Accommodation et déviation horizontale Vincent Paris
Concepts généraux

Les relations entre l’accommodation et la déviation horizontale sont complexes mais sont basées sur quelques notions simples que nous voulons préciser en préambule.
Ils nous paraissent à la base de la compréhension des comportements cliniques que nous allons décrire.

L’effort accommodatif

Outre la relation classique liant l’accommodation à la convergence (dont on sait qu’elle est approximativement linéaire) il existe une relation clinique essentielle entre la notion d’effort accommodatif et l’excès de convergence.
Comme le souligne von Noorden [17] dans la dernière édition de son livre, cette notion d’effort accommodatif déplaît aux physiologistes car elle n’est pas facile à définir ni à quantifier.
Elle représente pourtant le lot quotidien du clinicien
: la notion d’effort lié à la fixation dépend de la durée, de la qualité et de la constance de cette fixation, indépendamment de la réfraction en elle-même.
Cette notion pratique permet d’emblée de comprendre pourquoi la plupart des strabismes accommodatifs décompensent entre 2 et 3 ans [1, 2 & 20] (qu’il s’agisse de strabismes précoces ou tardifs).
Si les capacités accommodatives sont déjà en place plus tôt, c’est à partir de cet âge que des sollicitations accommodatives soutenues (par le jeu) apparaissent.
Une telle décompensation accommodative peut survenir à l’âge adulte [14], dans des circonstances analogues (le jeu étant alors souvent remplacé par l’ordinateur…)
Elle permet aussi de comprendre la gêne binoculaire que peuvent éprouver des patients presbytes exophoriques [8] lorsqu’on leur prescrit leur première correction de près. Ces patients doivent fournir un effort accommodatif inhabituel de près. Au début celui-ci est supportable d’autant que l’effort fourni renforce la convergence et compense l’exophorie. La correction optique supprime cet effort et, en même temps, décompense l’exophorie.

« Élasticité  » de la relation accommodation-convergence
La tolérance réciproque

Entre certaines limites, on peut stimuler la convergence sans voir trouble et, inversement, on peut stimuler son accommodation sans voir double.
On sait cependant que chaque modification du stimulus accommodatif entraîne un changement d’équilibre de la convergence. Les capacités de tolérance réciproque entre les deux systèmes sont basées sur la notion de d’amplitude de fusion.
Cette capacité fusionnelle est individuelle. Elle peut être développée quand elle est stimulée progressivement. Elle peut aussi être perdue (après un traumatisme crânien par exemple).
Elle constitue une des clés essentielles de la compréhension des comportements cliniques.

La viscosité accommodative

La notion de « viscosité accommodative  » en découle directement. Il s’agit du comportement visuel de patients exprimant des difficultés à « mettre l’image au point  » lorsqu’ils passent de la vision de près à la vision de loin. Ce comportement visuel est spécifique des jeunes presbytes et des ésophoriques.
Chez les jeunes presbytes, l’effort accommodatif est excessif de près et peut se maintenir de façon tonique de loin pendant une fraction de seconde.
Les capacités de divergence étant largement inférieures aux capacités de convergence, les patients ésophoriques éprouvent des difficultés à « relâcher  » de loin l’excès d’accommodation provoqué par la convergence de près.

Réfraction et équilibre phorique

Toute modification réfractive modifie l’équilibre accommodatif. Dans la plupart des cas, la correction réfractive améliore aussi l’équilibre de la phorie associée (la correction hypermétropique réduit l’ésophorie, la correction myopique réduit l’exophorie). Elle peut aussi augmenter la déviation phorique (la correction hypermétropique augmente l’exophorie, la correction myopique augmente l’ésophorie). La mesure de la phorie nous paraît nécessaire après un bilan réfractif. Cette prise en compte permet de comprendre les plaintes qui peuvent apparaître chez certains patients à la suite de modifications réfractives mineures et apparemment adaptées.
Cette notion est d’autant plus essentielle quand il s’agit de modifier définitivement la réfraction d’un patient par la chirurgie réfractive. Kushner vient de publier une étude remarquable sur ce sujet [7].
Il cite le cas d’un patient, myope ésophorique, compensé de près sans lunette. Après emmétropisation par laser, il est devenu diplopique de près… Il ne faut pas non plus oublier l’effet d’hypo-accommodation relatif exercé par les verres concaves (surtout à partir de 4 à 5 ∂, réfraction constituant l’indication principale de la chirurgie réfractive). Les patients emmétropisés par laser subissent un stimulus accommodatif inhabituel.
Ces situations réfractives peuvent être aisément simulées par le port préalable de verres de contact, ce que devrait faire tout bon chirurgien réfractif. La non-acceptation des lentilles n’est une indication de chirurgie réfractive que si elle n’est pas d’origine orthoptique bien évidemment
!
Kushner souligne par ailleurs que, dans leur désir commun de supprimer les lunettes, certains patients et/ou certains chirurgiens oublient la présence initiale de prismes ou d’additions de près dans la correction optique, bien utiles pour éviter de voir double…

