Orthoptie et accommodation Martine Santallier
Préalable à une bonne prise en charge orthoptique
• S’assurer que notre patient nous arrive avec une bonne correction optique et une prescription adaptée des actes qui seront effectués:
¬ Bilan orthoptique = AMY10,
¬ Suivi de troubles oculomoteurs = AMY5.
• Préalable grandement facilité pour les orthoptistes travaillant en collaboration dans un cabinet d’ophtalmologistes ou dans un CHU.
Orthoptie et phories
• Le diagnostic de phorie accommodative ne peut être posé qu’après un bilan orthoptique et une réfraction sous cycloplégie:
¬ L’ésophorie
: déviation latente en convergence liée à une hypermétropie non ou mal corrigée,
¬ L’exophorie
: déviation latente en divergence liée à une myopie non ou mal corrigée.
• Ces 2 troubles oculomoteurs sont traités par le port de la COT établie sous cycloplégie
;
• Traitement orthoptique
:
¬ Surveillance (attention à la myopie qui « s’aggrave  » et à l’hypermétropie qui se « dévoile  »),
¬ Lutter contre la neutralisation (sujet en CRN), renforcer la VB (fusion et VS).
La réfraction
• Intérêt d’une bonne réfraction qui doit comporter 4 étapes:
¬ La réfraction monoculaire subjective et objective,
¬ La réfraction bi-oculaire qui permet d’équilibrer les 2 yeux sur les plans dioptrique et accommodatif. Détermine l’œil dominant et donne le confort (R/V polarisé, test de balance bi-oculaire, croix de Jackson en binoculaire),
¬ Les tests binoculaires pour trouver le meilleur confort en cas de phorie (débrouillage binoculaire, faces vérificatrices…),
¬ Tests de recherche de phories
: Cover-test, Worth, Schober, test à coïncidence…
• Explication sur le choix d 'une bonne monture de lunettes.

Mais la cycloplégie permettant la prescription de la COT reste l’incontournable pour les strabismes.

L’ésotropie accommodative « pure  »
Tableau clinique
• Liée à une hypermétropie non corrigée;
• Angle variable mais souvent important (effort accommodatif pour voir net entraîne la déviation en convergence) qui disparaît avec COT
;
• Apparition vers 2 à 3 ans, souvent intermittence au début
;
• VBN, pas de trouble de la motilité.
Traitement

COT prescrite après cycloplégie.
Aucune rééducation: respecter la neutralisation et la CRA.

Rôle de l’orthoptiste
• Diagnostic:
¬ Importance d’une prise en charge rapide car signes fonctionnels importants et risque de dégradation de la VBN.
• Bilan orthoptique réguliers pour
:
¬ Contrôler le bon maintien du parallélisme oculaire,
¬ Prise en charge de l’amblyopie éventuelle
: occlusion, Ryser…
¬ Surveiller l’état de la VB
: la CRN est de mise donc la valeur de la vision stéréoscopique est un bon moyen de se conforter dans le fait que la déviation est bien contrôlée,
¬ Vérifier la réfraction sous cycloplégie au moins 2 fois par an et plus si dégradation de l’état moteur ou sensoriel,
¬ Traitement orthoptique très éventuellement pour augmenter l’amplitude de fusion si celle-ci est déficiente (rare).
• Informations sur les signes fonctionnels
:
¬ Asthénopie accommodative sans lunettes,
¬ Sans correction, l’enfant a le choix entre
:
ø Voir net mais double,
ø Voir flou et simple.
¬ Bien en informer les parents car l’enfant leur en a rarement fait part,
¬ Vidéo.

Devoir de perfection dans le traitement car CRN.

L’ésotropie accommodative partielle
• Strabisme convergent avec composante accommodative: l’angle du strabisme diminue avec la COT;
• 4 formes
:
Ésotropie précoce en CRA avec facteur accommodatif
• Rôle de surveillance et d’établissement de BO complets et rigoureux avec essai de verres convexes en vision de près (souvent + 3 ∂);
• Traitement de l’amblyopie qui est fréquente, par les moyens usuels
: COT, occlusion, pénalisation, Ryser;
• Préparation à la chirurgie si elle est nécessaire et surveillance postopératoire
;
• Savoir rassurer l’enfant
;
• Rôle d’information auprès des parents.

