Indications et limites des lentilles de contact dans le strabisme de l’enfant Marie-Noëlle George
Rappel sur l’accommodation
Chez l’emmétrope
• L’accommodation apparente est de 3 dioptries;
• L’accommodation réelle est de 3 dioptries.
Chez le fort myope avec lunettes
• L’accommodation apparente est de 3 dioptries;
• L’accommodation réelle est de 2 dioptries.
Chez le fort hypermétrope avec lunettes
• L’accommodation apparente est de 3 dioptries;
• L’accommodation réelle est de 4 à 5 dioptries.

Les lentilles de contact permettent de confondre accommodation réelle et apparente, «â€¯normalisant  » le processus accommodatif, et les perturbations oculomotrices qui lui sont liées.
Ainsi, les lentilles chez l’hypermétrope diminuent l’effort accommodatif, et donc la convergence qui lui est associée, sous réserve d’une réfraction rigoureuse et d’une correction optique totale. En outre, les lentilles rigides, dont on connaît l’innocuité chez l’enfant, présentent l’avantage de gommer les aberrations de la surface cornéenne (astigmatisme), apportant ainsi une image de parfaite qualité (si l’astigmatisme est cornéen pur), élément non négligeable chez des enfants ayant souvent présenté une amblyopie et chez qui l’on sait que la qualité de l’acuité visuelle n’est pas étrangère à la normalisation de l’oculo-motricité.

Les indications des lentilles de contact
• Persistance de troubles oculomoteurs, surtout s’il s’agit de phories;
• Retrait intempestif des lunettes, connu ou supposé devant une récidive de l’amblyopie ou des troubles oculomoteurs
;
Incomitance loin/près;
• Demande esthétique formulée par l’enfant.

Les résultats bénéfiques sur la réduction de l’angle de déviation sont généralement modérés dans la vision éloignée, mais beaucoup plus évidents dans la vision rapprochée, et ceci d’autant plus que l’hypermétropie est importante (Étude réalisée dans le service d’Ophtalmologie du CHU de Nantes).

Particularités de la contactologie pédiatrique
• La vision de ces enfants reste malléable jusqu’à la fin de l’adolescence, en particulier s’il existe des antécédents d’amblyopie;
• Les lentilles doivent pouvoir être portées pendant de très nombreuses années, et l’équipement choisi, de même que son adaptation, doivent en tenir compte. Toute notion d’équipement provisoire doit être bannie
;
• Les réponses immunitaires indésirables de la surface oculaire (cornée et conjonctives) sont d’apparition d’autant plus rapide que le sujet est plus jeune, et cette surface oculaire doit impérativement être préservée tant par les matériaux que par le système d’entretien préconisé.

Afin d’éviter toute survenue de complication, les lentilles choisies doivent donc:

• Assurer une excellente qualité d’acuité visuelle;
• Respecter la physiologie de la surface oculaire
;
• N’être en aucun cas un vecteur d’agents infectieux
;
• S’adapter au mode de vie de l’enfant
;
• Offrir une grande facilité de manipulation, cette dernière étant volontiers la source de fautes d’hygiène.

Ce sont les Lentilles Rigides Perméables à l’Oxygène (LRPO) qui répondent le mieux à ces impératifs, et qui seront les lentilles de première intention en l’absence d’un astigmatisme interne isolé ou résiduel important. Les avancées technologiques dans ce domaine permettent aujourd’hui de réaliser des équipements confortables, stables et très sécuritaires.

Le protocole d’adaptation

Il respecte les techniques habituelles d’adaptation.
On insistera tout particulièrement sur l’importance de la correction optique totale, garante du meilleur résultat sur l’accommodation, ainsi que d’une bonne tolérance aux lentilles.
La puissance de la lentille sera calculée en fonction de l’amétropie sphérique seule, après avoir exprimé le cylindre en puissance négative. C’est le ménisque de larmes, situé entre la lentille et l’œil, qui jouera automatiquement le rôle de cylindre négatif.
En cas de doute sur la puissance de la lentille, il ne faut pas hésiter à refaire une cycloplégie et mesurer la correction complémentaire nécessaire avec la lentille d’essai posée sur la cornée (skiascopie et mesure subjective de l’acuité visuelle), voire de choisir une lentille légèrement surcorrigée durant la période d’essai.
Cette cycloplégie ne sera cependant que très rarement nécessaire, la correction par lentille de contact ayant pour effet, en soulageant l’accommodation, de débusquer très rapidement l’hypermétropie résiduelle méconnue, pour peu qu’on la recherche. Enfin il faut tenir compte de la diminution de la distance verre/œil, encore appelée équivalent-lentille.
Ainsi, une réfraction-lunettes de +4,00 ∂ (+2,00 ∂ à 90°), soit +6,00 ∂ (- 2,00 ∂ à 0°), sera volontiers corrigée par une lentille de +6,50 ∂ à +7,00 ∂ dioptries. On comprend ainsi l’effet des lentilles sur le soulagement de l’effort accommodatif.
Les résultats d’un tel équipement sont souvent spectaculaires, tant sur l’acuité visuelle et sur l’oculo-motricité que sur l’épanouissement de l’enfant.

