L’amblyopie dans les ésotropies précoces Marie de Bideran
Définition

Nous retiendrons celle de l’ANAES (2002). L’amblyopie est une insuffisance unie ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes, entraînant chez l’enfant un trouble de la maturation du cortex visuel irréversible en l’absence de traitement.

Introduction

L’amblyopie est le problème clé des ésotropies précoces. Ne pas oublier que le traitement du strabisme est médico-chirurgical.

• Traitement médical: il est long;
• Traitement chirurgical
: il est instantané.

L’amblyopie est un facteur de rechute chirurgicale, présente dans pratiquement 2/3 des réinterventions.
Après quelques chiffres de la littérature nous allons étudier l’amblyopie
:

• Fréquence: combien sont amblyopes au « départ  »?
• Âge d’apparition
: délai par rapport à l’apparition du strabisme?
• Profondeur
: d’emblée profonde ou légère?
• Avant l’âge de 1
an.
Littérature

Quelques chiffres:

• 1994: Pr Quéré note l’âge moyen de 1re consultation: 7 ans dont 43  % d’amblyopies:
¬ 51  % légères,
¬ 22  % moyennes,
¬ 27  % profondes.
• Dans les réinterventions
: 30  % d’amblyopies irréductibles;
• von Noorden sur 408 cas
: 35  % d’amblyopies.
Étude de dossiers
Patients
Sélection

73 patients nés de 1981 à 2002:

• 43 filles;
• 30 garçons.
Critères d’inclusions:
• Âge ET < 6 mois;
• Âge ET de 6 mois à 18 mois + DVD + NML
;
Les ésotropies d’âge supérieur à 1 an sans DVD ni NML ont été exclues.
Âge de la première consultation
• De 2 mois à 18 mois: âge moyen 7 mois;
¬ 2 mois
: 5;
¬ 3 mois
: 9;
¬
4 mois: 13;
¬ 5 et 6 mois
: 18 (12 à 6 mois);
¬ 7, 8 et 9 mois
: 15;
¬ 10, 11 et 12 mois
: 10;
¬ > 12 mois
: 5.

Il faut noter le pic de fréquence dès 4 mois qui correspond à l’âge de mise en place du système monoculaire. C’est aussi l’âge d’apparition des troubles de fixation monoculaires présents dans les ésotropies précoces (comme le nystagmus « congénital essentiel  »).

Fréquence de l’amblyopie
Méthode de classement
• - : Absente: alternance parfaite, « iso acuité  » au Teller;
• +
: Œil préférentiel, « iso acuité visuelle  »;
• ++ : Œil fixateur, « BAV  »
: écart (2 octaves);
• +++ : Œil fixateur, Teller
: 0 sur 1 œil.

Le terme « acuité visuelle  » est employé pour simplifier le classement, mais ne correspond pas à une réalité.
L’œil est d’abord préférentiel sur le plan moteur avant le stade suivant d’un réel écart de réponse au regard préférentiel.
La dominance motrice précède l’amblyopie fonctionnelle.

Fréquence globale à la 1re consultation
21 non amblyopes: 29  %;
52 amblyopes: 71  %.
Fréquence par tranche d’âge

Total > 12 mois: 4 amblyopies 5 mois après diagnostic
4 constatations sont faites
:

• Décrochage à 4 mois;
• La courbe des amblyopes n’est pas ascendante en fonction de l’âge, mais suit la fréquence des consultations.
• La courbe des enfants alternants parfaitement, n’est pas dégressive avec l’âge, mais stable, non corrélée à la fréquence des consultations. Ils représentent une population à part.
• Dans le choix de la « non-vision binoculaire  » l’enfant choisi entre 2 et 4 mois d’alterner ou pas. La plupart 70  % n’alternent pas.
Profondeur de l’amblyopie
Globale

-

22/73

30 %

+

9/73

12,3%

++

33/73

45,2%

+++

9/73

12,3%


Soit 57,5  % d’amblyopies avérées.

Par tranche d’âge

Mise à part des amblyopies légères, les amblyopies avérées n’augmentent pas avec l’âge, elles sont d’emblée présentes.

Lien avec l’angle

Il n’a pas été mesuré.

• Pas de micro-ésotropies précoces dans l’étude (rare) ;
• Un petit angle aussi amblyogène qu’un grand
;
• Mais les cas de fixation croisée alternent rarement.
Lien avec réfraction
Myopie

3 cas sur 73soit 4  %.

2 mois

OG

(0° -1) -1

+++

6 mois

ODG

- 9

-

9 mois

OD OG

(0° -5) - 3

+++ Irrécupérable


Astigmatisme > 3 ∆

2 cas sur 73soit 2,7  %.

• 12 mois ODG (0° - 5) + à ++;
• 6 mois ODG (90° +4) +++ à ALT.
Les fortes amétropies ne sont pas un facteur de mauvais pronostic si elles sont
bilatérales.
Hypermétropies > 3 ∆

15 cas sur 73soit 20  %.

• DVD + NML: 8 cas sur 15soit 50  %
• Les fortes hypermétropies bilatérales ne sont pas non plus un facteur de mauvais pronostic.
• Le pic d’amblyopie est plus tardif. (6-7mois), avec moins de troubles de fixation monoculaire.
Hypermétropies < 3 ∆

39 cas sur 73soit 53  %.

