Comment opérer les ésotropies précoces ? Françoise Oger-Lavenant
Introduction

Comme dans toute chirurgie l’information aux parents ou aux patients est capitale, le chirurgien doit contrôler la situation avant, pendant et après l’acte chirurgical.

Les préalables
• Les préalables oratoires sont représentés par les informations faites aux parents et/ou aux patients:
¬ Buts de l’intervention immédiats et à long terme,
¬ Mode d’hospitalisation,
¬ Bilans préopératoires,
¬ Déroulement de l’intervention.
ø Œil à opérer, nombre d’interventions,
ø Principes.
¬ Postopératoire
: traitement, arrêt d’activité et inconfort local.
• Pour le chirurgien
:
¬ Nul n’est tenu à l’impossible
!: pas de chirurgie « Kamikaze  », pas de recettes miracles.
¬ Révision dossier la veille (fiche de bloc opératoire avec les caractéristiques éventuelles).
Le jour « J  »
• La chirurgie sous microscope permet: bon éclairage, contrôle de l’aiguille, accès postérieur plus facile et confort de l’aide;
• Le choix de l’œil. Il est prédéterminé par un éventuel torticolis préopératoire
; sinon il est déterminé parle signe de l’anesthésie:
¬ Œil le plus convergent sous anesthésie générale,
¬ Si aucune différence n’est décelable le choix est libre.

Le jour « J  »
Quand l’œil est choisi:
• Quelle incision conjonctivale?
¬ Limbe
: œil adulte et reprise,
¬ Médio-conjonctivale
: enfant.
• Test d’élongation musculaire des droits médial et droit latéral avant tout geste quantifié.
Le jour « J  »: le test d’élongation musculaire

9 possibilités, pour un même angle puisque le droit médial et le droit latéral peuvent avoir un test d’élongation musculaire normal, augmenté ou diminué. Les combinaisons les plus fréquentes dans les grands angles sont un droit médial avec un test d’élongation musculaire diminué associé à un droit latéral avec un test d’élongation musculaire normal mais on peut trouver tout aussi bien une diminution des 2 tests d’élongation musculaire des droits horizontaux qu’une augmentation des 2 tests d’élongation musculaire. Il faut donc savoir s’adapter à chaque combinaison.

Le jour « J  »: principes de la chirurgie
• Une action périphérique est opposée à un trouble d’origine supranucléaire responsable ou associé à des anomalies périphériques (altération du test d’élongation musculaire).
• Il faut favoriser une divergence pour masquer la convergence donc
:
¬ Affaiblir le droit médial,
¬ Renforcer le droit latéral.
• Pas plus de 3 muscles sur un œil (risque d’ischémie du segment antérieur en cas de triple section des tendons).
Le jour « J  »: principes de la chirurgie horizontale
• Affaiblir le droit médial:
¬ Recul quantifié avec myopexie,
¬ Fil de Cüppers à 13 mm de l’insertion primitive utilisé seul ou associé au recul.
• Renforcer le droit latéral
: plicature ou résection. La plicature évite la section tendineuse et est réversible pendant 48 heures. Si elle doit être importante elle forme temporairement un bourrelet.
Le jour « J  »: principes de la chirurgie verticale
• Affaiblir un ou 2 élévateurs:
¬ Oblique inférieur
: recul quantifié,
¬ Droit supérieur
: recul isolé ou associé à un fil de Cüppers.
• La chirurgie verticale n’a lieu que si la déviation verticale est significative (très inesthétique).
Le jour « J  »: les protocoles opératoires
• Ils doivent gérer l’angle strabique qui persisterait à l’âge adulte si ce strabisme n’était pas opéré?
¬ L’angle minimum est-il l’angle sous anesthésie générale
? Correspond-il à cet angle qui persisterait à l’âge adulte?
• Les tables de dosage (Kaufmann) peuvent servir de référence au départ, chaque chirurgien établissant au fur et à mesure de son expérience ses propres modifications si nécessaire.
¬ Pour une opération combinée monoculaire, l’effet opératoire moyen global pour les ésotropies est de 1,5° par mm.
¬ À moduler selon le signe de l’anesthésie et le test d’élongation musculaire.
• Variations du signe de l’anesthésie
:
¬ Angle diminué (angle minimum
?): prudence,
¬ Angle inchangé,
¬ Angle inversé (angle minimum
?): grande prudence,
¬ Angle augmenté.
• Variations du test d’élongation musculaire du droit médial
:
¬ Normal (+1 à +2)
: fil de Cüppers seul,
¬ Diminué (< à +1)
:
ø 0 à <-5 recul (2 à 4 mm) + fil,
ø > à -5 recul seul (5 mm à quantité nécessaire en fonction du test d’élongation musculaire).
¬ Augmenté (> à +2)
:
ø +3 à +4
: fil de Cüppers seul,
ø > à +4
: en théorie résection ou plicature + fil de Cüppers fonction de l’hyperélongation du droit médial.
• Variations du test d’élongation musculaire du droit latéral
:
¬ Normal (2)
: Renforcement de 3 mm à 6 mm en fonction de l’angle et importance de l’action sur le droit médial.
¬ Augmenté (> à +2)
: augmenter le renforcement prévu,
¬ Diminué (≤ à +1)
: diminuer le renforcement prévu.

La difficulté réside dans l’articulation des différents paramètres entre eux: tables (fonction des angles), signe de l’anesthésie et test d’élongation musculaire. Il est indispensable de noter ses propres résultats pour évaluer le rendement de ses actes chirurgicaux.

Le jour « J  »: les facteurs verticaux
• Affaiblissement des (du) obliques inférieurs:
¬ Si importants (> 10 à 12  ∆),
¬ Recul modéré (8 à 9 mm) pour ne pas renforcer antagoniste homolatéral.

Conclusion

Tout ceci constitueun canevas préopératoire à adapter en per-opératoire. Il faut garder en mémoire que:

• Les gestes chirurgicaux doivent être raisonnables pour assurer une chirurgie raisonnée.
• Une période d’apprentissage et de rodage est nécessaire.