Évolution de la réfraction du strabique Guy Clergeau & Alain Péchereau

Si le problème de la réfraction et du traitement optique constitue un aspect incontournable dans le traitement de tout strabique, ce point prend de toute évidence un intérêt majeur dès lors que l’on insiste sur le volet accommodatif.

Méthodologie et matériel d’étude

La difficulté majeure dans ce type d’étude est d’obtenir un suivi conséquent pour un nombre suffisamment élevé d’observations. Or même en associant des données prospectives et rétrospectives, seule une minorité de dossiers atteint une quinzaine d’années de suivi. Ceci peut être à l’origine de biais pour l’analyse à long terme.
Le critère de 7 ans de suivi minimum retenu dans l’étude présentée au colloque 2
001 (1) s’avère insuffisant dans la mesure où les données recueillies n’ont pas le même intérêt pour des périodes allant par exemple de 0 à 7 ans, de 7 à 14 ans ou de 14 à 21 ans. Notre propos sera donc de réactualiser cette étude en substituant à l’analyse annuelle une sommation de résultats par tranches d’âge successives, pour lesquelles le nombre de dossiers analysés est propre à chacune des séquences et dont le nombre réel d’observations permet d’apprécier la validité des résultats. Les limites de ces tranches d’âge sont empiriquement établies sur des recherches antérieures:

• Âge 0 = 0 à 7 mois;
• Âge 1 = 8 à 19 mois
;
• Âge 2 = 20 à 39 mois
;
• Âge 3 = 40 à 69 mois
;
• Âge 4 = 70 à 99 mois
;
• Âge 5 = 100 à 139 mois
;
• Âge 6 = 140 à 179 mois
;
• Âge 7 = 180 à 239 mois
;
• Âge 8 = 240 mois et plus.

La seconde cause possible de biais est une répartition non uniforme des différents degrés réfractifs et dont l’évolution n’est pas obligatoirement parallèle. Ceci est particulièrement vrai pour le suivi à long terme où s’exerce volontiers une sélection préférentielle pour les dossiers comportant des amétropies nettement significatives. La conséquence est que s’il n’est pas inutile d’étudier le comportement global de l’échantillon initial, il est en fait indispensable d’analyser l’évolution propre à chaque degré d’amétropie.
Comme précédemment aucun critère ne s’impose pour définir les différents degrés réfractifs. Nous avons donc choisi un argument purement statistique basé sur la moyenne et l’écart-type de la réfraction physiologique. À l’âge de 6 ans qui représentera dans cette étude une référence, la moyenne réfractive est de +1,25 à +1,50 ∂ ± 1,25 ∂. Nous avons donc ainsi distingué 7 groupes
:

• Groupe 1 = ≥ +6,00 ∂;
• Groupe 2 = +4,50 à +5,75 ∂
;
• Groupe 3 = +3,00 à +4,25 ∂
;
• Groupe 4 = 0 à +2,75 ∂
;
• Groupe 5 = -1,25 à -0,25 ∂
;
• Groupe 6 = -3,00 à -1,50 ∂
;
• Groupe 7 = ≤ -3,25 ∂.
Critères de recrutement

Pour entrer dans l’étude, chaque dossier devait avoir eu au minimum 3 contrôles skiascopiques ou autoréfractométriques sous cycloplégie (atropine ou Cyclopentolate) dont l’un réalisé obligatoirement entre les âges de 6 et 8 ans. Cette tranche représente le meilleur compromis entre la date de décompensation maximale de l’hypermétropie latente et le recrutement d’un nombre maximal de dossiers.
Ce critère d’inclusion implique donc que le dernier contrôle se situe après 6 ans et le premier avant 8 ans. Ont par ailleurs été éliminés les dossiers présentant initialement une anisométropie supérieure à 5 dioptries, ce qui a pratiquement valeur de strabisme secondaire, ainsi que les très fortes myopies supérieures à 10 dioptries.
Ont répondu à ces exigences
:

• 400 dossiers pour le CHU de Nantes;
• 300 dossiers pour notre cabinet libéral de Paimpol.
Critères d’analyse

Nous étudierons essentiellement 2 paramètres:

• Le cylindre en valeur absolue;
• La sphère la plus hypermétrope, qualifiée de sphère méridienne dans la description anglo-saxonne et qui représente la sphère de base additionnée du cylindre positif. Toutes les études antérieures ont confirmé que ce critère était le plus significatif en matière de risque strabique ou amblyopique.

