Définitions Alain Péchereau
Introduction

Le strabisme accommodatif et les problèmes accommodatifs dans le strabisme restent toujours un problème d’actualité. Cette année (2003) correspond d’ailleurs à un double anniversaire:

• En effet, en 1855, H von Helmholtz émit son hypothèse sur le fonctionnement de l’accommodation et sur les déformations du cristallin pendant l’accommodation. G Baïkoff, grâce à l’OCT, vient de valider cette hypothèse (voir plus loin: la théorie d’Helmholtz (figure n° 1), une confirmation 150 ans après);
• En 1
864, Donders (figure n° 2) publia son livre sur l’influence de l’accommodation dans le strabisme. Cette hypothèse a été validée de nombreuse fois et l’expérience montre combien la correction optique totale est la pierre angulaire de toute prise en charge d’un strabisme. Par un fait incompréhensible, depuis 140 ans, les ophtalmologistes, en pratique quotidienne, ne s’astreignent pas à suivre cette règle élémentaire.
Rapport AC/A

« Chaque individu répond à une unité de stimulation d’accommodation par une quantité donnée (plus ou moins grande) de convergence, adaptée au besoin de convergence. La réponse en convergence d’un individu pour une unité de stimulus d’accommodation peut être exprimée par son rapport AC/A. Cette proportion, qui a les valeurs [∆ /D, (convergence/accommodation)], est une mesure de la bonne réaction de la fonction de convergence d’une personne à une unité de stimulus d’accommodation. Le concept d’un rapport entre l’accommodation et la convergence a été clairement défini par Fry (1939) qui plus tard avec Haines a introduit la notion de rapport AC/A (von Noorden GK & Campos EC).  »

Définitions

Une ésotropie provoquée par un effort accru d’accommodation ou un rapport AC/A anormalement élevée est appelée une ésotropie « accommodative  ». Cependant, plusieurs sous-groupes d’ésotropies accommodatives existent et doivent être clairement différenciés parce que chacun exige une gestion clinique différente (von Noorden GK & Campos EC).
Six situations cliniques différentes (Klainguti G)
:

• « Strabisme convergent accommodatif pur à rapport AC/A normal;
• Strabisme convergent accommodatif partiel à rapport AC/A normal
;
• Strabisme convergent accommodatif pur à rapport AC/A élevé
;
• Strabisme convergent accommodatif partiel à rapport AC/A élevé
;
• Microstrabisme à rapport AC/A élevé
;
• Strabisme divergent avec rapport AC/A élevé.  »
Ésotropie accommodative réfractive
• Strabisme convergent accommodatif pur à rapport AC/A normal (Klainguti G);
• Une ésotropie accommodative réfractive est définie comme une ésotropie qui est rendue orthotropique à toutes les distances de fixation et dans toutes les positions du regard par la correction optique de l’hypermétropie sous-jacente (figure n° 3)
;
• Rapport AC/A normal (von Noorden GK & Campos EC).
Ésotropie accommodative non réfractive
• Strabisme convergent accommodatif pur à rapport AC/A élevé (Klainguti G);
• Rapport AC/A élevé
;
• « Une ésotropie accommodative non réfractive est définie comme une ésotropie plus importante de près que de loin, sans relation avec une erreur réfractive non corrigée et provoqué par un rapport AC/A anormalement élevé et avec un point proximal d’accommodation normal (von Noorden GK & Campos EC).  »

