L’accommodation André Roth
La physiologie de l’accommodation

L’accommodation désigne la capacité des yeux d’augmenter de façon synchrone leur pouvoir dioptrique de manière à donner l’image la plus nette possible d’un objet situé en deçà de leur punctum remotum, c’est-à-dire de l’infini pour des yeux emmétropes et pour les yeux amétropes corrigés. Cette capacité de « mise au point  » (cet « autofocus  » selon l’expression imagée de C Rémy), ou, selon le terme de Landolt (1902), cette « réfraction dynamique  » [9], assure la netteté permanente de l’image rétinienne quelle que soit la distance de l’objet fixé1.
L’accommodation n’agit cependant pas de manière isolée
: la fixation d’un objet rapproché déclenche un triple ajustement:

• Une augmentation du pouvoir dioptrique du cristallin;
• Une contraction pupillaire
;
• Un mouvement de vergence.

et celle d’un objet éloigné, l’ajustement inverse. Cette triple réponse motrice est appelée « la triade ou la syncinésie de la vision de près  » 2.

Les mécanismes de l’accommodation et de la désaccommodation

Le point le plus éloigné qu’un œil voit net sans accommoder ou, plus exactement, en désaccommodant, est appelé punctum remotum, et le point le plus rapproché qu’il voit net en accommodant maximalement, punctum proximum. La distance entre ces deux points représente le parcours accommodatif exprimé en mètres. Transcrite en dioptries, elle représente le pouvoir accommodatif ou l’amplitude d’accommodation.
Quatre mécanismes pourraient en principe permettre d’accommoder
: les uns en augmentant la puissance dioptrique de l’œil par l’augmentation de la courbure cornéenne ou celle des courbures et de l’indice de réfraction du cristallin, les autres en modifiant la disposition des éléments constitutifs du système optique de l’œil par l’allongement de la longueur axiale ou/et le déplacement du cristallin vers l’avant. Souvent plusieurs mécanismes entrent en jeu simultanément; celui qui joue le rôle prépondérant n’est pas le même dans les différentes espèces de vertébrés. Au XVIIe siècle déjà, Christoph Schreiner (1619) a démontré que, dans l’espèce humaine, l’accommodation est due avant tout au cristallin. Cela a été confirmé depuis lors par Thomas Young (1801), Purkinje (1823), Helmholtz (1856 & 1866). Plus précisément l’accommodation est principalement due au changement de la courbure antérieure et de l’indice de réfraction du cristallin; il s’y ajoute un léger déplacement du cristallin vers l’avant [9 & 10] et un minime allongement de la longueur axiale de l’œil [3] dont les rôles ne sont cependant qu’accessoires. Donders a publié en 1864 (en anglais) et en 1866 (en allemand) son traité sur « les anomalies de la réfraction et l’accommodation de l’œil  ».
L’accommodation et la désaccommodation se font sous l’action du muscle ciliaire (Helmholtz, 1
855). Le muscle ciliaire est formé de fibres en V; les unes, externes, sont dites longitudinales et forment un V à angle aigu; les autres, internes, sont dites circulaires et forment un V à angle obtus (Rohen, 1952 [9]) (figure n° 1).
Lorsque le muscle ciliaire est relâché, il maintient les fibres radiaires de la zonule cristallinienne sous tension. Celles-ci exercent alors une traction centrifuge sur l’équateur et la périphérie de la capsule du cristallin
; elles aplatissent ainsi les courbures de celui-ci, principalement l’antérieure.
Lorsqu’à l’inverse, le muscle ciliaire se contracte, il relâche sa tension sur les fibres de la zonule
; le cristallin n’étant plus soumis à leur traction, peut alors, grâce à son élasticité et en particulier à celle de sa capsule (Fincham, 1937 [14]), prendre une forme plus sphérique (Le monde de M Descartes: ou, le traité de la lumière, écrit en 1633, publié après sa mort en 1664); il augmente principalement sa courbure antérieure. De l’état de désaccommodation à celui d’accommodation maxima, ses rayons de courbure antérieur et postérieur passent respectivement de 10 à 6 mm et de 6 à 5,5 mm [9]. Accessoirement la pression que l’iris en myosis exerce sur le cristallin accentue encore sa courbure antérieure. L’augmentation inégale des courbures, nettement plus forte pour la courbure antérieure, déplace le centre optique du cristallin vers l’avant; l’effet optique de celui-ci s’en trouve augmenté. A cela s’ajoute qu’en se contractant, le corps ciliaire dont le point fixe est l’éperon scléral, se déplace légèrement vers l’avant; il entraîne avec lui le cristallin, augmentant encore l’effet optique de celui-ci (figure n° 2). Du fait du relâchement de la zonule, le cristallin subit en outre l’effet de la pesanteur et se déplace très légèrement vers le bas, mais sans que cela ait une répercussion optique. Ces changements de forme et accessoirement de position du cristallin sont désignés du terme d’accommodation externe; celle-ci représente les 2/3 de l’accommodation totale [9].
Mais le pouvoir réfractif du cristallin augmente en même temps du fait de l’augmentation de son indice global de réfraction
; ce changement résulte d’un glissement centripète des fibres cristalliniennes, principalement de celles du cortex antérieur, plus réfringentes; l’équateur du cristallin se trouve alors dans une position plus antérieure que celui de son noyau (figure n° 3). L’augmentation de l’indice de réfraction s’ajoute à l’effet, déjà mentionné, de la translation antérieure du centre optique du cristallin, due à l’allongement vers l’avant du diamètre antéro-postérieur de celui-ci. Ces changements internes au cristallin sont désignés du terme d’accommodation interne. L’accommodation interne représente le 1/3 environ de l’accommodation totale [9].
La désaccommodation se fait par le relâchement du muscle ciliaire, le recul de celui-ci sous l’effet de la tension élastique de son attache postérieure (la membrane élastique), la mise sous tension des fibres zonulaires, l’aplatissement et le recul du cristallin et le glissement vers la périphérie des fibres cristalliniennes.