Ces 2 paramètres ont été étudiés essentiellement pour l’œil droit, toutes les études ayant confirmé qu’il était le miroir statistique de l’œil gauche et que l’analyse bi-oculaire était inutile voire redondante.
Enfin il faut rappeler que quelles que soient l’instrumentation utilisée et la dextérité des examinateurs, il existe une incertitude ponctuelle inévitable principalement liée à la qualité de la cycloplégie et à la relaxation orbito-palpébrale du sujet examiné. Les examens rapprochés permettent en effet de mettre en évidence des variations à court terme, en particulier cylindriques, qui sont manifestement des artefacts de mesure. On peut donc en moyenne évaluer cette imprécision à 0,25 à 0,50 dioptrie. Un grand nombre de mesures a évidemment l’intérêt de gommer globalement ces erreurs.
Le critère évolutif temporel basé sur les tranches d’âge permet de définir 3 étapes
:

• Le court terme correspond approximativement à la période de décompensation de l’hypermétropie latente, soit jusqu’à 6-8 ans (âge 1 à 4);
• Le moyen terme va de 6-8 ans à environ 12-15 ans (âge 5-6)
;
• Le long terme concerne les variations au-delà de la 15° année (âge 7-8).
L’analyse globale: Évolution de la moyenne
Comparaison Nantes/Paimpol

Avant d’engager une analyse sur l’ensemble des 700 dossiers il est apparu intéressant de vérifier si pour un nombre a priori conséquent d’observations les groupes de Nantes et de Paimpol étaient réellement similaires.

Motif d’examen et âge du premier contrôle dans l’étude
• Pour Nantes, 67,5  % des enfants avaient déjà été examinés dans 1 ou plusieurs cabinets et portaient pour la plupart une correction optique. 87  % des enfants ont été opérés.
• Pour Paimpol, 33,7  % des enfants ont été vus en seconde intention et 42  % ont été opérés

En éliminant les examens pratiqués avant le 8e mois il apparaît que l’âge moyen de premier contrôle est de 43 mois ±24 pour Nantes et 32 mois ±20 pour Paimpol.

Âge de réfraction maximale

L’âge de décompensation maximale pour la sphère la plus hypermétrope correspond pratiquement à celui de l’hypermétropie latente, a été de 77 mois ±36 pour Nantes et de 67 mois ±33 pour Paimpol.

L’âge de dernier examen

Il a été de 146 mois ±32 mois pour Nantes et de 156 mois ±59 pour Paimpol.

La durée du suivi

Elle a été de 104 mois ± 22 pour Nantes et de 124 mois ±58 pour Paimpol.

Le type de déviation

Pour Nantes on trouve 91,5  % d’ET et 8,5  % d’XT et pour Paimpol 88,7  % d’ET et 11,3  % d’XT.

La réfraction moyenne

Les valeurs moyennes pour la sphère la plus hypermétrope au premier bilan puis pour la décompensation maximale ont été respectivement pour Nantes de +2,60 ∂ ±2,20 et +3,60 ∂ ±2,30 et pour Paimpol de +3,50 ∂ ±2,20 et +4,50 ∂ ±2,30.

