Les verres progressifs et l’enfant Sophie Arsène
Les indications
• Les verres progressifs, en temps que surcorrection optique de près, constituent l’indication majeure du traitement médical des incomitances loin-près des ésotropies;
• Rarement prescrits, peut-être à cause d’un prix excessif en Europe;
• Seul recours pour les formes hypoaccommodatives d’incomitances loin-près;
• Les incomitances loin-près sont présentes pour 45  % des ésotropies;
• Par définition il faut une différence de plus de 10 dioptries entre la déviation de loin et celle de près (angle de loin < angle de près), avec la COT portée
;
• Elles sont toujours liées à un dérèglement de l’accommodation convergence.
L’incomitance loin-près primitive
• Pour une ésotropie accommodative pure avec un rapport CA/A augmenté:
¬ La déviation de loin disparaît avec la COT,
¬ L’angle résiduel de près disparaît avec une surcorrection optique bilatérale de près (de 2 à 3 dioptries en moyenne) (figure n° 1),
¬ La vision binoculaire est alors le plus souvent conservée.
• Pour une ésotropie accommodative partielle avec un rapport CA/A augmenté
:
¬ Microtropie résiduelle de loin avec la COT (avec un angle < à 8 dioptries en horizontal et 4 dioptries en vertical),
¬ Microtropie résiduelle de près avec la COT et avec la surcorrection optique bilatérale de près,
¬ La vision binoculaire est alors altérée (CRA et neutralisation).
L’incomitance loin-près séquellaire
• Persistance d’une incomitance loin-près après chirurgie pour ésotropie:
¬ Microtropie résiduelle de loin avec la COT,
¬ La déviation de près devient une microtropie de près avec la COT et avec la surcorrection optique bilatérale de près,
¬ Avec une CRA dans tous les cas.
L’incomitance loin-près avec hypo-accommodation: forme rare
• Il existe alors une parésie de l’accommodation qui ne peut être vaincue que par une hyperconvergence;
• Le punctum proximum d’accommodation est éloigné
;
• L’enfant rejette sa tête en arrière
;
• La surcorrection optique bilatérale en vision de près est définitive, le sujet se comportant comme un jeune presbyte.
Les spasmes accommodatifs
• Liés au stress, à la fatigue;
• Myopisation par spasmes du corps ciliaire
;
• Baisse d’AV et asthénopie
;
• Ésotropie (non constante) parfois majeure si la fusion lâche avec la stimulation de l’AC
;
• Diagnostic
: disparition de la myopie et de la déviation sous cycloplégie;
• Traitement
: COT et verres progressifs et atropinisation au début, aide psychothérapique.
Cas particulier: pour l’hypermétrope moyen ou fort
• La puissance d’un verre diminue en vision de près selon les lois de l’optique;
• Donc ceci entraîne une augmentation significative de l’accommodation chez l’hypermétrope et donc une augmentation de la déviation en vision de près
;
• La prescription d’une surcorrection optique en vision de près peut permettre d’éviter les conséquences de cette caractéristique de l’optique dans les cas où ce phénomène est patent.
Cas particulier: le pseudophake
• La prescription de verres progressifs chez l’enfant pseudophake à partir de l’âge de 5 ans.
Inconvénient des double-foyers à segment droit

Effet prismatique cumulant 2 prismes arête dans le même sens ce qui produit un saut d’images qui se manifeste au niveau de la séparation des 2 plages de vision (figure n° 2).
Les verres progressifs pallient à cet inconvénient.

Les aspects pratiques des verres progressifs chez l’enfant
Règles de prescription: 4 critères absolus
• Isoacuité stricte;
• Port de la COT en vision de loin
;
• Orthotropie ou microtropie effective de loin avec la COT
;
• Examen clinique
: égalisation de l’angle de près et de loin avec des verres d’essai de + 3 dioptries de près.
Degré de la surcorrection
• De + 1,5 à + 3 dioptries;
• + 3 dioptries d’emblée (pour l’école Nantaise)
; ou puissance de verre la plus faible qui permet l’égalisation de l’angle de loin et celui de près.
Âge de la surcorrection
• Utilisation des verres progressifs pas avant l’âge de 5 ans, car l’enfant plus jeune à une utilisation frontale de sa vision.
La progression

Le verre progressif de l’enfant doit avoir une progression qui débute dès le centre de la pupille (+4 mm) car c’est la progression qui doit aller chercher l’œil et non l’inverse, l’enfant n’étant pas presbyte.

Quand?
• Les verres progressifs chez l’enfant ne constituent pas une mesure thérapeutique de première intention hormis dans le cas de l’incomitance loin-près pure primitive;
• Ils constituent donc un moyen thérapeutique de seconde intention après un traitement médical rigoureux et/ou un traitement chirurgical.
Maintien de la surcorrection
• Soit l’équipement est permanent dans 50  % des cas si l’incomitance loin-près est irréductible chez l’adolescent avec rechute à la suppression des verres progressifs. L’alternative aux verres progressifs pourra alors être une Fadenoperation éventuellement;
• Soit l’hyperaccommodation diminue avec l’âge vers 14-15 ans, on peut alors diminuer l’addition de près de moitié et/ou faire un relais par des lentilles.
Les aspects pratiques des verres progressifs chez l’enfant
• Les verres progressifs sont légers esthétiques, permettent un contrôle de la vision intermédiaire. Leur adaptation est le plus souvent facile et ils sont bien tolérés par l’enfant;
• Il faut mentionner « lunettes de rééducation  » sur l’ordonnance
;
• Demander éventuellement un devis chez l’opticien car les prix peuvent être très variables
!
L’offre Essilor
• Varilux confort organique 1,5 en petit diamètre;
• Avec un prix de vente constaté
: 180 à 200 euros la paire;
• Pour en faire bénéficier nos jeunes patients, il faut leur remettre une « ordonnance Varilux Enfant  » en même temps que l’ordonnance habituel de verres
: cette « ordonnance Varilux Enfant  » servira alors de bon de commande auprès des services commerciaux Essilor.
Conclusion
• Les verres progressifs sont l’apanage du traitement des incomitances loin-près chez l’enfant surtout pour l’ILP rebelle et l’ILP post-chirurgicale;
• Ils permettent une stabilisation angulaire dans 95  % des cas donc avec un effet bénéfique à long terme sur la relation binoculaire
;
• Cette prescription permet un contrôle de l’effort accommodatif et donc un relâchement du spasme accommodatif. Cette simple prescription, bien supportée sur le plan esthétique, permet de diminuer la déviation en vision de près et d’éviter un certain nombre d’interventions.