Mais la cycloplégie permettant la prescription de la COT reste l’incontournable pour les strabismes.

L’ésotropie accommodative « pure  »
Tableau clinique
• Liée à une hypermétropie non corrigée ;
• Angle variable mais souvent important (effort accommodatif pour voir net entraîne la déviation en convergence) qui disparaît avec COT ;
• Apparition vers 2 à 3 ans, souvent intermittence au début ;
• VBN, pas de trouble de la motilité.
Traitement

COT prescrite après cycloplégie.
Aucune rééducation : respecter la neutralisation et la CRA.

Rôle de l’orthoptiste
• Diagnostic :
¬ Importance d’une prise en charge rapide car signes fonctionnels importants et risque de dégradation de la VBN.
• Bilan orthoptique réguliers pour :
¬ Contrôler le bon maintien du parallélisme oculaire,
¬ Prise en charge de l’amblyopie éventuelle : occlusion, Ryser…
¬ Surveiller l’état de la VB : la CRN est de mise donc la valeur de la vision stéréoscopique est un bon moyen de se conforter dans le fait que la déviation est bien contrôlée,
¬ Vérifier la réfraction sous cycloplégie au moins 2 fois par an et plus si dégradation de l’état moteur ou sensoriel,
¬ Traitement orthoptique très éventuellement pour augmenter l’amplitude de fusion si celle-ci est déficiente (rare).
• Informations sur les signes fonctionnels :
¬ Asthénopie accommodative sans lunettes,
¬ Sans correction, l’enfant a le choix entre :
ø Voir net mais double,
ø Voir flou et simple.
¬ Bien en informer les parents car l’enfant leur en a rarement fait part,
¬ Vidéo.

Devoir de perfection dans le traitement car CRN.

L’ésotropie accommodative partielle
• Strabisme convergent avec composante accommodative : l’angle du strabisme diminue avec la COT ;
• 4 formes :
Ésotropie précoce en CRA avec facteur accommodatif
• Rôle de surveillance et d’établissement de BO complets et rigoureux avec essai de verres convexes en vision de près (souvent + 3 ∂) ;
• Traitement de l’amblyopie qui est fréquente, par les moyens usuels : COT, occlusion, pénalisation, Ryser ;
• Préparation à la chirurgie si elle est nécessaire et surveillance postopératoire ;
• Savoir rassurer l’enfant ;
• Rôle d’information auprès des parents.

Aucune rééducation : respecter la neutralisation et la CRA.

Ésotropie accommodative pure non traitée et passée en CRA
• Même attitude et en plus :
• L’essai des + 3 en vision de près est un élément important du bilan orthoptique car souvent microtropie de loin (≤ 8 ∆) et angle plus important de près qui réagit à la surcorrection en s’égalisant à l’angle de loin ;
• Surveillance + de l’angle et de la sensorialité en cas de prescription de verres bifocaux ou progressifs ;
• Explications + à donner à l’enfant et aux parents sur l’utilisation particulière de ces verres correcteurs :
¬ Vision de loin dans le haut du verre,
¬ Vision de près dans le bas du verre.

Aucune rééducation : respecter la neutralisation et la CRA.

Ésotropie en CRN avec orthophorie de loin et ésotropie de près
• Même attitude ;
• L’essai de verres convexes, en vision de près, est un élément primordial car il y a orthophorie de loin et ésotropie de près qui doit s’annuler sous l’effet de la surcorrection ;
• Surveillance comme pour l’ésotropie accommodative pure mais avec encore plus de rigueur ;
• Possibilité de prismation en vision de près.

Devoir de perfection dans le traitement car CRN

Microstrabisme décompensé
• Associée à une amétropie non corrigée et qui se décompense spontanément (stress, fatigue, occlusion…) ;
• Traitement par COT qui remet en microtropie. Surveillance ;
• Importance de l’orthoptiste qui se doit d’expliquer le phénomène et l’importance du traitement.

Aucune rééducation : respecter la neutralisation et la CRA.

Techniques de rééducation
• Travail de la fusion aux prismes en commençant et en finissant par la divergence (D = 7 à 8 ∆ ; D’ = 10 à 12 ∆ ; C = 20 à 25 ∆ ; C’ = 35 ∆) ;
• Travail de la poursuite et des saccades ;
• Travail à la plaquette de Mawas ;
• Stéréogrammes ;
• 2e et 3e degrés du synoptophore ;
• But : aider au maintien du parallélisme oculaire et faire disparaître les signes fonctionnels associés.
Spasme accommodatif
• Signes fonctionnels :
¬ Baisse d’AV importante,
¬ Début variable : brutal ou progressif,
¬ ± diplopie
• Examens :
¬ AV souvent < 2/10,
¬ Parfois ésotropie associée et donc diplopie,
¬ RA (sans cycloplégie) : forte myopie.
• Diagnostic : cycloplégie qui lève le spasme accommodatif révélant ainsi l’absence de myopie, voire même l’apparition d’une petite hypermétropie ;
• Contexte particulier :
¬ Problème psychologique : stress, traumatisme psychologique ou physique,
¬ Enfants et adolescents le plus souvent.
• Traitement :
¬ COT + addition de + 3 ∂ en VP (verres progressifs) + atropine tous les jours au début puis diminution progressive,
¬ Durée : très variable : quelques jours, mois, années !!!
• Rôle de l’orthoptiste :
¬ Surveillance de l’AV,
¬ Surveillance au RA à chaque BO surtout quand diminution de l’atropine,
¬ Rôle relationnel, consultation d’un psychologue ou psychiatre parfois nécessaire.
Conclusion
• Rôle simple et pourtant primordial de l’orthoptiste dans ces cas de strabisme accommodatif ;
• Suivi à long terme ;

Attention à l’adolescence où le port de la CO devient plus difficile. Savoir proposer le port de lentilles de contact.

• Il ne faut pas avoir peur d’abandonner les rééducations de « l’âge d’or  » de l’orthoptie où tout était bon à rééduquer. Il faut privilégier le rôle « charnière  » capital entre l’enfant, ses parents et l’ophtalmologiste souvent « surbooké  ».
• Toutefois, notre vigilance doit toujours être très présente :

Il faut savoir renvoyer notre patient au médecin ophtalmologiste en cas de problème ou même de doute.

• Sachons profiter de ce rôle essentiel d’accompagnement riche en relations humaines et qui contribue grandement à la qualité de nos soins.