Distribution des réfractions






Amétropie

Nantes

Paimpol

G1

> +5,75 ∂

16,3 %

26,0 %

G2

+4,50 ≤ ≤ +5,75 ∂

20,0 %

26,6 %

G3

+3,00 ≤ ≤ +4,25 ∂

26,5 %

21,7 %

G4

0 ≤ ≤ +2,75 ∂

33,5 %

23,7 %

G5

-1,25 ≤ ≤-0,251,2 %

1,4 %

G6

-3,00 ≤ ≤-1,50 ∂

1,8 %

0,3 %

G7

< -3,000,7 %

0,3 %

Tab 1. Distribution des réfractions.


Conclusions

Parmi les différents critères de comparaison analysés ici, le seul élément qui paraisse statistiquement significatif est la différence entre les réfractions moyennes (0,90 ∂) traduisant un pourcentage plus important d’hypermétropies significatives dans la série de Paimpol. Par contre l’évolution à court terme apparaît strictement identique dans les 2 groupes (+1,00 ∂).
Cette différence n’est manifestement pas expliquée par le type de déviation puisque d’une part les exotropies sont sensiblement plus fréquentes pour le groupe de Paimpol et que par ailleurs une analyse de la réfraction selon le type de déviation n’a pas montré de différence majeure entre ésotropies et exotropies soit respectivement
: +3,64 ∂ ±2,20 et +3,27 ∂ ±3,39 pour Nantes et +4,64 ∂ ±2,25 et +3,55 ∂ ±2,56 pour Paimpol (décompensation maximale).
Cette différence que l’on retrouve dans le pourcentage d’hypermétropies significatives supérieures à +2,75 ∂ (74,3  % pour Paimpol contre 62,7  % pour Nantes) ne semble pas devoir être expliquée par la seule technique diagnostique. Les contrôles subjectifs sous cycloplégie ont en particulier montré une excellente corrélation avec les résultats skiascopiques. La possibilité de populations plus hypermétropes ne nous semble pas à rejeter.
En définitive hormis cette différence réfractive qui n’a manifestement aucune incidence sur l’évolution, on peut considérer que les 2 groupes sont homogènes et peuvent faire l’objet d’une analyse commune.

L’analyse globale: La réfraction moyenne

Pour l’ensemble des 700 dossiers on peut définir toute une série de réfractions moyennes.

La variation à court terme

L’âge moyen de premier examen est de 3 ans ±2 et l’âge moyen de réfraction maximale est de 6 ans ±3. Ceci confirme les résultats antérieurs à savoir qu’en moyenne la décompensation de l’hypermétropie latente nécessite 3 ans de traitement optique optimal. Il faut toutefois ne pas oublier que cette date de réfraction maximale est une moyenne et que les situations réelles sont dispersées comme le montre le tableau 2:


Période

Moyenne

%

Âge 1

8 à 19 mois

12 mois

7,3  %

Âge 2

20 à 39 mois

30,5 mois

9,1  %

Âge 3

40 à 69 mois

57 mois

33,0  %

Âge 4

70 à 99 mois

83 mois

32,4  %

Âge 5

100 à 139 mois

116 mois

13,9  %

Âge 6

140 à 179 mois

157 mois

3,9  %

Âge 7

> 179 m

190 mois

0,4  %

Tab 2. Variation à court terme.


On constate donc que si effectivement les 2/3 des observations sont rassemblés dans la zone d’un écart-type, 15  % des cas ont leur maximum réfractif d’emblée ou avant 2 ans tandis que 15  % des cas n’atteignent ce maximum qu’après 10 ans.