Équilibre phorique et amplitude de fusion

Dans certains cas, des anomalies phoriques apparemment peu importantes peuvent se révéler symptomatiques si les patients présentent une faible amplitude de fusion. La prise en compte de ce paramètre est aussi essentielle que la mesure de la phorie elle-même.
Elle peut constituer la clé indispensable pour comprendre les plaintes ou le comportement clinique de certains patients. Il arrive parfois qu’un patient nous signale qu’il préfère regarder la télévision en gardant une traction sur le canthus externe de sa paupière. Nous avons pu mesurer à plusieurs reprises qu’il s’agissait de patients ésophoriques qui réduisaient leur déviation en exerçant une traction mécanique externe sur l’œil. Ce comportement correspond à une réduction d’environ 4 ∆.
Elle permet aussi de vérifier la réalité de certaines plaintes accommodatives chez des patients emmétropes, faiblement phoriques mais anormalement dépourvus d’amplitude de fusion.

Séparation artificielle entre les acteurs de la convergence

Que se passe-t-il dans notre cerveau quand celui-ci intègre les notions d’accommodation, de disparité rétinienne ou de rapprochement de l’image? Comment peut-on intégrer la notion clinique d’effort accommodatif évoqué plus haut?
Pour comprendre les mécanismes physiologiques impliqués, nous avons, nous, besoin de classer les phénomènes observés. Le cerveau, lui, ne fait probablement pas une telle séparation. Comme le dit von Noorden
: « n’oublions pas que la convergence est un processus unitaire, mêlant des stimuli variés, analysés simultanément et individuellement par notre système nerveux central  ».
Cette notion permet de comprendre que l’abord clinique des relations entre accommodation et déviation horizontales doit associer en permanence les éléments complémentaires que sont
: la réfraction, la fusion, la sollicitation visuelle, l’âge, la fatigue, l’état psychique, le type de traitement choisi et sa compliance… La liste n’est pas exhaustive.

Accommodation-Convergence: application à l’exodéviation

La stimulation accommodative a, de tout temps, servi de base au traitement de l’exodéviation. Même si cette attitude a pu procurer certains résultats lorsque l’effort accommodatif était raisonnable (<2,5 ∂) et limité dans le temps, nous l’avons définitivement abandonnée en privilégiant la correction systématique de toute amétropie hypermétropique à partir de 0,50 ∂.
Les arguments physiopathologiques qui viennent d’être décrits justifient cette démarche qui est confirmée par notre expérience clinique évoquée ci-dessous.

L’exophorie

Le cas particulier de l’exophorie est intéressant. La déviation entraîne un effort d’ésocompensation et une fatigue accommodative secondaire qui peut, elle-même, empêcher la compensation de l’exophorie initiale.
Si la sous-correction des faibles hypermétropies est une méthode de traitement souvent adoptée dans l’exophorie décompensée, elle présuppose que le patient ait à la fois une capacité accommodative suffisante et des activités de près modérément fatigantes.
Dans notre expérience du traitement médical des exophories décompensées [11], nous avons opté pour un traitement essentiellement prismatique et orthoptique, dans le but de réduire l’effort d’ésocompensation tout en corrigeant systématiquement toute hypermétropie excédant 0,50 ∂.
Cette attitude nous paraît logique à deux titres
:

• Elle permet de clarifier une situation en évitant toute sollicitation excessive de l’accommodation, dommageable à terme;
• Elle permet de traiter une éventuelle déficience accommodative qu’il est difficile d’exclure quand elle est modérée.

À titre d’exemple, voici 3 cas cliniques:
Le premier cas consulte à l’âge de 4 ans dans le cadre d’un bilan de retard psychomoteur. X’20 ∆ X15 ∆ qui décompense de loin et de près. Prescription de + 2,75 ∂ aux deux yeux et occlusion. En trois ans, transformation progressive d’une exophorie équilibrée par le traitement médical en une ésophorie accommodative stabilisée une correction inchangée…
Le deuxième cas a 6 ans quand il vient pour avis. Souffrance néonatale. X’25 ∆ X16 ∆. Chirurgie proposée mais refusée par les parents. Revient 2 ans plus tard
: X’40 ∆ X16 ∆. Difficulté de lecture. Prescription de + 2,25 ∂ aux deux yeux. Après 6 mois, compense de près, amélioration scolaire, tombe moins, réclame ses lunettes. Il a par la suite été opéré, il conserve X’14 ∆ X10 ∆ qu’il compense parfaitement en portant ses lunettes inchangées et sans prisme.
Le troisième cas a 12 ans quand il vient pour avis opératoire. X’8 ∆ X18 ∆. Il est dyslexique et porte une correction modérée d’astigmatisme hypermétropique. Notre simple geste est d’optimaliser d’abord la correction optique est augmentant la correction sphérique de 0,50 ∂ sur chaque œil et en adaptant l’axe d’astigmatisme. Un an plus tard
: 0’∆ X18 ∆, compense facilement de loin, amélioration scolaire, disparition du clignement et normalisation de la réponse au bi-prisme sur chaque œil.

