Accommodation et facteurs verticaux Danièle Denis
Introduction

L’évaluation de l’influence d’une sous-correction ou d’une absence de correction optique (CO) sur la mesure de la verticalité dans le strabisme accommodatif conduit à étudier les facteurs verticaux et la place de la correction optique.

Les facteurs verticaux

Dans le strabisme accommodatif, le dérèglement oculomoteur vertical retrouvé est de type intermédiaire (1). 90  % des facteurs verticaux sont congénitaux ou infantiles avec 10-15  % de syndromes périphériques et 85-90  % de facteurs centraux ou intermédiaires, lesquels sont caractérisés par leur grande fréquence (70  % de l’ensemble de tous les facteurs verticaux), l’absence d’impotence de duction statique et cinétique, l’existence d’une déviation horizontale associée en X ou en E: les déviations verticales étant secondaires à la déviation horizontale.
Le dérèglement oculomoteur vertical est caractérisé par l’élévation en adduction (hyperfonction de l’oblique inférieur), le syndrome alphabétique A (associé une hyperaction des obliques supérieurs) et V (associé une hyperaction des obliques inférieurs) et la DVD avec une fréquente association. Lorsque la déviation verticale est > 4 ∆, une neutralisation, une impossibilité de développer une binocularité peuvent s’installer.
L’étude des incomitances verticales dans le cadre des dysbinocularités montre que les déviations verticales ne sont pas primitives mais secondaires à la déviation horizontale.

• Une déviation horizontale est toujours présente lorsque se produit une incomitance verticale ou oblique;
• Les déviations verticales varient avec la déviation horizontale, ainsi elles peuvent diminuer voire s’annuler avec la correction de l’horizontalité ou au contraire apparaître.
Le strabisme accommodatif

Les dérèglements cliniques de la vergence accommodative dans les strabismes sont marqués par les variations angulaires sous l’influence de la correction de l’amétropie et de l’incomitance loin-près.
Le strabisme accommodatif résulte
:

• Soit d’une anomalie non réfractive de la centrale innervationnelle du contrôle de l’accommodation-convergence (excès de convergence, rapport AC/A anormalement élevé);
• Soit d’une anomalie réfractive (ésotropie réfractive accommodative).
Le trouble accommodatif peut être
:
Soit tardif: 3 types: accommodatif typique pur, partiellement accommodatif, avec excès de convergence;
Soit précoce avec une part accommodative, appelée aussi « ésotropie précoce accommodative  », ésotropies infantiles avec un élément accommodatif. Peut-on différencier le début de l’ésotropie précoce et celle de l’ésotropie accommodative précoce? Koc (3), sur 256 cas d’ésotropie précoce, retrouve une hypermétropie > 2,5 ∂ dans 14,4  % (37/256) dont 48  % sont corrigés totalement par le port de la correction optique totale, et 52  % partiellement. La distinction de façon précoce entre une ésotropie accommodative et une ésotropie précoce est impossible, aucun facteur ne peut déterminer la prédictibilité des accommodatifs purs. Les signes qui accompagnent l’ésotropie infantile n’aident pas car ils sont rarement présents au temps initial du diagnostic de la réfraction.
Facteurs verticaux dans le strabisme accommodatif
Peu de travaux abordent l’étude des facteurs verticaux