Évolution de la sphère
• Dans le délai précédemment étudié la réfraction moyenne passe de +3,00 à +4,00 ∂.
• Au stade d’hypermétropie latente décompensée on retrouve environ 70  % d’hypermétropies significatives supérieures à +2,75 dioptries à l’âge de 6 ans, tandis que les myopies n’excèdent pas 2 à 3  % des réfractions.
• Le degré et la fréquence d’hypermétropie ne sont nullement spécifiques de l’ésotropie étant donné qu’une hypermétropie significative est également retrouvée dans 58  % des exotropies. La myopie y est néanmoins significativement plus fréquente avec 8,7  % des observations. Cette absence de différence notable entre les 2 types de déviation se retrouve dans la valeur moyenne maximale soit +4,06 ∂ ±2,28 pour les ésotropies et +3,41 ∂ ±2,98 pour les exotropies.
• En ce qui concerne la répartition des déviations, on retrouve environ 10  % d’exotropies (primitives) contre 90  % d’ésotropies. On insistera sur le fait que sur les 69 exotropies répertoriées, 20 se présentaient initialement comme des ésotropies franches (29  %). Ceci illustre le fait que
le spasme accommodatif n’est pas l’apanage de l’ésotropie.

L’évolution moyenne de la réfraction sphérique avec une valeur limitée à 1 dioptrie paraît plutôt modérée et pourrait constituer un argument de "non-acharnement thérapeutique". Néanmoins 2 données incitent à ne pas retenir cette solution de facilité:

• La répartition des variations réfractives:

∂ ou

 ∂

 ∂

 ∂



Variation

%

< +0,5033,0 %

+0,50 à +0,7518,6 %

+1,00 à +1,7528,6 %

+2,00 à +2,7514,6 %

> +2,755,0 %

Tab 3. Répartition des variations réfractives


Une augmentation supérieure à +0,75 ∂ est donc retrouvée dans près de 50  % des cas avec un maximum noté à +7,25 ∂!

• Le rapport à la réfraction initiale:



Moyenne

∂ ±0,84

∂ ±1,05

∂ ±1,00

∂ ±0,75



∂ ±0,60

Réfraction initiale

%
< 0

53,3  %

+1,63
0 à +1,75 ∂

74,6 %

+1,48
+2,00 à +3,75 ∂

74,7 %

+1,53
+4,00 à +5,75 ∂

67,6 %

+1,22
> +5,7565,7 %

+1,03
Tab 4. Rapport à la réfraction initiale.


Il apparaît donc que si en nombre d’observations on note une petite prédominance des augmentations réfractives dans les situations d’hypermétropie, la décompensation d’hypermétropie latente apparaît d’autant plus marquée que l’amétropie est faible ou surtout myopique. Cette situation concorde avec la remarque faite précédemment pour les exotropies. Aucun degré initial d’amétropie ne justifie donc de relâchement dans le principe d’examens itératifs sous cycloplégie.

Variation globale de la réfraction cylindrique

Les études antérieures avaient montré que d’une manière générale l’astigmatisme variait peu, même lorsque cet astigmatisme était initialement significatif (1).
Pour les dossiers ayant présenté une évolution positive de la sphère maximale l’astigmatisme moyen était de 0,75 ∂ ±0,91, passant à 1,08 ∂ ±1,00, soit une augmentation moyenne de 0,33 ∂ ±0,69.
Une variation supérieure à 1 dioptrie touche seulement 17  % des cas, dont 92  % dans le sens de l’augmentation allant de +1,25 à +3,50 ∂ alors qu’en cas de régression cette dernière ne dépasse pas -1,50 ∂.
Enfin si l’on prend comme critère la notion d’astigmatisme significatif au sens de facteur de risque habituellement retenu dans le domaine de l’amblyopie et du strabisme (±1,50
∂), cette situation est retrouvée dans 21,4  % des cas au 1er examen et dans 31,9  % des cas au maximum réfractif.
Au total, il apparaît que si globalement l’astigmatisme ne peut être considéré comme un facteur influant de façon significative sur l’évolution de la réfraction strabique, cet astigmatisme présente néanmoins une augmentation non négligeable en fréquence et en intensité au cours du traitement optique. Si cette augmentation n’a qu’une incidence modérée sur l’évolution de la sphère maximale, elle est surtout un argument supplémentaire pour des réfractions cycloplégiques rigoureuses et répétées car les amblyopies relatives sont souvent secondaires à la mauvaise correction du cylindre, en partie consécutive justement à ses variations.

