Strabisme réfractif Béatrice Roussat
Définition

Le strabisme réfractif se définit comme une déviation oculaire qui se corrige pour toute distance de fixation par la simple correction des troubles réfractifs. L’anomalie la plus fréquente est l’ésotropie chez l’hypermétrope, qui sera prise comme modèle de description.
L’absence de correction d’un trouble réfractif, par exemple l’hypermétropie, a différentes raisons
:

• Motif esthétique;
• Acuité visuelle jugée suffisante pour la vie courante ou pour l’activité professionnelle
;
• Caractère dangereux ou inadapté (réel ou supposé) du port de la correction (lunettes ou lentilles).

Il en résulte une cascade de conséquences: d’abord une augmentation de la convergence, puis des mécanismes compensateurs selon le degré d’accommodation:

• En cas d’absence de réaction accommodative, l’image rétinienne reste floue et il n’y pas d’ésotropie secondaire, mais une amblyopie.
• En cas d’accommodation excessive, l’image rétinienne devient nette et l’excès de convergence entraîne une ésotropie, mais sans amblyopie. Dans cette situation, pour s’opposer à l’ésotropie, il se produit une « divergence fusionnelle  », dont les conséquences sont variables selon le rapport AC/A (voir schéma).
Modalités d’apparition

Ce type de strabisme apparaît entre 2 et 3 ans. Lorsque sa date de début est plus tardive, il prend volontiers l’aspect d’un strabisme aigu, qu’on attribue à tort à la décompensation d’un microstrabisme. L’occlusion peut déclencher le strabisme aigu. Enfin, le strabisme réfractif peut apparaître très précocement, vers 4 à 6 mois. En l’absence de correction optique, il peut être pris pour un strabisme congénital ou idiopathique précoce.

Examen clinique

L’examen clinique comporte toujours une mesure objective de la réfraction après cycloplégie. On y ajoute une mesure de l’angle de déviation, dans les conditions de l’examen standardisé (de près, de loin, strictement de face puis dans le regard vers le bas). Pour retenir le diagnostic de strabisme réfractif, on doit constater une disparition complète du strabisme lors du port de la correction optique.

Évolution

En cas d’insuffisance de la correction, il persiste un strabisme constant ou variable, une diplopie intermittente, une asthénopie et/ou des clignements oculaires.

Diagnostic différentiel
Ésotropie accommodative non-réfractive

L’ésotropie est moins importante en vision de loin. Elle est nette en vision de près. Le rapport AC/A est en général augmenté. Le sujet peut être emmétrope, hypermétrope ou myope. Si la vision binoculaire était installée avant l’apparition du strabisme, la correction laisse une phorie.

Ésotropie hypoaccommodative

L’ésotropie hypoaccommodative a été décrite par Costenbader puis Mühlendyck. La valeur de l’ésotropie est supérieure en vision de près. Elle n’est pas améliorée par la correction. La convergence excessive est une réponse à une défaillance de l’accommodation. Dans certains cas, ce type d’ésotropie est secondaire au port prolongé de verres bifocaux, chez des enfants déjà traités pour ésotropie avec incomitance loin-près.

Traitement

Par définition, le traitement est représenté uniquement par la correction optique totale. Celle-ci peut être réalisée par verres de lunettes ou par lentilles. Le résultat est plus favorable si la vision binoculaire était présente avant l’installation du strabisme.
Par comparaison, une ésotropie accommodative « non-réfractive  » n’est pas complètement supprimée par la correction optique et demande soit le port de verres bifocaux, soit une intervention chirurgicale (reculs des droits médiaux avec ou sans fil de Cüppers, parfois associés à une résection des droits latéraux).
De même, le traitement d’une ésotropie hypoaccommodative est représenté par la correction optique, mais la nécessité de verres bifocaux aggrave le défaut d’accommodation, ce qui conduit en général à un traitement chirurgical.

Conclusion

Le strabisme réfractif est une entité particulière au sein des strabismes. Il est suspecté cliniquement lors des mesures de la déviation dans les différentes conditions d’examen. Il est confirmé par le test thérapeutique. Le traitement doit être commencé immédiatement et contrôlé régulièrement par la mesure de la réfraction sous cycloplégie.