Strabisme accommodatif non réfractif Dominique Thouvenin
Mise au point nosologique

L’immense majorité des hétérophories comporte une part accommodative puisque l’immense majorité des patients ne sont pas emmétropes. Sans correction optique (CO), la Convergence Accommodative (CA) est donc stimulée de manière excessive chez l’hypermétrope ou insuffisante chez le myope. Quand un patient présente une hétérophorie, il est simple de savoir ce qui revient à la CA en mesurant la déviation avec la correction parfaite de l’emmétropie. Le terme « d’hétérophorie accommodative  » devrait être réservé aux troubles oculomoteurs totalement guéris par une correction optique (ce qui éviterait l’adjectif « pur  »). Les hétérophories améliorées mais non guéries par la CO, immense majorité des cas, sont « partiellement accommodatives  ». Cet adjectif n’a pas de raison d’être puisque, on l’a vu, il existe une part accommodative dans presque tous les strabismes, les vrais emmétropes étant rares.

Classification actuelle des strabismes du « point de vue accommodatif  »
Les hétérophories accommodatives (pures)

Le patient est toujours en CRN. Si la fusion est dépassée par la stimulation de la CA, la phorie devient une tropie.

Réfractives

C’est-à-dire des hétérophories guéries par la CO, en fixation de loin comme de près. C’est une situation fréquente mais à la limite du physiologique, puisque la seule anomalie est finalement une amétropie, les vergences répondant normalement à la stimulation accommodative.

Non réfractives

C’est-à-dire des hétérophories avec un dérèglement de CA/A On rentre ici dans les situations vraiment pathologiques puisqu’il s’agit d’une maladie de la vergence accommodative, qui répond de manière anormale à une stimulation accommodative.

Les hétérophories partiellement accommodatives

Elles sont partiellement améliorées par le port de la CO. Un autre mécanisme de vergence est atteint. Elles peuvent se présenter en CRN ou en CRA. Elles peuvent être associées à un dérèglement de CA/A. Comme nous l’avons dit, la part accommodative est présente dans presque tous les strabismes, on la supprime en faisant porter la CO. La qualification de partiellement accommodatif n’a donc pas vraiment de raison d’être

Relation entre CA et Accommodation, rapport CA/A

La quantité de convergence accommodative (CA) est reliée à la quantité d’accommodation (A) développée pour voir l’objet net. La relation entre les deux a été décrite par Donders (1864), il s’agit d’un rapport remarquablement fixe pour chaque individu: rapport CA/A.
Il est indépendant de l’âge. Il est fixé dès l’âge de 6 mois. Toutefois il est probable que certains myopes notamment peuvent l’adapter en cas de non-correction prolongée de leur amétropie.
Il est indépendant de l’amétropie. Il ne concerne que la convergence liée à l’effort accommodatif nécessaire à une vision dans un espace fini, donc d’une variation de la distance de fixation. Si CA/A est normal, une amétropie entraîne une hétérophorie accommodative identique de loin et de près et le traitement optique, réfractif guéris l’ensemble de la phorie. Si CA/A est anormal, l’anomalie de CA se surajoute dans la vision rapprochée à l’hétérophorie liée à l’éventuelle amétropie.
Il est indépendant du contrôle central des vergences notamment toniques, fusionnelles et proximales. Toutefois il est très difficile de mesurer de manière pure la CA isolée car le réflexe de vision de près et l’accommodation entraînent d’autres mécanismes de vergences qu’il est quasiment impossible de neutraliser en clinique.

• Un rapport CA/A normal
Il permet une convergence accommodative adaptée à l’effort d’accommodation. Les axes visuels se croisent sur l’objet que l’on voit net, sans autre mécanisme d’adaptation.
• Un rapport CA/A anormal
Il entraîne une hyperconvergence accommodative (CA/A élevé) ou une hypo convergence accommodative (CA/A diminué). La déviation apparaît dans le regard en vision de près et non de loin. En dehors de toute amétropie ou hétérophorie, la convergence accommodative est inadaptée à l’incitation accommodative Il existe une
« incomitance loin-près d’origine accommodative  ».
¬ CA/A élevé
C’est le cas de loin le plus fréquent. La CA est excessive et provoque une hyperconvergence de près ou ésophorie accommodative de près. Celle-ci est guérie par la mise au repos de l’accommodation (addition optique de +3 ∂ à 33 cm).
¬ CA/A abaissé
La CA est insuffisante avec insuffisance de convergence de près d’où une exophorie accommodative de près. Sa réalité est discutée en clinique. Théoriquement, elle doit guérir en stimulant l’accommodation de près (soustraction optique de près par verre négatif).
• Mais toute incomitance loin près n’est pas d’origine accommodative
: une déviation spastique de près peut être notée, sur laquelle une addition optique est inefficace. Il s’agit de spasmes toniques, liés sans doute à une anomalie de la vergence proximale.
Diagnostic d’une ésotropie accommodative non réfractive