Le pouvoir d’accommodation et sa mesure

L’enfant âgé de 1 mois 1/2 à 3 mois accommode déjà. À cet âge, son accommodation est assez précise pour le près, mais l’est moins pour le loin; ce n’est que progressivement qu’elle deviendra plus précise pour des distances plus éloignées [2].
Le pouvoir d’accommodation s’exprime en dioptries (l’inverse de la distance du punctum proximum en m pour un œil emmétrope ou emmétropisé). Il se mesure par la détermination du punctum proximum d’accommodation en vision monoculaire et, en cas d’amétropie, avec le port de la correction optique totale.

La neurophysiologie de l’accommodation

L’effecteur de l’accommodation/désaccommodation est le muscle ciliaire, un muscle lisse atypique. Ses fibres sont très riches en mitochondries. Les fibres longitudinales sont phasiques rapides; les fibres circulaires sont toniques lentes. Son innervation est particulièrement dense. Elle est assurée par le système nerveux autonome. Le muscle ciliaire est innervé d’une part par le parasympathique provenant du noyau d’Edinger-Westphal (dont les afférences pour l’accommodation sont encore mal connues), faisant relais dans le ganglion ciliaire et atteignant le globe oculaire par les nerfs ciliaires courts. Il reçoit 30 fois plus de fibres que l’iris. D’autre part il est innervé par le sympathique cervical par des fibres faisant relais dans le ganglion cervical supérieur [7]. Le parasympathique est responsable de l’accommodation, le sympathique de la désaccommodation. Celle-ci est un processus actif, sans quoi elle aurait une inertie qui gênerait le passage d’une fixation rapprochée à une fixation éloignée.
L’accommodation et la désaccommodation sont des réflexes optico-moteurs automatiques permanents, passant par les centres effecteurs et de régulation. Ils sont indissociables, dans les conditions normales, de la perception visuelle.
L’accommodation est rapide
; sa vitesse atteint dès l’enfance 4,6 ∂/s. Elle est précise et peut être maintenue de façon prolongée. Son temps de latence est très court, de l’ordre de 0,36 s, indépendamment de l’amplitude requise; il est supérieur pour l’accommodation (0,64 s en cas de mouvement isolé) que pour la désaccommodation (0,56 s), supérieur à celui de la réaction pupillaire (0,26 à 0,30 s), lui-même supérieur à celui des mouvements oculaires (0,12 s) [11]. L’accommodation se fait avec une très grande précision dans les conditions optimales de luminosité et de contraste. Mais sa précision diminue et le temps de latence augmente lorsque la luminosité ambiante et le contraste lumineux diminuent; à l’extrême, l’ajustement accommodatif devient incertain et peut nécessiter plus de 10 secondes [9]. On parle alors de presbytie nocturne.
La fixation d’un fond uniforme (Ganzfeld) ou la fixation dans le noir met les yeux en position de repos accommodatif
; celui-ci ne correspond pas à l’état de désaccommodation totale (c’est-à-dire de relâchement maximum du corps ciliaire), mais à un tonus accommodatif intermédiaire de 1 à 1,5 ∂, équivalent par conséquent à un « foyer à l’obscur  » myopique ou myopie nocturne de -1 à -1,5 ∂ [6 &9] (figure n° 4). L’état de repos accommodatif correspond par conséquent à un certain état d’équilibre entre le système sympathique et parasympathique et au tonus accommodatif correspondant3; il est probable que cet état corresponde à un effort minimum, c’est-à-dire à une dépense énergétique minima.