• DVD + NML: 39 cas sur 52soit 75  %

Dans les ésotropies précoces « pures  »

• Âge d’apparition amblyopie: 4 mois;
• DVD & NML
: 75  %.

Avec fortes hypermétropies

• Âge d’apparition amblyopie: 6 mois;
• DVD & NML
: 50  %
Dans les ésotropies « pures  » l’amblyopie est plus précoce, et les troubles de fixation monoculaire plus fréquents que dans les fortes hypermétropies bilatérales.
Durée du traitement
Généralités
Correction optique totale d’emblée

Malgré cela 4 enfants alternants ont développé une amblyopie dans un délai de 4 à 6 mois après le port de la COT

• 3/4 après 1 an;
• 1/4 à 9 mois (diagnostic à 4 mois).
Arsenal traitement classique:
• Occlusion;
• Filtre
;
• Pénalisation optique.
La longueur du traitement d’attaque est-elle corrélée à l’âge?
Occlusion
Fréquence globale
• 23 traitements par occlusion: 31  %;
• 9 amblyopies profondes
: 12  %.
Âge de début

Il est en moyenne de 6 mois.

Durée moyenne ± continue
• De 15 jours à 2 ans;
2 ans
: 2 cas
¬ Diagnostic à 6 mois,
¬ AMB +++,
¬ Réfraction
: + 1,75 à + 5.
• Durée moyenne
: 5 mois.
Durée/âge
Durée moyenne/profondeur amblyopie

+

1,8 mois

++

4,5 mois

+++

9 mois


Corrélation logique: plus l’amblyopie est profonde, plus l’occlusion est longue (double à chaque palier).

Filtre (Ryser 0,1)
Fréquence globale

Elle est de 39/73soit 53,4  %.

• Traitement d’attaque: 26: 66  %;
• Traitement d’entretien
: 13h33  %.
Âge de début

Il est de 8,5 mois

• Traitement d’attaque: 7 mois;
• Traitement d’entretien
: 10 mois.
Durée moyenne
• Globale: 7,5 mois;
• Traitement d’attaque
: 7 mois;
• Traitement d’entretien
: 8 mois.
Durée en fonction de l’âgedu traitement d’Attaque
• Peu corrélée à l’âge;
• À 3 mois traitement long/12 mois.
Id/occlusion
Durée/profondeur amblyopie

+

4,8 mois

++

6,3 mois

+++

17,5 mois


• Corrélation logique;
• ± Double/occlusion
;
• Les constatations sont les mêmes qu’avec l’occlusion, avec une durée double de traitement.
Pénalisation optique
Fréquence globale

Elle est de29  %.

Âge de début

Il est en moyenne de 19 mois.

• Toujours donnée en traitement d’entretien;
• Avant 1 an le bébé ne fixe pas au loin
;
• L’amblyopie se surveille dès que possible
;
• Regard au loin ++ (7-8 mois).
Durée moyenne

Elle est de 1 an.

Antécédents généraux
• Fréquence globale: 7 cas sur 73 (9,5  %);
• Tous < 1 an au moment du diagnostic
;
• Population
:
¬ 3 IMC,
¬ 3 Prématurés,
¬ 1 Hémorragie cérébrale,
¬ 1 cataracte congénitale tardive.
3 irrécupérables (les seuls de la série): 4  %
Les antécédents généraux ont une influence dans la composante acquise de l’ésotropie précoce quand ceux-ci sont pathologiques. Ils sont alors un facteur de mauvais pronostic de récupération de l’amblyopie, par amblyopie organique surajoutée.
Conclusion
Âge moyen du diagnostic: ésotropie = amblyopie = 7 mois
¬ 4 mois (éso « pures  »),
¬ 6 mois (hypermétropie forte).
Avant 1 an, 70  % d’amblyopes dont:
¬ 45  % ++
¬ 12% +++
La correction optique totale seule n’exclut pas l’apparition de l’amblyopie,
Traitement:
¬ 31  % d’occlusion
:
ø Début 6 mois,
ø Durée 5 mois.
¬ 66  % de filtre
:
ø Début
: 7 mois,
ø Durée
: 7 mois.
Dans les 2 cas la durée du traitement est
corrélée à la profondeur de l’amblyopie et non à l’âge. Un enfant de 3 mois peut avoir un traitement aussi long qu’à 9 ou 12 mois et le traitement par filtre 2 à 3 fois plus long que l’occlusion.
Antécédents généraux: 9,5  %, pourvoyeurs d’amblyopie organique irréductible.
L’amblyopie reste
une urgence thérapeutique dans les ésotropies précoces avec une durée moyenne du traitement d’attaque de 6 à 7 mois malgré le jeune âge.

Pour répondre aux questions posées au départ:

L’amblyopie est-elle fréquente? Oui (70  %);
Quel est son délai d’apparition? Rapide. Elle est présente dès la première consultation. La grande majorité n’alterne pas spontanément au départ, d’où l’intérêt de l’occlusion alternée.
Est-elle d’abord légère? Elle est d’emblée avérée ou profonde dans 2/3 des cas.

Donc les ésotropies précoces sont:

Très amblyogènes;
Rapidement;
De façon importante quasi d’emblée.