Variation à moyen et long terme

La précision des informations pour ces périodes est évidemment liée à la quantité de dossiers présents dans chaque tranche d’âge, le groupe 4 étant pris en référence à 100  % (tableau 5).

1

2

3

4*

5

6

7

8

30,7 %

60,3 %

92,4 %

100 %

86,7 %

56,9 %

24,1 %

6,4 %

Tab 5. Précision des informations.


Ainsi les valeurs d’évolution seront bien argumentées pour le court terme (2-4 et 3-4) et le moyen terme (4-5 et 4-6). Par contre le long terme (4-7 et 4-8) doit encore être interprété avec une nette réserve.
En prenant donc en référence le groupe 4 et sans tenir compte du degré 7 d’amétropie dont le faible nombre de cas ne permet aucune analyse fiable, l’évolution moyenne apparaît la suivante (tableaux n° 6 & 7)
:





















































1

2

3

4*

5

6

7

8

-0,76 ∂

-0,58-0,12+3,59-0.29-0,63-1,15?

+2,83+3,01+3,47+3,59+3,30+2,96+2,44?

Tab 6. Évolution de la sphère moyenne.


1

2

3

4*

5

6

7

8

-0,29 ∂

-0,25-0,100,90-0,03-0,05-0,02?

0,610,650,800,900,870,850,88?

Tab 7. Évolution du cylindre moyen.


Au terme de l’évolution à moyen terme, la réfraction moyenne est pratiquement identique à la réfraction du 1er examen. L’interprétation à moyen terme et a fortiori à long terme doit toutefois être modulée en raison de variations de nature myopique qui nécessitent une analyse complémentaire. Il y a en effet lieu de distinguer les évolutions de type myopique et de type non myopique, ce critère étant évidemment rétrospectif.
Il est ainsi apparu que sur 210 dossiers du groupe d’âge 4 et de degré réfractif 3-4 (de 0 à 4 ∂) l’évolution à moyen terme au groupe 6 (12 à 15 ans), montre une myopisation vraie dans 12,4  % des cas. En conséquence la diminution de la réfraction moyenne pour les dossiers présentant une emmétropisation classique est de -0,36 ∂ alors que pour la totalité des dossiers cette régression est de -0,62 ∂.
La même analyse concernant l’évolution à plus long terme pour 83 cas, c’est-à-dire pour la tranche 7 (15 à 20 ans), aboutit à une régression pour le premier groupe de 0,68 ∂, alors qu’elle est de 1,20 ∂ pour l’ensemble des dossiers.

Analyse sélective

Comme nous l’avions déjà constaté en dehors du strabisme (2) l’évolution des amétropies est nettement dépendante du degré d’amétropie initial. Étant donné l’impossibilité de retrouver dans tout le suivi la totalité de l’échantillon initial, la moyenne précédemment étudiée est relativement biaisée. De toute façon dans un but prédictif, seule l’analyse par degré d’amétropie s’avère réellement intéressante.

Évolution de la sphère

Elle est regroupée sur les tableaux 8 et 9.













































∂)

∂)


1

2

3

4*

5

6

7

G 1

-1,70 ∂

-0,82-0,24R

-0,20 ∂

-0,37-1,04
G 2

-1,06 ∂

-0,83-0,23R

-0,32 ∂

-0,67-1,09
G 3

-0,45 ∂

-0,58-0,07R

-0,23 ∂

-0,58-1,02
G 4

-0,10 ∂

-0,20+0,50R

-0,39 ∂

-0,70-1,36
G 5 & 6

-0,50 ∂

-0,11+0,20R

-0,37 ∂

-1,83-1,93
G 7

+3,25 ∂

+1,17+0,42R

-1,19 ∂

(-8,00(-8,00
Tab 8. Évolution de la sphère.











































