Il convient de distinguer l’effort accommodatif (l’effort effectué) du gain accommodatif (l’effet obtenu), même si leurs valeurs sont très proches l’une de l’autre chez les sujets jeunes [9]
; l’écart augmente avec la presbytie.
L’effort accommodatif nécessaire pour fixer un objet est fonction de la distance de cet objet et de la valeur de l’amétropie lorsque celle-ci est corrigée par des verres de lunettes
; la variation est significative en cas d’amétropie marquée. En effet le système optique constitué par un œil hypermétrope et la correction de l’hypermétropie par une lentille placée à distance devant l’œil constitue une lunette de Galilée; celle-ci rapproche en apparence l’objet fixé (c’est l’image de l’objet fixé que l’on voit en réalité à travers le verre correcteur). De ce fait l’œil hypermétrope devra accommoder un peu plus que l’œil emmétrope. Inversement la correction de la myopie par un verre de lunettes constitue une lunette de Galilée inversée qui éloigne l’image de l’objet fixé. De ce fait l’œil myope devra accommoder un peu moins que l’œil emmétrope. La différence est négligeable pour les amétropies faibles ou modérées, surtout en cas d’isométropie. En revanche il faut en tenir compte en cas d’amétropie forte, surtout si elle est unilatérale, pour la prescription de l’addition pour le près. Cette différence n’apparaît pas si l’amétropie est corrigée par des lentilles de contact.
L’effort accommodatif peut être maintenu de façon prolongée aux 2/3 de sa capacité maxima.

L’hystérèse accommodative

Après le maintien prolongé d’un niveau d’accommodation donné, il persiste une variation résiduelle correspondante du tonus accommodatif. Chez le sujet emmétrope, le déplacement du foyer à l’obscur, après une fixation de 8 minutes:

• De loin est de -0,37 ∂, équivalant à une hypermétropisation de la position de repos, alors moins « myope  » d’autant;
• De près est de +0,62 ∂, équivalant à une myopisation de la position de repos, alors plus « myope  » d’autant.

Le retour à la position de départ se fait progressivement:

• En 72 minutes, après la fixation au loin;
• Mais en
10h30 seulement après la fixation de près [4]!

Cette persistance résiduelle prolongée du tonus accommodatif, autrement dit cette hystérèse, rend compte de la forme la plus simple de l’hypermétropie latente (voir 2e partie).
Il se vérifie que l’installation d’une goutte de timolol (bêtabloquant) provoque une myopisation de -0,85 ∂
; à l’inverse, celle d’une goutte de tropicamide (parasympathicolytique) provoque une hypermétropisation de +1,24 [5]. Les variations interindividuelles du tonus accommodatif relèvent surtout de l’action du parasympathique [5].
Des mesures échographiques ont montré que l’amplitude accommodative est à peine diminuée sous l’effet de la phényléphrine, qu’elle n’est que partiellement diminuée sous l’effet du tropicamide (Mydriaticum®)
; l’accommodation est en revanche quasi totalement abolie sous cyclopentolate (Skiacol®).

