondance rétinienne sont difficilement réalisables. La précocité de l’apparition du strabisme est une présomption de correspondance anormale. L’hypermétrie de refixation sous écran alterné la confirme. Les tests stéréoscopiques donnent des indications inégales selon les enfants et selon l’âge de ceux-ci. Si, à l’inverse, il y a des raisons de penser que les potentialités sensorielles sont peut-être restées normales (âge d’apparition du strabisme entre 2 ans 1/2 et 3 ans 1/2 ou strabisme intermittent), il faudra essayer de trouver la compensation prismatique totale de la déviation
; si celle-ci peut être obtenue avec certitude et de façon stable, ce sera la meilleure preuve que la vision binoculaire est restée potentiellement normale. Si la compensation prismatique s’avère impossible, en passant directement de la sous-compensation à la surcompensation, il faudra considérer la vision binoculaire comme potentiellement anormale.
Les tests de correspondance rétinienne sont de deux types
:

• Les uns testent la relation entre la fovéola de l’œil fixateur et le point correspondant de l’œil dévié; les résultats ne peuvent s’interpréter qu’en fonction de l’angle de déviation: le test des verres striés de Bagolini (figure n° 5) est le plus utilisé de ce type.
• Les autres testent la relation entre les deux fovéolas
; les résultats s’interprètent indépendamment de l’angle de déviation (sauf en cas de dualité de correspondance liée à une déviation intermittente): le test des post-images de Bielschowsky (figure n° 6) et le test maculo-maculaire de Cüppers sont les plus utilisés de ce type.

L’examen de la correspondance rétinienne doit nécessairement comporter un test de chaque type, faute de quoi il serait incomplet et, par conséquent, insuffisant.
Le test de la diplopie provoquée de Buchmann-Cüppers (voir annexe I) indique à la fois la relation entre la fovéola de l’œil fixateur et le point correspondant moteur de l’œil dévié, celle entre les deux fovéolas, l’angle objectif et subjectif et l’angle d’anomalie.

Le traitement des conséquences sensorielles

Existe-t-il un traitement sensoriel des anomalies sensorielles binoculaires constituées? NON, aucun traitement orthoptique ne peut changer la correspondance rétinienne. Par contre, il existe un risque certain de provoquer une diplopie définitive par une rééducation acharnée de l’amblyopie rebelle, par une réduction excessive de la dominance anormale, par toute tentative de corriger la correspondance rétinienne.
Peut-on prévenir la perte de la vision binoculaire normale ou l’enracinement de la vision binoculaire anormale par l’occlusion alternée, les pénalisations, les secteurs binasaux ou d’autres mesures
? Cela n’a jamais été démontré! Atténuent-ils au moins la réassociation binoculaire? Ce n’est pas certain. Ces traitements servent à réduire la dominance anormale, à prévenir ou traiter de l’amblyopie, à rétablir un jeu moteur normal (récupération de l’abduction) et donc à préparer l’intervention. En cas de sensorialité normale, la compensation prismatique fera utiliser la vision binoculaire normale à titre préparatoire dès avant l’intervention.
Faut-il hâter l’intervention pour éviter de laisser la sensorialité se fixer sur un grand-angle de déviation
? Il n’a jamais été démontré que cela soit déterminant. L’intervention va modifier la réassociation binoculaire quel que soit l’âge auquel l’enfant sera opéré. Grâce à la plasticité cérébrale, la vision binoculaire va s’adapter en quelques jours à l’angle résiduel postopératoire, comme Bagolini l’a montré. Le meilleur âge pour l’intervention reste celui qui réunit le maximum d’avantages et le minimum d’inconvénients.
La réassociation binoculaire sera toujours
angle-dépendante. Pour obtenir le meilleur résultat binoculaire possible, nous devrons obtenir le meilleur résultat moteur possible, c’est-à-dire le plus petit angle résiduel possible en cas de vision binoculaire potentiellement anormale, ou l’orthotropie en cas de vision binoculaire potentiellement normale; nous devons, en d’autres termes, viser la concordance entre les potentialités sensorielles binoculaires et motrices: concordance entre une correspondance rétinienne anormale et une microtropie stable ou concordance entre une correspondance rétinienne normale et une orthoposition stable (éventuellement avec compensation prismatique ou verres bifocaux en cas de petit angle résiduel). Si la correspondance rétinienne et l’orthoposition restent incertaines, la vision binoculaire restera subnormale.
Après l’intervention
:

• En cas de potentialités sensorielles anormales, la réassociation sur la base de la microtropie se fera spontanément; tout traitement visant à la stimuler est contre-indiqué en raison du risque de provoquer une diplopie définitive; le résultat binoculaire peut être excellent, avec un test des deux crayons bien effectué, une stéréopsie moyenne au test Titmus; les tests à points aléatoires ne sont en revanche, jamais reconnus.
• En cas de potentialités sensorielles normales, il faut veiller à maintenir les conditions d’utilisation de la vision binoculaire normale, en s’aidant au besoin d’une compensation prismatique ou de verres bifocaux.

Cette orthoptique d’accompagnement est essentielle dans le suivi postopératoire.

Trois questions EN guise de conclusion

La correspondance rétinienne peut-elle varier spontanément? Oui, elle le peut si la déviation strabique varie, dans l’espace en cas d’incomitance alphabétique comportant une position d’orthotropie, ou de dualité de correspondance liée à un strabisme intermittent, ou dans le temps, lorsqu’une déviation strabique persiste, la correspondance rétinienne normale finissant par devenir anormale.
L’état sensoriel influence-t-il le résultat postopératoire immédiat
? Les conséquences de l’état sensoriel sur le résultat postopératoire immédiat sont certaines: si les potentialités binoculaires sont normales, le résultat postopératoire sera plus rapidement stable et plus précis; si elles sont anormales, le résultat postopératoire mettra plus de temps à se stabiliser et sera moins précis (variance plus grande).
L’état sensoriel a-t-il une influence sur le résultat à long terme
? La vision binoculaire anormale est incapable de prévenir la survenue d’un strabisme consécutif ou d’une récidive du strabisme. La vision binoculaire, même normale, est incapable de le faire (sinon comment pourrait-il y avoir des strabismes normosensoriels tardifs?). L’état sensoriel est décisif pour l’opérabilité des strabismes résiduels ou consécutifs chez l’adolescent et l’adulte. Il est en principe possible de ramener le strabisme à son angle minimum où le sujet n’est pas diplopique. En cas de grand-angle (> 30 ∆), la neutralisation l’emporte sur la réassociation binoculaire, ce qui diminue le risque de diplopie postopératoire. Mais l’opération ne sera décidée qu’après des essais répétés de compensation prismatique.