1

2

3

4*

5

6

7

G 1

+5,61 ∂

+6,49+7,07+7,31+7,11+6,94+6,27
G 2

+3,97 ∂

+4,20+4,80+5,03+4,71+4,36+3,94
G 3

+3,14 ∂

+3,01+3,52+3,59+3,36+3,01+2,57
G 4

+1,74 ∂

+1,64+2,34+1,84+1,45+1,14+0,48
G 5 & 6

-2,48 ∂

-2,09-1,78-1,98-2,35-3,81-3,91
G 7

-2,30 ∂

-4,38-5,13-5,55-6,74-13,55-13,55
Tab 9. Évolution de la sphère.


Les 2 tableaux précédents montrent les variations enregistrées par rapport à la tranche d’âge choisie en référence et leur traduction sur l’évolution de la réfraction. Il se confirme que pour les groupes d’hypermétropie significative la réfraction maximale se trouve bien dans la tranche d’âge 4. Pour les réfractions initialement physiologiques et pour les myopies faibles à modérées, ce maximum se situe plus précocement dans la tranche 3. Pour des raisons de prévalence faible ces 2 degrés de myopies ont été regroupés (G 5 & 6). Les très fortes myopies présentent pour leur part un profil évolutif très différent, mais leur nombre très restreint n’autorise aucune conclusion.

Évolution à court terme

Il apparaît sans ambiguïté que la décompensation maximale de l’hypermétropie latente touche principalement le groupe des hypermétropes forts (groupes 1 et 2) alors qu’elle est très modérée pour les hypermétropies moyennes et faibles (groupes 3 et 4) ainsi que pour les myopies faibles et moyennes (groupes 5 et 6). Ce constat n’est pas en contradiction avec ce qui a été dit précédemment à savoir que les plus fortes décompensations sont observées dans les groupes 3 à 6. En effet cette situation concerne moins de 50  % des cas et se trouve gommée par l’analyse globale alors qu’une élévation même plus modérée concerne la plupart des forts hypermétropes. Pour leur part les fortes myopies auraient apparemment tendance à s’aggraver progressivement dès le tout jeune âge mais le nombre très limité des dossiers (3/700) ne permet pas de conclusion, cette question restant déjà mal résolue en l’absence de strabisme.

Évolution à moyen terme

Jusqu’à l’âge de 12 ans, l’évolution apparaît faible pour l’ensemble des groupes 1 à 6, inférieure à la 1/2 dioptrie.
Entre 12 et 15 ans, on note un recul plus net de l’hypermétropie, mais qui est sensiblement plus marqué pour les faibles hypermétropies tandis que se poursuit la myopisation des myopes initiaux.

Évolution à long terme

Elle ne concerne actuellement que 25  % de l’échantillon total (mais bien représentatif, moyenne = +3,83 ∂). On note la poursuite de la diminution de l’hypermétropie, mais toujours plus faible pour les groupes 1 à 3 et qui s’accentue dans le groupe 4 avec poursuite de la myopisation pour les groupes 5-6.

Évolution du cylindre
Elle est regroupée sur les tableaux 10 et 11.










































1

2

3

4*

5

6

7

G 1

-0,65 ∂

-0,37-0,13R

-0,12 ∂

-0,120
G 2

-0,30 ∂

-0,28-0,13R

0 ∂

00
G 3

-0,12 ∂

-0,25-0,10R

-0,14 ∂

-0,10
G 4

-0,12 ∂

-0,16-0,10R

-0,10 ∂

00
G 5 & 6

-0,37 ∂

+0,100R

+0,15 ∂

0+0,60
Tab 10. Évolution du cylindre.































































1

2

3

4*

5

6

7

G 1

0,89 ∂

1,171,411,541,421,421,54
G 2

0,84 ∂

0,861,011,141,141,201,14
G 3

0,64 ∂

0,550,700,800,660,700,86
G 4

0,68 ∂

0,640,700,800,900,800,75
G 5-6

0,63 ∂

1,101,001,001,151,041,60
Tab 11. Évolution du cylindre.