La presbytie

Le pouvoir d’accommodation diminue progressivement dès de l’adolescence. Il est de 18,5 ∂ à l’âge de 6 mois, de 14 ∂ à l’âge de 15 ans, de 2 à 3 ∂ à 40 ans, de 1 à 2 ∂ à 50 ans et de moins de 1 ∂ à 60 ans. Il ne s’annule pas tout à fait grâce aux mécanismes annexes (binocularité, myosis, déplacement antérieur du cristallin, voir plus haut). Autrement dit, le punctum proximum s’éloigne de l’œil selon une progression qui s’accélère quelque peu entre 35 et 50 ans, ce qu’illustre la classique courbe de Duane [9 & 11] (figure n° 5). À partir du moment où le punctum proximum se trouve au-delà de la distance normale de lecture (33 cm), l’œil, tout comme le sujet, est dit presbyte, ce qui signifie étymologiquement qu’il est « vieux  »! C’est en moyenne à partir de 45 à 47 ans qu’il est nécessaire de porter une addition pour la vision de près pour un œil emmétrope ou rendu emmétrope par la correction de son amétropie (tableau n° 1). La presbytie est strictement âge-dépendante.
La diminution du pouvoir d’accommodation est due à la perte d’élasticité du cristallin, réduisant l’amplitude des variations de sa courbure antérieure et de son indice de réfraction. La perte d’élasticité affecte le noyau plus rapidement que le cortex, mais elle est uniforme vers l’âge de 60 ans. La diminution de l’indice de réfraction et l’homogénéisation optique du cristallin sont dues à l’augmentation relative des protéines cristalliniennes hydrosolubles avec l’âge.
La presbytie est également due à une incidence moins favorable de la traction des fibres zonulaires du fait de la croissance du cristallin, ainsi qu’à l’hyalinisation de ces fibres (dont l’élasticité, de 2 à 4 mm pour une longueur totale de 10 mm, diminue de 0,1 mm par an). Elle est encore due à la moindre excursion du muscle ciliaire, résultant d’une augmentation du collagène et d’une élastose progressive (id. que pour la peau), à une plus grande rigidité de l’insertion élastique antérieure et un relâchement de l’insertion postérieure, aboutissant à un tassement du corps ciliaire vers l’avant [1].

La triade ou syncinésie de la vision de près

Au départ il y a la vigilance de tout être vivant: l’apparition d’une forme sur un fond uniforme et/ou invariable éveille l’attention; elle déclenche une réponse automatico-réflexe associant un mouvement de version pour orienter le regard en direction de la forme et un ajustement de la triade de la vision de près, accommodation, vergence et myosis, en fonction de la distance de la forme. L’augmentation du pouvoir dioptrique du cristallin est syncinétique de la contraction pupillaire et du mouvement de vergence en vision de près.
L’accommodation/désaccommodation est déclenchée par le flou des images rétiniennes et par d’autres stimuli sensoriels, dont les aberrations sphériques et chromatiques, ainsi que par la sensation de proximité. Mais elle l’est aussi à partir de la disparité des images rétiniennes par le canal de la vergence fusionnelle.
À l’inverse, le mouvement de vergence fusionnelle est provoqué par la disparité des images rétiniennes
; mais il l’est aussi à partir du flou des images rétiniennes par le canal de l’accommodation (la vergence accommodative) et la sensation de proximité (la vergence de proximité).
Il existe donc deux systèmes en boucle fermée séparés, mais syncinétiques, entre l’accommodation et les vergences d’ajustement (accommodative, fusionnelle, de proximité), comme Semmlow et Venkiteswaran l’ont montré [2 & 14]. Accommodation et convergence sont proportionnelles, selon la ligne de Donders
; ce lien comporte cependant une certaine flexibilité: un certain ajustement de la convergence reste possible pour une accommodation donnée et réciproquement de l’accommodation pour une convergence donnée (figure n° 6). Il est ainsi possible de calculer un rapport entre l’accommodation et la convergence en fonction de la distance de fixation.
La
convergence accommodative, c’est-à-dire la convergence provoquée par l’accommodation, se définit par le rapport CA/A4 (C étant mesuré en dioptries prismatiques, A en dioptries d’accommodation).