Ésotropie partiellement accommodative
¬ Strabisme convergent accommodatif partiel à rapport AC/A normal (Klainguti G);
¬ Strabisme convergent accommodatif partiel à rapport AC/A élevé (Klainguti G).
• Une ésotropie est partiellement accommodative quand les facteurs accommodatifs contribuent à la déviation, mais ne la représentent pas entièrement (von Noorden GK, Campos EC).
Microstrabisme à rapport AC/A élevé
• Microstrabisme à rapport AC/A élevé (Klainguti G);
• Microstrabisme
;
• Rapport AC/A élevé d’où une augmentation de la déviation de près qui réagit à la surcorrection optique
Strabisme divergent avec rapport AC/A élevé
• Strabisme divergent en vison de loin;
• Rapport AC/A élevé
:
¬ Angle en vision de loin supérieur à l’angle en vision de près,
¬ Réaction à la surcorrection optique (+3 ∂),
¬ Pseudo-excès de divergence.
• Étude systématique de l’effet de la surcorrection optique de +3 ∂ devant tout strabisme divergent.
Ésotropie hypoaccommodative
• Ésotropie plus importante de près que de loin:
¬ Sans relation avec une erreur réfractive non corrigée,
¬ Provoqué par une convergence excessive.
• Due à un effort accru d’accommodation pour surmonter une faiblesse primitive ou secondaire de l’accommodation (von Noorden GK, Campos EC).
Situations complexes
• La réfraction (question n° 1);
• La déviation de loin (question n° 2)
:
¬ Micro-ésotropie,
¬ Strabisme divergent.
• La correspondance rétinienne (question n° 3)
:
¬ CRN (classique),
¬ CRA (microtropie).
• L’hypo-acccommodation (question n° 4)
;
• L’accommodation (question n° 5)
:
¬ Réaction au +3 ∂,
¬ Rapport AC/A.
Un groupe à part?
• Un certain nombre de propositions:
¬ Le strabisme accommodatif n’est qu’une variété de strabisme innervationnel,
¬ L’amétropie n’est pas la cause du strabisme, c’est un facteur supplémentaire de déséquilibre oculogyre.
• « Le facteur accommodatif a une réputation de bénignité
; c’est indéniablement vrai pour les strabismes accommodatifs purs; mais c’est totalement faux pour les autres formes, en particulier les incomitances loin-près, qui se révèlent rebelles à tous nos efforts thérapeutiques (Quéré MA).  »
Vergence tonique

« On pense généralement que la position anatomique de repos des yeux est en divergence. La convergence tonique amène les yeux de cette position à la position physiologique de repos, la seule position que l’on peut définir d’un point de vue opérationnel chez des sujets éveillés et conscients. La convergence tonique est vraisemblablement provoquée par le tonus des muscles extra-oculaires. Les muscles extra-oculaires ne sont jamais sans activité électrique quand les yeux sont au repos chez l’homme normal éveillé (von Noorden GK & Campos EC).  »

Cinq questions

Devant tout strabisme, le thérapeute devra se poser les cinq questions suivantes (fig 5):

• 1: quelle est la réaction à la correction optique totale en vision de loin?
• 2
: quelle est la binocularité?
• 3
: quelle est la déviation en vision de près en la comparant à déviation en vision de loin?
• 4
: quel est le punctum proximum d’accommodation?
• 5
: quelle est la réaction à une addition de +3 ∂ en vision de près?
Les questions
• Le rôle de la réfraction;
• Le rapport AC/A
;
• Le développement de l’accommodation
;
• La relation entre binocularité et accommodation
;
• La cycloplégie
;
• L’importance de l’accommodation dans l’examen clinique
;
• Les formes cliniques
;
• L’association avec le strabisme précoce
;
• La thérapeutique
;
Conclusion

Une réaction anormale à l’accommodation est un signe pathologique en soi.

Références

1. Jeanrot N, Jeanrot F. Manuel de strabologie pratique. Paris: Masson; 1994.
2. Klainguti G. Strabisme accommodatif. Encycl Méd Chir, Ophtalmologie, 21-550-A-03, 2001, 8 p.
3. Quéré MA. Le traitement médical des strabismes. Nantes
: FNRO Éditions; 2003.
4. Rosenbaum AL, Santiago AP, editors. Clinical strabismus management. Philadelphia
: WB Saunders Company; 1999.
5. Spielmann A. Les strabismes. De l’analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Paris
: Masson; 1989.
6. Thouvenin D. Diplôme Universitaire de Strabologie. Session III. Nantes
: FNRO Éditions; 2003.
7. von Noorden GK, Campos EC. Binocular Vision and Motility. 6 ed. St Louis
: Mosby; 2002.