Aucune rééducation: respecter la neutralisation et la CRA.

Ésotropie accommodative pure non traitée et passée en CRA
• Même attitude et en plus:
• L’essai des + 3 en vision de près est un élément important du bilan orthoptique car souvent microtropie de loin (≤ 8
∆) et angle plus important de près qui réagit à la surcorrection en s’égalisant à l’angle de loin;
• Surveillance + de l’angle et de la sensorialité en cas de prescription de verres bifocaux ou progressifs
;
• Explications + à donner à l’enfant et aux parents sur l’utilisation particulière de ces verres correcteurs
:
¬ Vision de loin dans le haut du verre,
¬ Vision de près dans le bas du verre.

Aucune rééducation: respecter la neutralisation et la CRA.

Ésotropie en CRN avec orthophorie de loin et ésotropie de près
• Même attitude;
• L’essai de verres convexes, en vision de près, est un élément primordial car il y a orthophorie de loin et ésotropie de près qui doit s’annuler sous l’effet de la surcorrection
;
• Surveillance comme pour l’ésotropie accommodative pure mais avec encore plus de rigueur
;
• Possibilité de prismation en vision de près.

Devoir de perfection dans le traitement car CRN

Microstrabisme décompensé
• Associée à une amétropie non corrigée et qui se décompense spontanément (stress, fatigue, occlusion…);
• Traitement par COT qui remet en microtropie. Surveillance
;
• Importance de l’orthoptiste qui se doit d’expliquer le phénomène et l’importance du traitement.

Aucune rééducation: respecter la neutralisation et la CRA.

Techniques de rééducation
• Travail de la fusion aux prismes en commençant et en finissant par la divergence (D = 7 à 8 ∆; D’ = 10 à 12 ∆; C = 20 à 25 ∆; C’ = 35 ∆);
• Travail de la poursuite et des saccades
;
• Travail à la plaquette de Mawas
;
• Stéréogrammes
;
• 2e et 3e degrés du synoptophore
;
• But
: aider au maintien du parallélisme oculaire et faire disparaître les signes fonctionnels associés.
Spasme accommodatif
• Signes fonctionnels:
¬ Baisse d’AV importante,
¬ Début variable
: brutal ou progressif,
¬ ± diplopie
• Examens
:
¬ AV souvent < 2/10,
¬ Parfois ésotropie associée et donc diplopie,
¬ RA (sans cycloplégie)
: forte myopie.
• Diagnostic
: cycloplégie qui lève le spasme accommodatif révélant ainsi l’absence de myopie, voire même l’apparition d’une petite hypermétropie;
• Contexte particulier
:
¬ Problème psychologique
: stress, traumatisme psychologique ou physique,
¬ Enfants et adolescents le plus souvent.
• Traitement
:
¬ COT + addition de + 3 ∂ en VP (verres progressifs) + atropine tous les jours au début puis diminution progressive,
¬ Durée
: très variable: quelques jours, mois, années!!!
• Rôle de l’orthoptiste
:
¬ Surveillance de l’AV,
¬ Surveillance au RA à chaque BO surtout quand diminution de l’atropine,
¬ Rôle relationnel, consultation d’un psychologue ou psychiatre parfois nécessaire.
Conclusion
• Rôle simple et pourtant primordial de l’orthoptiste dans ces cas de strabisme accommodatif;
• Suivi à long terme
;

Attention à l’adolescence où le port de la CO devient plus difficile. Savoir proposer le port de lentilles de contact.

• Il ne faut pas avoir peur d’abandonner les rééducations de « l’âge d’or  » de l’orthoptie où tout était bon à rééduquer. Il faut privilégier le rôle « charnière  » capital entre l’enfant, ses parents et l’ophtalmologiste souvent « surbooké  ».
• Toutefois, notre vigilance doit toujours être très présente
:

Il faut savoir renvoyer notre patient au médecin ophtalmologiste en cas de problème ou même de doute.

• Sachons profiter de ce rôle essentiel d’accompagnement riche en relations humaines et qui contribue grandement à la qualité de nos soins.