Convergence Accommodative

Accommodation


L’accommodation convergentielle, c’est-à-dire celle provoquée par la convergence, se définit par le rapport AC/C.

Accommodation Convergentielle

Convergence


La mesure du rapport CA/A peut s’effectuer par [9 & 15]:

• La méthode de l’hétérophorie (mesure de la différence d’hétérophorie selon la distance de fixation); le rapport est donné par la formule CA/A = DP + ∆P - ∆L/D.
(DP = distance inter-pupillaire
; D = distance de fixation de près exprimée en dpt; ∆ = hétérophorie mesurée).
• Ou par la méthode du gradient (mesure de la différence d’hétérophorie selon la puissance de la lentille placée devant les yeux)
; le rapport est donné par la formule CA/A =  ∆L - ∆P/D.
(D = puissance de la lentille L
; ∆ = hétérophorie mesurée).

Le rapport CA/A est acquis tôt dans la vie; sa valeur normale est de 3 à 5; un rapport CA/A supérieur à 5 est trop élevé; un rapport CA/A inférieur à 3 est trop faible. Il varie en fait largement d’un sujet à l’autre. Il est susceptible de s’adapter; il le fait normalement au moment où apparaît la presbytie. Pour toutes ces raisons, sa mesure n’a qu’un intérêt clinique limité; ses anomalies s’évaluent en fait par la mesure de l’incomitance loin-près (voir 2e partie).
Peut-on agir
:

• Sur l’accommodation? Non, car l’accommodation est strictement dépendante de l’âge du sujet [1]; retarder le port de l’addition pour le près n’y change rien!
• Sur la convergence par le biais de l’accommodation
? Oui, on agit sur la convergence accommodative en faisant porter la correction de l’amétropie (hypermétropie ou myopie), et, si besoin est, une sur ou une sous-correction (ou par les myotiques anticholinestérasiques, cités pour mémoire).
• La vergence tonique
? Non; exercer la convergence accommodative qui est une vergence d’ajustement, autrement dit, essayer d’augmenter par des exercices le rapport CA/A pour compenser l’insuffisance de vergence tonique, en cas de strabisme divergent concomitant p. ex., n’est pas logique; souvent le résultat n’est pas suffisant ou n’est pas durable; s’il l’est, le rapport CA/A augmenté peut devenir à son tour source de gêne.
Les spasmes d’accommodation

L’hypermétropie d’un sujet que nous déterminons de façon objective par la skiascopie ou la réfractométrie sous cycloplégie ou de façon subjective par la recherche de la lentille convexe la plus puissante qui permet l’acuité visuelle maximale de loin, est désignée du terme d’hypermétropie manifeste (somme de ce qu’il est convenu d’appeler hypermétropie obligatoire - celle qu’il est nécessaire de corriger pour que le sujet atteigne l’acuité visuelle maximale de loin - et hypermétropie facultative - allant de la limite supérieure de l’hypermétropie obligatoire à l’hypermétropie manifeste). Il n’est cependant jamais certain que l’hypermétropie manifeste que nous parvenons à saisir ainsi corresponde à l’hypermétropie totale, même sous cycloplégie. Un spasme de l’accommodation peut masquer partiellement l’hypermétropie; en d’autres termes, il peut rester une hypermétropie latente non diagnostiquée (figure n° 7) [12].
Le spasme d’accommodation est un phénomène fréquent chez les sujets jeunes et jusqu’au-delà de la cinquantaine, même chez les sujets phoriques. Son effet myopisant peut se manifester de façon très différente. Aussi faut-il constamment penser à le rechercher.
Il faut cependant différencier le spasme d’accommodation proprement dit du dérèglement de la convergence accommodative en cas d’amétropie non corrigée, dérèglement qui provoque une ésophorie chez l’hypermétrope, une exophorie chez le myope, ou un dérèglement inverse au moment où l’on fait porter la correction, lorsque le rapport CA/A est normal. Il faut également le différencier de la convergence accommodative qu’un sujet peut utiliser pour suppléer une insuffisance de la vergence tonique et rendre latente son exotropie (le besoin de binocularité l’emportant sur le besoin de vision nette)
; du fait de l’accommodation vergentielle, l’acuité visuelle binoculaire de loin de ce sujet sera inférieure à son acuité visuelle monoculaire. Ces dérèglements cependant peuvent être à l’origine des mêmes troubles fonctionnels que le spasme d’accommodation proprement dit.
Nous avons vu dans la 1re partie que le tonus accommodatif de repos varie selon l’activité accommodative que vient d’avoir le sujet en raison du phénomène d’hystérèse, dont l’origine est innervationnelle, dépendante du système autonome sympathique/parasympathique. Ces variations, non pathologiques, du tonus accommodatif de repos sont normalement asymptomatiques. Le spasme d’accommodation se surajoute à l’hystérèse
; il peut être plus ou moins passager ou durable, voire permanent et d’intensité variable. Plus rarement, c’est l’hystérèse elle-même qui est exagérée. Le spasme d’accommodation est à l’origine de troubles visuels, de céphalées péri-orbitaires et frontales et d’irritations oculaires. Le tableau clinique varie avec l’âge.