L’incomitance Loin/Près

Les lentilles diminuent l’accommodation réelle dans la vision rapprochée, et suppriment les effets prismatiques des verres de lunette lors de la convergence. Il s’ensuit une diminution de la convergence associée à la vision rapprochée, et cette amélioration est d’autant plus importante que la puissance hypermétropique est élevée.
Parfois, malgré ce qui vient d’être dit, il persiste une ésodéviation avec les lentilles monofocales. Celle-ci peut être dans bien des cas vaincue avec un port de lentilles multifocales. La plasticité cérébrale de l’enfant lui permet d’acquérir en quelques jours son acuité visuelle optimale, de loin comme de près. Les résultats sur l’oculo-motricité sont obtenus en vision de loin comme en vision de près, avec l’avantage sur les verres progressifs que cette amélioration par les lentilles multifocales existe dans toutes les positions du regard, et pas uniquement dans le regard vers le bas. Dans ces conditions, il est souvent possible d’éviter une intervention chirurgicale qui aurait été nécessaire avec un port de lunettes.
Dans une étude que nous avons menée dans le service de l’hôpital de Nantes, nous avons cependant retrouvé quelques échecs dans ce type d’équipement. Nous les attribuons au fait que l’enfant, à la différence de l’adulte presbyte, n’est pas obligé, pour avoir une bonne vision de près, d’utiliser l’optique de vision de près de la lentille multifocale.

Les cas atypiques
Myopie et ésodéviation

Le port de lentilles risque d’aggraver la déviation, mais l’excellence de l’acuité visuelle joue un rôle non négligeable dans le résultat moteur obtenu.

Myopie et exodéviation

En normalisant l’accommodation, et en sollicitant davantage l’accommodation nécessaire à la vision de près, les lentilles sont susceptibles d’améliorer l’angle de déviation.

Hypermétropie et exodéviation

C’est souvent le résultat d’un acte chirurgical. Il s’agit alors d’une tropie vraie et il y a peu de risque que les lentilles l’aggravent.

Exotropie vraie

Il n’existe pas de solution médicale durable, et cette pathologie relève de la chirurgie.
Dans tous les cas, les essais de lentilles méritent d’être réalisés en faisant les mesures comparatives des angles de déviation avec les lunettes et avec les lentilles avant de récuser un équipement dans ce contexte.

Quand prescrire des Lentilles Souples?
• Lorsqu’il existe une intolérance vraie aux lentilles rigides, que celle-ci soit subjective après une réelle tentative d’accoutumance, ou objective (syndrome 3h-9h incoercible, avec KPS localisée par exemple);
• Lorsqu’il existe un astigmatisme interne isolé ou résiduel.
Il faut alors privilégier les lentilles dont les renouvellements programmés sont les plus fréquents possibles, l’idéal étant le renouvellement journalier qui a en outre l’avantage de supprimer l’utilisation des molécules chimiques des solutions d’entretien.
Les lentilles à renouvellement traditionnel sont à proscrire en dehors des amétropies ne pouvant être corrigées par les gammes existantes des lentilles à renouvellement rapide. Il est alors impératif de leur adjoindre un système d’entretien à base de Peroxyde d’Hydrogène.
Quelles sont les contre-indications?
• Outre les contre-indications habituelles au port de lentilles de contact (pathologies cornéennes ou conjonctivales avérées), le port des lentilles en piscine est à proscrire;
• Les exodéviations bien compensées associées à une amétropie modérée
;
• Les amétropies fortement susceptibles de régression
;
• Un important astigmatisme interne ne sera pas corrigé de façon stable par des lentilles, et les lunettes apporteront très certainement une moins mauvaise solution.
Quelles sont les limites de ces équipements?
• Les tropies vraies et isolées sur lesquelles les lentilles n’ont d’autre action qu’une éventuelle amélioration de l’acuité visuelle;
• Les hauteurs
;
• L’utilisation inconstante de l’optique de vision rapprochée des lentilles multifocales
;
• L’âge, sachant que si les lentilles sont remarquablement tolérées chez le bébé, leur port est très fréquemment refusé chez les enfants entre 3 et 7 ans, non pour des raisons d’inconfort, mais par refus catégorique des poses et déposes des lentilles, qui ne peuvent être totalement éliminées même en cas de port continu nuit et jour. Il est donc préférable de ne poser l’indication d’un port de lentille qu’au-delà de cet âge s’il n’existe pas de justification essentielle à leur prescription.

En résumé, ces adaptations peuvent être suggérées par l’ophtalmologiste ou répondre à une demande de l’enfant. Si l’adaptation est bien conduite, loin d’hypothéquer les résultats obtenus antérieurement sur l’acuité visuelle et la motricité oculaire, elles les améliorent le plus souvent de façon spectaculaire. Mais elles peuvent dans certains cas accélérer une décompensation d’un équilibre instable, en particulier dans les exodéviations, décompensation qui de toute façon serait survenue ultérieurement.
On comprendra aisément que, bien que répondant à un protocole d’adaptation simple et parfaitement établi, ces équipements ne doivent en aucun cas être délégués à des professionnels non-médecins, compte tenu des enjeux ophtalmologiques et sécuritaires qui existent. Comme pour toute autre adaptation de lentilles, une telle délégation engagerait en totalité la responsabilité civile et pénale de celui qui en serait le signataire.