Dans l’ésotropie accommodative, la revue de la littérature est très pauvre sur le sujet. Les études qui traitent des signes caractéristiques de l’ésotropie accommodative, (4) des facteurs à l’origine de la détérioration de l’ésotropie accommodative ne mentionnent pas les facteurs verticaux (5, 4).
Leur fréquence et leur type dans les strabismes accommodatifs typiques sont exceptionnellement étudiés (4, 5, 6 7). Ils sont l’apanage du strabisme précoce mais se retrouvent dans le strabisme accommodatif.
Rares sont les auteurs comme Doden (8) pour qui dans les ésotropies accommodatives réfractives les dysfonctions des muscles obliques et les syndromes A et V sont fréquents et représentent des obstacles à la fusion justifiant une chirurgie de désagittalisation des muscles obliques.
Pour la majorité, l’élévation en adduction n’est pas un signe fréquent de l’ésotropie accommodative réfractive (ETAR) et non réfractive (7, 2). Schiavi (7) évalue (58 patients avec ETAR suivie au moins 4 ans), la valeur pronostique de l’élévation en adduction pour le devenir fonctionnel de la vision binoculaire. Il confirme que l’élévation en adduction n’est pas fréquente, quand elle est présente elle ne signifie pas nécessairement un pronostic négatif pour le maintien d’une binocularité normale avec correction optique. L’hyperfonction de l’oblique inférieur peut se développer après la perte de l’alignement chez quelques patients décompensés. La relation de cause à effet entre l’élévation en adduction et la perte de la binocularité dans les ETARS n’est pas démontrée: l’hyperfonction des obliques inférieurs n’exerce pas d’influence négative sur le pronostic des ésotropies accommodatives réfractives.
La détérioration de l’ésotropie accommodative réfractive pure n’est pas fréquente (9). Ainsi, Birch (10) dans une étude prospective sur les facteurs de risques pour le développement de l’ésotropie accommodative après chirurgie pour ésotropie précoce (80 patients suivis au moins 4 ans après orthoposition), isole 12 facteurs de risques potentiels: âge au début, ésodéviation initiale, réfraction initiale, âge de l’orthoposition, délai de l’orthoposition, lunettes avant chirurgie, amblyopie, procédures chirurgicales complémentaires, instabilité de l’orthoposition, augmentation de l’hypermétropie, fusion périphérique et stéréoscopie. L’augmentation de l’hypermétropie, le délai de l’alignement, et la mauvaise stéréoscopie se posent comme étant des facteurs de risques significatifs de l’ésotropie accommodative. Les facteurs verticaux ne sont pas cités, ce ne sont pas des facteurs de risque. Pour Raab (6) sur une étude comparative des ésotropies décompensées et non décompensées montre que l’élévation en adduction est présente respectivement dans 34  % par rapport à 14  % des ETARs non décompensées et la DVD est présente dans 13  % par rapport à 4  % des ETARs non décompensées. Raab (11) dans une autre étude spécifie que « la coexistence de déviations verticales, de dysfonctions obliques n’a pas d’influence sur le devenir de l’ETAR qui est le même avec ou sans ces signes  ».
L’élévation en adduction n’est pas un signe fréquent de l’ésotropie accommodative réfractive, l’effet de cette dysfonction du muscle oblique sur la binocularité dans les ETARs réfractives n’est pas évident.
Syndrome alphabétique: l’accommodation plus sollicitée de près que de loin joue un rôle important dans les syndromes V et le favorise. La correction optique, en agissant sur l’angle horizontal, favorise une union binoculaire, améliore la coopération des deux yeux (compensé grâce au verrou fusionnel) et permet un meilleur contrôle de tous les phénomènes sensori-moteurs avec en particulier la décompensation des syndromes alphabétiques (1, 2).

Correction optique et strabisme accommodatif

Le but théorique du traitement du strabisme est l’obtention d’une binocularité optico-sensori-motrice normale (1, 2). L’amétropie est seulement un facteur favorisant et déclenchant, d’importance variable suivant les sujets, d’un autre dérèglement fondamental. (1) la correction optique a une place essentielle par son action à la fois sur l’élément moteur et sensoriel:

Sur le plan moteur, la correction optique adaptée de toute amétropie conditionne le fonctionnement des vergences (1). Une déviation horizontale est toujours présente lorsqu’il se produit une incomitance verticale. Les caractères et les variations de l’incomitance verticale dépendent de la déviation horizontale.
Sur le plan sensoriel, la correction optique permet de lutter contre les hypermétropies, les anisométropies hypermétropiques qui rompent la binocularité: une meilleure vision et par cela une meilleure fusion sont obtenues. Ainsi, les déséquilibres alphabétiques compensés grâce au verrou fusionnel apparaissent fréquemment lors de perte de fusion (12).

Il n’y a aucune proportionnalité entre le degré de l’amétropie et la déviation qu’elle peut provoquer. Au départ rien ne permet de savoir les conséquences exactes de l’amétropie sur le désordre innervationnel. C’est pourquoi il est nécessaire, lorsqu’il y a des paramètres réfractifs anormaux, de les normaliser (1, 2).

La correction optique doit être totale

L’étude de Knoc (3) montre que la moitié des ésotropies infantiles précoces présentant une hypermétropie > 2,5 ∂ sont totalement corrigées par la correction optique totale, les autres l’étant partiellement soulignant l’importance d’une correction optique adaptée.