Les spasmes de l’accommodation de l’enfant phorique (non strabique)

Le travail scolaire sollicite l’accommodation de l’enfant probablement au-delà de ce que le programme du développement physiologique normal a prévu et peut conduire à la pseudo-myopie scolaire. Celle-ci apparaît le plus souvent à l’âge de l’école primaire, entre 6 et 8 ans. L’enfant se plaint de ne pas voir au tableau. Lorsque nous l’examinons, l’acuité visuelle sans correction de chacun de ses yeux ne dépasse pas 0,4 ou 0,5. Si nous plaçons une lentille de +0,50 ∂ devant l’œil examiné, l’enfant voit moins encore; avec des lentilles négatives, sa vision s’améliore, mais ne dépasse guère 0,8 ou 0,9, même en augmentant la correction au-delà de -1,0 ∂ (qui devrait largement suffire compte tenu de l’acuité sans correction). La skiascopie obligatoirement sous cycloplégie révèle en fait une légère hypermétropie de l’ordre de +0,50 à +1,0 ∂; l’essai subjectif de lecture de loin sous cycloplégie le confirme. Cette hypermétropie légère, lorsqu’elle n’est pas corrigée, exige de l’enfant un effort accommodatif accru et provoque un spasme d’accommodation qui se traduit par la pseudo-myopie. Le traitement consiste par conséquent à prescrire la correction optique totale pour le travail scolaire; l’enfant la portera pendant 2 à 3 ans, puis pourra le plus souvent s’en passer. L’erreur consisterait à prescrire des verres négatifs, ce qui ne ferait qu’aggraver la situation.

