Strabismes accommodatifs et perspectives nouvelles Françoise Oger-Lavenant
Introduction

L’ophtalmologie étant une discipline souvent d’avant-garde nous pensions trouver au sujet du strabisme accommodatif des solutions thérapeutiques vraiment nouvelles. Pour cela nous allons envisager plusieurs sites qui peuvent être des cibles thérapeutiques potentielles.

Ou intervenir?

Sur la figure n° 1 sont rassemblés les principaux mécanismes intervenant dans la réaction accommodation-convergence tels que : vergence proximale, vergence tonique, vergence fusionnelle, vergence accommodative mais aussi la binoculaire l’existence ou non d’une déviation strabique, l’état psychique du sujet. Tous ces paramètres étant interconnectés et sous contrôle de structures supranucléaires dont nous ne connaissons pas tous les modes d’action et sous la dépendance du temps car nos performances varient dans le temps.
La figure n° 2 nous rappelle que différentes zones du cortex agissent sur le colliculus supérieur qui lui-même interagit avec le pretectum, la substance réticulée mésencéphalique et le noyau d’Edinger Westphal au niveau du noyau du III. À partir de ce relais les informations vont au ganglion ciliaire qui par l’intermédiaire de l’acétylcholine agit sur le muscle ciliaire. Il y a donc toute une série de relais susceptibles d’être atteints.

Les moyens d’intervention périphériques
Strabisme réfractif

Nous connaissons l’influence de la correction optique totale et dans ce domaine la perspective nouvelle est l’utilisation de la chirurgie réfractive. Mais les troubles accommodatifs auxquels nous sommes confrontés intéressent des enfants ou des adolescents et la chirurgie réfractive est difficilement utilisable tant que la réfraction n’est pas stabilisée. D’autre part le calcul exact de la correction doit être parfait et être valable à long terme ce qui n’est pas gagné d’avance.
Lorsque nous consultons les articles consacrés à la chirurgie réfractive au cours des strabismes accommodatifs les articles sont encore peu nombreux mais les auteurs sont parfois très satisfaits des résultats obtenus sur le strabisme bien que leur recul soit encore très modeste. (1, 2, 3, 4, 5)
Les publications relatent essentiellement des déviations purement réfractives 
: des ésotropies avec hypermétropies et des exotropies avec myopies.

Incomitance loin-près

Lorsque l’angle de loin n’est pas chirurgical nous connaissons déjà l’efficacité du double fil de Cüppers ou l’utilisation des verres progressifs quand l’addition à la correction optique totale supprime totalement ou presque l’angle de près.
La toxine botulique a constitué un espoir 
: en modifiant transitoirement la convergence on pouvait espérer que par des phénomènes feed-back la réaction accommodation-convergence se reprogramme un peu mieux. Malheureusement nous avons observé des déplacements de l’incomitance loin-près de telle sorte que l’ortho ou la microtropie est bien obtenue de près mais une divergence inesthétique apparaît de loin et lorsque cette situation disparaissait la déviation originelle réapparaissait.

Conséquences

Doit-on alors aller jusqu’à supprimer l’accommodation pathologique en supprimant le cristallin et en le remplaçant par un implant multifocal chez un enfant ou un adolescent? encore faudrait-il être sûr que la réaction de convergence pathologique chez ces patients s’adapte correctement à cette nouvelle situation.

Les moyens d’intervention centraux
Moyens pharmacologiques

Actuellement agir par des moyens centraux pharmacologiques sur les troubles d’accommodation-convergence ne semble pas une préoccupation primordiale si l’on en juge par l’absence d’articles bibliographiques sur ce sujet.
Ceci peut s’expliquer par la complexité des réseaux intervenant dans la réaction accommodation-convergence normale, les médiateurs chimiques utilisés n’étant pas spécifiques, trouver la zone cible sans altérer d’autres fonctions est difficile, alors dans la réaction accommodation-convergence pathologique…

Moyens stéréotaxiques

Enfin avant d’envisager un traitement stéréotaxique pour traiter le strabisme accommodatif il faudra avoir progresser en neuro-anatomo-physiologie dans ce domaine.

Conclusion

Il y a donc de nombreux champs de recherche dans le contrôle central de la réaction accommodation-convergence normale et pathologique.
Pour l’instant nous nous contenterons de la prescription de la correction optique totale. Une perspective nouvelle pourrait déjà être qu’elle soit prescrite de façon systématique
!

Références

1. Hoyos JE, Cigales M, Hoyos-Chacon J, Maldonado-Bas A. Hyperopic laser in situ keratomileusis for refractive accommodative estropia. J Cataract Refract Surg 2002; 28, 9 : 1522-9.
2. Nucci P, Serafino M, Hutchinson AK. Photorefractive keratectomy for the treatment of purely refractive accommodative estropia. J Cataract Refract Surg 2003
; 29, 5 : 889-94.
3. Nemet P, Levenger S, Nemet A. Refractive surgery for refractive errer which cause strabismus. A report of 8 cases (discussion). Binocul Vis Strabismus Q. 2002
; 17, 3 : 187-90.
4. Stidham DB, Borissova O, Borissov V, Prager TC. Effect of hyperopic laser in situ keratomileusis on ocular alignment and stereopsis in patients with accommodaative estropia. Ophthalmology 2002
; 109, 6 : 1148-53.
5. Bilgihan K, Akata F, Or M, Hasanreisoglu B. Photorefractive keratectomy in refractive accommodative estropia. Eye 1997
; 11, 3 : 409-10.