La correction optique doit être aussi précoce

Pigassou (2) montre que 3 enfants strabiques (déviation 20 ∆) corrigés pour une même hypermétropie (+ 3 ∂ ODG) avant l’âge de 1 an, après 18 mois et jusqu’à 6 ans ont une évolution différente. Le cas traité avant un an par correction optique totale et examiné à 3 ans n’a pas de strabisme et une binocularité stable. Les deux autres cas traités respectivement à 18 mois et à 6 ans présentent une déviation de 40 ∆, une amblyopie à 2 à 3/10 et une hyperaction de l’oblique inférieur de l’œil dévié. Après correction optique totale, traitement amblyopique et chirurgie des deux droits médiaux seule pour l’enfant vu à 18 mois, associée à celle l’oblique inférieur pour le cas traité à 6 ans il y a obtention d’une binocularité avec 10/10 ODG. Ces 3 strabismes d’origine accommodative ayant débuté au même moment et traités à des âges différents présentent un tableau clinique différent en symptomatologie et en gravité. La réaction une fois déclenchée continue à évoluer même si le facteur étiologique (amétropie) en cause a pris fin. Cet exemple montre que la correction optique totale précoce prévient l’amblyopie, empêche la déviation horizontale de devenir plus importante et la déviation verticale de s’installer.

Sous-correction ou absence de correction optique

Dans le strabisme accommodatif, une sous-correction ou une absence de correction optique va générer des effets délétères sur l’équilibre binoculaire avec apparition ou augmentation de la déviation horizontale (stimulation de convergence due hypermétropie). Elle peut aussi favoriser la décompensation de certains facteurs verticaux ou la création de pseudo-déviations verticales.

En pratique

Dans certains strabismes accommodatifs il est courant d’observer après mise en place de la correction optique totale une diminution à la fois de la déviation horizontale et de la déviation verticale.

Correction optique totale et horizontalité

Ainsi, la correction optique totale entraîne sur l’horizontalité:

• Dans le strabisme accommodatif pur la disparition immédiate de la déviation, les stimulations de convergence liées à l’hypermétropie sont annulées,
• Dans les incomitances loin-près, la disparition totale de la déviation en vision de loin. L’angle en vision de près peut disparaître totalement également avec double foyer ou verre progressif.
• Dans les strabismes partiellement accommodatifs une diminution incomplète de la déviation aussi bien en vision de loin qu’en vision de près.
Correction optique totale et verticalité
Élévation en adduction

Sous l’influence du traitement médical (secteurs, pénalisation), ou chirurgical la disparition d’hyperactions fortes ou modérées (1 croix à 4 croix) de l’oblique inférieur est souvent parallèle à celle de la déviation horizontale elle-même. Pigassou confirme que lorsque les incomitances verticales sont légères elles peuvent disparaître après chirurgie de droits médiaux (p 131), mais aussi après traitement médical entraînant une normalisation des relations sensorielles binoculaires. Deller publie que la chirurgie précoce fait disparaître les hyperactions modérées. Ceci incite à la prudence dans l’indication chirurgicale pour les hyperfonctions 1 croix, 2 croix et plus afin de prévenir le risque de survenue d’hypofonction postopératoire. Cette disparition après traitement de l’horizontalité amène von Noorden (13) et Pigassou (2) à confirmer que l’hyperaction des obliques inférieurs dans l’ésotropie infantile en apparence primitive est en fait secondaire.

Syndrome alphabétique

Guyton (14) montre que la perte de la fusion prédispose le système oculomoteur à la cyclotorsion qui entraîne les syndromes A et V en accord la théorie de Weiss (15) (anomalies d’insertions des 4 muscles droits). La cyclotorsion serait le facteur étiologique de base des syndromes alphabétiques.
Pour Fells (16), les incomitances cycloverticales telles un syndrome A ou V ou les dysfonctions des muscles obliques qui surviennent chez les patients avec ésotropie accommodative réfractive, représentent un obstacle significatif à la fusion et doivent, pour certains, être corrigés par la chirurgie.
En revanche, plusieurs études ont établi que la détérioration fonctionnelle de l’ésotropie accommodative réfractive survient peu fréquemment et que ces dysfonctions des muscles obliques et des syndromes A et V chez ces patients étaient causés par un mauvais diagnostic et des techniques de mesures inadéquates. Knapp (17) (1
959), von Noorden et Olson (1965) (18) ont démontré que, si la correction optique n’est pas portée pendant les mesures ou si une lumière de fixation est utilisée plutôt qu’une cible accommodative, des pseudo-syndromes A et V peuvent apparaître ou de vrais syndromes peuvent ne pas être dépistés. Ceci souligne l’importance du port de la correction optique et de la qualité des mesures cliniques de l’élévation en adduction et des syndromes alphabétiques: la correction optique totale doit être portée et l’accommodation contrôlée avec des cibles appropriées pendant les mesures de la déviation. Knapp montre que ces mesures doivent être faites en fixation de loin évitant des positions de torticolis qui sont fréquentes chez les patients porteurs de A et V. Ces mesures doivent être faites en position physiologique de 25° dans le regard en haut et de 35° dans le regard en bas et pas au-dessous de 33 cm.
Payne (19) compare le rapport AC/A dans le regard en haut et en bas chez des patients porteurs ou non de syndrome alphabétique sans trouver de différence significative dans les différentes positions du regard.
Ces constatations soulignent l’importance de l’évaluation clinique des facteurs verticaux qui doit être minutieuse afin de ne pas les créer ni les surestimer.