Les spasmes de l’accommodation de l’adolescent et de l’adulte phorique

La persistance d’un excès de tonus accommodatif après un effort prolongé en vision de près, de lecture, de travail à l’ordinateur, etc. s’observe bien au-delà de l’enfance. Elle se traduit par des spasmes d’accommodation passagers. Ainsi, il n’est pas rare de constater que certains sujets sont, en apparence, moins hypermétropes le soir après le travail que le matin, du fait d’un spasme d’accommodation rémanent, majorant l’hystérèse. Ce phénomène s’observe même en cas d’emmétropie ou d’amétropie totalement corrigée; mais il est plus fréquent lorsque la correction d’une hypermétropie, même légère, (ou d’un astigmatisme hypermétropique) est incomplète ou n’est pas portée. Il suffit en général, pour que le spasme se relâche, de faire lire les optotypes à 5 m en débutant par les caractères les plus grands. Si un doute persiste, on essayera de lever le spasme par la méthode du brouillard, ou au besoin par un examen sous cycloplégie.
Il est également fréquent de découvrir un spasme d’accommodation chez le sujet presbyte débutant. En recherchant l’hypermétropie totale, base de l’addition pour le près, on s’aperçoit que l’on peut augmenter la puissance du verre convexe au-delà de la limite indiquée de prime abord par le sujet et que la véritable limite se trouve en réalité une demie ou une dioptrie au-delà. La lecture en salle d’attente suffit à provoquer ce spasme par le jeu de l’hystérèse accommodative, et cela d’autant plus que le sujet est plus hypermétrope
; il accommode plus que l’emmétrope pour des raisons optiques: sans correction, il rapproche les objets en raison de la réduction de la taille de l’image rétinienne; avec correction par lunettes, les objets sont optiquement plus proches en raison de l’effet de lunette de Galilée (voir 1re partie).
Plus l’hypermétropie est importante, plus il faut être attentif et se méfier de fluctuations ou d’un spasme de l’accommodation survenant au cours des essais de réfraction subjective, même chez des sujets déjà presbytes.
Ces spasmes d’accommodation que l’on peut qualifier d’ordinaires sont source d’inconfort visuel. Les sujets sont nettement améliorés par la correction optique totale, immédiatement ou éventuellement après une courte période d’adaptation.
L’inertie accommodative, également appelée viscosité accommodative, désigne une lenteur anormale de l’accommodation et de la désaccommodation en dépit de conditions suffisantes de luminosité et de contraste. Elle constitue une gêne visuelle majeure. La correction totale est ici indispensable, même si elle n’est pas toujours suffisante; des verres progressifs sont souvent nécessaires (avec l’addition minima nécessaire chez le sujet non presbyte).
Le sujet qui, jusqu’à un âge avancé, n’aura pas porté la correction totale de son hypermétropie et aura compensé l’hypermétropie facultative par un effort accommodatif accru permanent, pourra en fin de compte être incapable de relâcher cette accommodation compensatrice. Cette situation aura été parfaitement supportable jusqu’au jour où, bien avant l’âge de la presbytie, le pouvoir d’accommodation du sujet sera devenu insuffisant pour compenser l’hypermétropie facultative et en outre accommoder pour le près
; dès lors, malgré le port de la correction optique apparemment totale de son hypermétropie moyenne ou forte, il aura besoin d’une addition pour le près! La skiascopie montrera qu’en réalité son hypermétropie est supérieure à la correction portée; celle-ci n’était donc pas la correction totale. La logique voudrait que l’on prescrive celle-ci; mais, bien qu’elle lui convienne pour la vision de près, il ne la supporte pas en vision de loin! Faut-il cependant la prescrire, en l’aidant d’un cycloplégique? Il se peut que cela suffise à faire lâcher petit à petit le spasme d’accommodation; mais, le plus souvent, le patient sera gêné de près par la cycloplégie ou retrouvera sa gêne de loin dès que l’effet de celle-ci sera dissipé. La seule solution est de prescrire la correction maxima acceptée de loin et l’addition minima nécessaire pour le près. En effet un tel sujet est devenu incapable de relâcher son accommodation en vision de loin et est devenu incapable de suraccommoder suffisamment en vision de près. Son accommodation/désaccommodation est comme figée. Je propose de désigner ce tableau clinique du terme de « rigidité accommodative  »; elle représente la situation extrême du spasme d’accommodation.
Le spasme d’accommodation peut être pharmacogénique
: il est majeur sous pilocarpine qui provoque une myopisation de plusieurs dioptries chez l’adulte jeune; l’instillation de timolol provoque une myopisation de 0,85 ∂ [5].

Les spasmes de l’accommodation des sujets strabiques

Selon la théorie de Donders, l’hypermétropie ne constitue pas la cause des ésotropies, mais un facteur déclenchant possible. L’hypermétropie facultative peut en effet être compensée par un surcroît d’accommodation sans rompre l’équilibre binoculaire; dans d’autres cas cependant, cette compensation provoque la rupture de cet équilibre; Donders parle alors d’hypermétropie relative [8]. S’il en est ainsi, le spasme d’accommodation et l’excès de convergence se majorent réciproquement. Tous les cas de figure d’ésotropie peuvent s’observer depuis le strabisme accommodatif réfractif jusqu’au strabisme sans excès de convergence (figure n° 8).