C’est la constatation, chez un patient portant la correction totale de toute amétropie (vérifiée et revérifiée sous cycloplégie, même chez l’adulte) d’une hétérophorie variable en fixation de loin, parfois en orthophorie et d’une hétérophorie notablement augmentée de près en fixant une mire à optotype (et non une lumière ou un point). La mesure du rapport CA/A (méthode de l’hétérophorie ou plutôt du gradient) montre une anomalie de celui-ci. Plus simplement, la déviation mesurée de près devient identique à celle mesurée de loin si l’on met l’accommodation au repos par une addition optique, et ce, de manière stable.
Il faut éliminer
:

• Les patients hypoaccommodatifs en demandant de bien lire l’optotype présenté de près;
• Les syndromes V parfois physiologiques. Si l’angle de près est mesuré dans le regard naturel de près (en bas), il existe physiologiquement une augmentation de la convergence. Il faut donc mesurer l’angle de près comme de loin par une fixation en position primaire.
Situations rencontrées en clinique
Situation accommodative parfaite

Le sujet est orthophorique, emmétrope, avec un rapport CA/A normal… Nous sommes en orthophorie accommodative!

• De loin on note une orthophorie, avec repos accommodatif;
• De près le patient accommode. Seule CA intervient, elle doit suffire pour faire croiser les deux axes visuels sur l’objet.
Situation accommodative presque parfaite

C’est-à-dire une amétropie simple sans dérèglement accommodatif: sujet hypermétrope, avec un rapport CA/A normal… C’est une ésophorie accommodative réfractive.

• De loin:
¬ SC
: ésophorie liée à la stimulation inadaptée de l’accommodation,
¬ AC
: repos accommodatif: Orthophorie.
• De près
:
¬ SC
: Ésophorie identique à celle de loin,
¬ AC
: O’t,
¬ CA est sollicitée normalement. Elle doit suffire pour faire croiser les deux axes visuels sur l’objet.
Maladie de l’accommodation

C’est un dérèglement isolé de CA/A: sujet emmétrope ou amétrope corrigé, avec un rapport CA/A excessif, c’est-à-dire ésotropie accommodative non réfractive (figure n° 1).

• De loin:
¬ Orthophorie avec correction éventuelle.
• De Près
:
¬ Ésophorie ou tropie avec la correction simple de l’amétropie éventuelle,
¬ Orthophorie si avec VB normale si l’on rajoute une addition optique de +3 ∂.
Strabisme partiellement accommodatif avec CA/A élevé

Hétérophorie de type variable partiellement corrigée par la CO en fixation de loin.
La variation de l’angle de près répond à la surcorrection optique
: 30 à 50  % des strabismes concomitants (figure n° 2).

• Exemple: ésotropie avec CA/A élevé
Et 25 avec correction, E’t 40 avec correction
: E’t25 si addition +3 ∂.
• Exemple
: exotropie avec CA/A élevé
Xt40 avec correction
; X’t10 avec correction: X’t40 si addition +3 ∂.

Cas souvent ignorés de dérèglement de CA/A, nécessitant un traitement chirurgical spécifique, ce sont des exotropies avec excès de convergence de près. Dans les exotropies, l’angle de déviation de près devrait toujours être mesuré avec addition optique pour différencier une exotropie basique (chirurgie des droits latéraux) d’une exotropie avec CA/A élevé (même chirurgie ou chirurgie combinée unilatérale associée à un ancrage postérieur du droit médial).

Faux dérèglements de CA/A

La sous-correction optique peut simuler un dérèglement de CA/A.

Ésotropie avec incomitance loin/près: Et 20 E’t 40 sans correction;
• Guérison avec verres bifocaux +2 ∂ et addition +3 ∂, portés depuis 3 ans: 0t 0’t (E’t 16 en l’absence de bifocal);
• La cycloplégie sous atropine trouve en fait une hypermétropie sous-corrigée de +4,50 ∂. Le port de la correction maximale ramène en orthophorie de loin et de près, il n’y a donc pas d’anomalie de CA/A.
Faux dérèglements de CA/A

Ce sont spasmes non accommodatifs d’origine tonique ou anomalies de la vergence proximale (figure n° 3):

• Hypermétrope de +2 ∂;
• De loin
: Et25 SC: Micro ésotropie ASC;
• De près
: E’t40 avec spasmes ASC. Aucun changement ou diminution instable de l’angle avec une addition de +3 ∂.
Faux dérèglements de CA/A

C’est le strabisme hypo accommodatif (décrit par Costenbader puis Mühlendyck) avec ésotropie de près par effort accommodatif excessif (PPA éloigné).
Il s’agit en général d’un patient ayant une légère amétropie et présentant un PPA trop éloigné pour l’âge avec asthénopie accommodative. L’examen montre une orthotropie de loin et une ésotropie à la fixation de près. Le traitement passe par une surcorrection optique de près.