Facteurs généraux

Quels que soient les troubles verticaux rencontrés dans les strabismes accommodatifs il est important de souligner que la variabilité de l’angle de déviation indépendamment de la correction optique peut dépendre aussi de l’état général du patient (asthénie, maladie générale…) au moment de l’examen.

Conclusion

La fréquence et la variété des facteurs verticaux sont mal étudiées dans les strabismes accommodatifs mais leurs conséquences certaines sur l’élément sensoriel et moteur. Cette étude confirme l’importance de la correction optique totale et montre la nécessité d’évaluer au mieux cliniquement les facteurs verticaux en vérifiant la méthode de mesure et la coopération des patients afin de prévenir l’apparition de fausses verticalités ou de masquer les vrais.

Références

1. Quéré MA. Abord du problème étiopathogénique des facteurs verticaux. Colloque sur « Le praticien et les facteurs verticaux  ». Fondation nantaise de recherche en ophtalmologie (FNRO). Nantes, 27 au 27 septembre 1991.
2. Pigassou-Albouy R. Les Strabismes
: tome II: les convergences oculaires, Masson, Paris, 1992; 212 p.
3. Koc F, Ozal H, Firat E. Is it possible to differentiate early-onset accommodative esotropia from early-onset essential esotropia
? Eye. 2003; 17, 6: 707-710.
4. Seeley MZ, Otis Paul T, Crowe S, Dahms G, Lichterman S, Traboulsi EI. Comparison of clinical characteristics of familial and sporadic acquired accommodative esotropia, Pages 18-20
5. Klainguti G. Les strabismes accommodatifs. EMC, 2
002
6. Raab EL. Etiologic factors in acommodative esodeviation. Trans Am Ophthalmol Soc. 1
982; 80: 657-94
7. Schiavi. Up-shoot in adduction has no prognostic value for decompensation in refractive accommodative esotropia. Eye 2
000 12; 14, 6: 869-72.
8. Doden W. Neue gesichtspunkte zur atiologie des schielens. Klein Monatsbl Augenhielkd. 1958, 132
: 892
9. Deller M. Surgery of fully accommodative esotropia
: treatement, alternative or imposture? In Kaufmann H: Transaction of the 20 th meeting of the European Strabological Association. Brussels, Gahmig Press, 1992, p167
10. Birch EE, Fawcett SL, Stager DRS. Risks factors for development of accommodative esotropia following treament for infantile esotropia. J AAPOS 2
002; 6, 3: 174-81
11. Raab EL. Monitoring of controlled acommodative esodeviation. Trans Am Ophthalmol Soc. 2
001; 99: 225-228, 228-231. discussion.
12. Spielmann A. Les strabismes
: de l’analyse clinique à la synthèse chirurgicale 2e édit, Masson 1991; 113-141.
13. von Noorden GK, Avilla CW. Refractive accommodative esotropia
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14. Guyton DL Sensory torsion as the cause of primary overaction/underaction and A- and V-patern strabismus. Binocular Vision Eye Muscle Surg. 1
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15. Weiss JB. Ectopies et pseudoectopies maculaires par rotation. Bull Mem Soc Fr Ophthalmo 1
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16. Fells P, Berard PV, Gobin M. Symposium of the management of fully accommodative ésotropie. In Campos C. ed Strabismus and ocular motility disorders Proceedings of the sixth meeting of ISA Surfer’s paradise, Australia London, 1991, p269.
17. Knapp. Vertically incomitant horizontal strabismus
: the so called A and V syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 1959; 57: 666.
18. von Noorden GK, Olson diagnostic and surgical management of vertically incomitant horizontal strabismus. Am J Ophthalmol 1
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19. Payne JW von Noorden GK. The ratio of accommodative convergence to accommodation in strabismus with A-andV patterns. Arch Ophthalmol. 1
967; 77: 26.