Le strabisme accommodatif (sur la base d’une vision binoculaire normale ou anormale)

Le strabisme accommodatif réfractif ou pur (anciennement dit typique) est un dérèglement isolé du rapport CA/A, resté normal, par une hypermétropie non corrigée; il ne comporte pas d’excès de convergence. Le port de la correction totale rétablit l’alignement des axes visuels pour toutes les distances de fixation. Une hypermétropie latente peut cependant rester masquée; elle ne se révélera qu’au cours des skiascopies ou réfractométries répétées sous cycloplégie. Le spasme d’accommodation qui en résulte explique certainement la réapparition fréquente de la déviation en dépit de la correction portée; celle-ci devra impérativement être réajustée au fur et à mesure, pour toujours corriger toute l’hypermétropie manifeste. Cette forme de strabisme peut apparaître très tôt dans la vie; c’est pourquoi il faut déjà y penser lorsqu’un nourrisson présente une ésotropie intermittente.
En cas de strabisme accommodatif par
excès de convergence (anciennement dit atypique), vrai ou dû à une hypo-accommodation, le rapport CA/A est augmenté. L’excès de convergence est isolé en cas d’orthophorie ou de légère éso ou exophorie en vision de loin et d’ésotropie en vision de près. Le strabisme accommodatif est dit mixte lorsqu’il comporte une part réfractive, corrigée par la correction optique totale, et une part d’excès de convergence par un rapport CA/A augmenté. L’excès de convergence ne peut être éliminé qu’en réduisant la demande accommodative par une addition pour le près. La part réfractive de base est le plus souvent une ésotropie, intermittente ou non, en cas d’hypermétropie, plus rarement une exotropie intermittente en cas de myopie (exotropie intermittente avec excès de convergence, anciennement dit par excès vrai de divergence). Le diagnostic d’excès de convergence se vérifie dans la plupart des cas; mais il faut toujours se demander, si celui-ci n’est pas dû, en partie ou en totalité, à un spasme d’accommodation lié à une hypermétropie latente.

Les ésotropies concomitantes précoces et tardives

Le spasme d’accommodation joue un rôle essentiel dans les ésotropies concomitantes à cause de son lien avec l’excès de convergence: le spasme d’accommodation entretient l’excès de convergence et inversement, l’excès de convergence entretient le spasme d’accommodation (voir 1re partie).
La déviation de l’œil strabique varie à chaque instant selon la distance de fixation, la direction du regard et/ou le degré d’attention du sujet. Les facteurs de variation sont de trois ordres
: les mouvements compensatoires de Bielschowsky qui tendent à diminuer la déviation (1) - ils y parviennent totalement lorsque le strabisme est intermittent, mais sont négligeables en cas d’ésotropie précoce - et les mouvements qui augmentent la déviation, les uns indépendants de l’accommodation (2), les autres liés à l’accommodation (3) (figure n° 9). Ces derniers constituent « l’élément accommodatif  » du strabisme, variable d’un sujet strabique à l’autre. Lorsque l’élément accommodatif est marqué, on parle aussi bien de strabisme partiellement accommodatif que de strabisme à composante accommodative; les deux termes sont synonymes.
L’élément accommodatif n’est pas surajouté au dérèglement moteur, mais en fait indissociablement partie. Il est majoré en cas d’hypermétropie
; la part réfractive de la déviation est plus ou moins proportionnelle à celle-ci. L’hypermétropie latente est ici particulièrement tenace et difficile à révéler du fait de son lien avec l’excès de convergence; cela ne fait qu’ajouter à la nécessité de la rechercher impérativement par des skiascopies ou des réfractométries répétées sous cycloplégie. En effet, le seul moyen dont nous disposons pour sortir du cercle vicieux accommodation-convergence est de faire porter la correction optique totale. Celle-ci va réduire l’excès de convergence, qui, à son tour, va réduire le spasme d’accommodation; cela permettra d’augmenter la correction portée, qui, à nouveau, réduira l’excès de convergence, etc.. La correction optique est donc un temps essentiel du traitement médical préopératoire des ésotropies. Elle l’est tout autant au cours du suivi postopératoire, surtout en cas d’ésotropie résiduelle, même s’il ne persiste qu’une micro-ésotropie.
Cet exposé, loin d’être exhaustif, veut uniquement rappeler quelques notions fondamentales et indispensables en strabologie, dans la première partie, sur les mécanismes de l’accommodation, sa stricte dépendance de l’âge, sa variabilité selon les conditions visuelles, l’hystérèse accommodative et sur la triade de la vision de près et, dans la seconde, sur les spasmes d’accommodation.

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