Les 2 tableaux montrent des variations moyennes nettement faibles en dehors des fortes hypermétropies et des myopies ce qui avait déjà été détaillé dans l’analyse globale.

Conclusions

La réfraction du strabique montre une indiscutable évolution entre le premier bilan et la décompensation de l’hypermétropie maximale d’une part et ensuite avec la réfraction de l’adolescent puis du jeune adulte. Cette courbe en cloche, susceptible de présenter d’importantes variations individuelles, se trouve surtout modulée en fonction du degré d’amétropie initiale.
Tout d’abord comme nous l’avons vu, un certain nombre d’observations présentent leur maximum réfractif avant l’âge de 2 ans. Ceci concerne majoritairement les faibles hypermétropes et les myopes. Inversement le maximum peut être tardif, au-delà de 10 ans, mais les variations finales sont généralement faibles.
L’élément le plus remarquable est qu’en définitive la régression réfractive chez les hypermétropes forts reste modérée et donc toute relative. Cette régression est quasi identique pour les hypermétropies modérées et physiologiques ce qui conduit au tableau d’emmétropie fonctionnelle, ce stade s’établissant finalement assez tardivement juste avant l’âge adulte. Pour l’ensemble de ces 2 groupes la notion d’absence d’évolution significative précédemment exposée reste totalement valable.
Toutefois à l’intérieur de ce groupe physiologique mais aussi pour quelques hypermétropies significatives, se démasquent avec le temps un certain nombre de myopies qui comme les myopies initiales vont évoluer selon leur nouveau statut dans des proportions très variables. En effet ces myopies ne sont pas soumises aux lois supposées de l’emmétropisation mais sont liées aux facteurs complexes de l’hérédité et aux multiples facteurs environnementaux.
Quant au cylindre, il n’apporte pas dans son sens statistique d’influence significative dans l’évolution de la réfraction, ce qui ne doit pas faire oublier des variations ponctuelles sensibles, en particulier dans les fortes amétropies hypermétropiques ou myopiques.
Au total le comportement évolutif des strabiques ne semble aucunement s’individualiser par rapport aux sujets orthotropiques, ni par rapport au type de déviation constaté. On retrouve dans toutes les situations la même nécessité d’étudier séparément les réfractions myopiques précoces ou tardives, ce qui suppose une analyse rétrospective. Le non-respect de ce principe conduit inévitablement à une surestimation de l’amélioration réfractive avec le temps.
Enfin de façon surprenante mais logique il apparaît que c’est l’étude prolongée des strabiques qui nous apporte les informations les plus pertinentes sur l’évolution tardive de la réfraction cycloplégique en général.
Cette connaissance de la réfraction tardive a plusieurs impacts majeurs sur les attitudes thérapeutiques optiques et chirurgicales du strabisme
:

• Compte tenu de l’obtention généralement retardée de la décompensation de l’hypermétropie latente et de son impact possible sur l’angle de déviation, toute chirurgie précoce devrait par principe être soigneusement discuté.
• Compte tenu de l’absence d’évolution notable des hypermétropies significatives (70  % des strabismes), il est illusoire voire fallacieux de laisser espérer une suppression durable de la correction optique en particulier sous les effets miraculeux d’une chirurgie musculaire adaptée.
Références

1. Péchereau A. Évolution de la réfraction. In: A & J Péchereau, éditeurs. La réfraction. Cahiers de Sensorio-motricité. Nantes: FNRO Éditions; 2000. p. 49-56.
2. Clergeau G. Évolution des amétropies. In
: A & J Péchereau, éditeurs. La réfraction. Cahiers de Sensorio-motricité. Nantes: FNRO Éditions; 2000. p. 57-63.