Fausse insuffisance de CA/A?

En général liée à une hypo accommodation et non un dérèglement de CA/A:

• Hypermétropie de +5 ∂ non corrigé;
• Sans correction
: orthophorie de loin, exotropie de 20 ∆ de près sur point de fixation;
• Si on mesure l’hétérophorie, toujours sans correction, en faisant fixer et lire des optotypes
: ésotropie de loin et de près;
• La situation se normalise avec le port de la CO
: orthotropie de loin et de près.

Il s’agit d’un patient restant en hypo accommodation et ne stimulant donc la CA ni de loin, ni de près. Le traitement passe, là encore par la correction optique.

Traitement des dérèglements de CA/A
La correction optique (CO)
• La CO totale supprime l’élément réfractif d’une hétérophorie.
¬ Elle n’a pas d’alternative thérapeutique
;
¬ Elle permet de déterminer de manière fiable ce qui revient à l’accommodation dans une hétérophorie accommodative (pure ou mixte). Cette partie de la déviation ne sera pas prise en compte sur le plan chirurgical.
• La sur ou la sous-correction expose à des erreurs thérapeutiques graves en masquant une partie de la déviation ou stimulant des mécanismes accommodatifs inadaptés.
• L’addition optique de près traite indirectement l’excès de CA/A. Elle a
:
¬ Un intérêt diagnostic = stabilité de l’effet, différenciation d’un spasme tonique
;
¬ Un intérêt thérapeutique, mais avec des alternatives chirurgicales ou médicales.

On la réalise par utilisation de verres progressifs ou bifocaux.
Intérêt indiscutable en cas de strabisme accommodatif non réfractif, avec essai de diminution étalée après quelques années. Le sevrage n’est pas toujours possible et une intervention est souvent nécessaire.
Intérêt discuté en cas de strabisme partiellement accommodatif avec CA/A élevé.

Les cycloplégiques
• D’abord et avant tout, la réalisation de skiascopies répétées, permettant souvent de se rendre compte qu’il s’agit plutôt d’une hypermétropie sous-corrigée que d’un dérèglement de CA/A.
• L’utilisation de cycloplégiques peut aider la levée de la réserve accommodative et encore une fois constater une hypermétropie plus forte que prévu.
• Ils sont enfin utiles dans le traitement du spasme accommodatif.
Les myotiques sont abandonnés
• Ils stimulent intrinsèquement le corps ciliaire et diminuent le besoin accommodatif, donc la CA;
• Mais ils induisent un dérèglement supplémentaire, outre leurs risques propres.
La toxine botulique
• Elle a été proposée dans le traitement des spasmes accommodatifs et certains dérèglements de CA/A;
• Son effet est certain mais temporaire et nécessite des injections itératives.
La chirurgie
• On n’opère pas la part accommodative réfractive;
• L’ancrage postérieur est la technique de choix pour toute déviation variable, surtout les excès de convergence
;
• Le recul bilatéral des droits médiaux basé sur l’angle maximal est une technique classique mais elle expose aux divergences secondaires.

Protocole classique de traitement classique d’une ésotropie accommodative non réfractive (avec excès de convergence).

Vérifier la cycloplégie (adultes) et la vérifier de manière régulière;
• Verres bifocaux ou progressifs. On essaie de diminution étalée de l’addition de près vers l’âge de 10 ans;
• En cas de dépendance aux progressifs, on peut choisir de les laisser ou de tenter un autre traitement.
¬ La toxine botulique peut être une alternative, mais nécessite des injections itératives,
¬ Si la chirurgie est choisie, on préférera la technique d’ancrage postérieur.
Conclusion

Les dérèglements de CA/A peuvent se voir dans tout type de strabisme: accommodatif pur, partiel, en CRN ou en CRA.
Ils répondent de manière stable à une surcorrection optique en vision de près.
Le traitement nécessite une mise au repos de l’accommodation en vision de près et souvent un geste chirurgical spécifique.