L’exotropie consécutive

Nous avons appliqué cette méthode dans une autre application d’exodéviation: l’exotropie consécutive. Notre étude [12] portait en fait sur l’effet de la correction totale de l’hypermétropie dans une série de patients strabiques sous-corrigés.
Parmi ceux-ci 3 cas d’exotropies consécutives concomitantes loin-près dont les déviations respectives étaient de Xt6 ∆, Xt30 ∆ & Xt25 ∆ successivement sous-corrigées de + 0,75 ∂/+0,75∂, + 3,50∂/+3,50∂ & + 5,00∂/+7,00∂.
Après 3 ans d’évolution, le simple changement réfractif a permis d’obtenir les déviations résiduelles suivantes
: 0 ∆, alternance µEt/µXt & Xt4 ∆.
Quand on évoque la fatigue accommodative, on peut parfois parler « d’épuisement accommodatif  » qui explique le caractère parfois aigu et irréversible de certaines variations angulaires.
En traitant la composante accommodative des cas d’exodéviation consécutive, on dissocie cet élément de la déviation « mécanique  » (ou surcorrection anatomique réelle), entraînant à la fois le confort visuel du patient (même en monoculaire…) et un bilan objectif et honnête de l’équilibre oculomoteur réel.
Pour évoquer cependant la notion de complexité multifactorielle des stimuli de convergence, je voudrais achever ce chapitre en évoquant un contre-exemple. Celui d’un enfant de 4 ans, déficient mental, présentant une exotropie consécutive de 12 ∆. Il porte une correction de + 4 ∂ aux deux yeux, correspondant à sa correction totale. Sans lunette, l’enfant redresse ses yeux et fixe mieux. Nous conseillons alors aux parents de faire porter les lunettes de façon intermittente.
Cette attitude rétablit rapidement un excellent contrôle des yeux. Notre hypothèse de travail est que la stimulation à la fois accommodative et bi-oculaire puisse constituer chez lui un stimulant mental.

Rapport AC/A et exodéviation

Si un excès de convergence pour un stimulus accommodatif donné survient dans le cadre d’une exodéviation de base, il faut en tenir compte. L’augmentation de l’angle de près par l’addition de + 3 ∂ en atteste la présence. Kushner [6] a fait de cet examen une base essentielle de sa classification des exotropies. L’école nantaise [4] a insisté avec raison sur la nécessaire prise en compte de ce facteur accommodatif pour déterminer les conditions basales de l’exodéviation qui peut varier fortement en fonction des conditions de stimulation.
Dans certains cas, ces conditions peuvent provoquer des déviations inverses de loin et de près (exo de loin et éso de près). Spielmann [15] les appelle « déviations antinomiques  » et vient de publier une étude de 31 cas reprenant des exodéviations primaires ou consécutives. Une association d’un recul bilatéral des droits externes, associé à une Fadenoperation sur les deux droits internes s’est révélée particulièrement efficace dans ce type de cas. Notre expérience [13] n’est que de 7 cas. Appliquant la même technique, nous avons réduit l’incomitance initiale moyenne de 45 ∆ (33 à 80 ∆) à 6 ∆ (0 à 16 ∆). Les résultats de Spielmann sont analogues [préopératoire
: moyenne = 46 ∆ (30 à 90 ∆), postopératoire: moyenne = 9 ∆ (0 à 20 ∆)]. Brodsky [3] avait déjà éprouvé l’efficacité de cette méthode en cas d’incomitance loin-près dans 12 cas d’exotropie intermittente.
Appliquant un traitement prismatique souvent efficace dans ce type de cas difficile [11], nous n’avons eu à l’appliquer qu’une seule fois dans cette indication, avec succès.
Cette technique permet au patient d’éviter le port de verres progressifs en postopératoire.

Stimulus accommodatif: les conditions de mesures

Nous avons insisté plus haut sur l’importance clinique de « l’effort accommodatif  » qui, en soit, est un mécanisme central impossible à mesurer. Ce qui est mesurable par contre, ce sont les variations de vergence induite par un stimulus donné.

Le cover-test

Le cover-test reste un « must  » en la matière. Il constitue à la fois un test de mesure de la déviation et de résistance à la décompensation, permettant aussi d’apprécier les capacités de recompensation du patient.
Dans mon expérience, il n’est cependant pas très spécifique quand il s’agit de quantifier une faible déviation (< 8∆) latente en vision de loin, même lorsque le patient fixe des optotypes de petite taille. Ces petites déviations phoriques peuvent cependant entraîner des troubles fusionnels et accommodatifs associés. Le verre strié rouge est alors indispensable pour quantifier précisément la mesure.

Le synoptophore

Cet appareil, bien utile pour réaliser un bilan sensoriel binoculaire, a un inconvénient majeur: il provoque des spasmes de convergence et donne souvent des mesures d’ésodéviations supérieures à ce qu’elles sont dans l’espace visuel quotidien du patient.

L’aile de Maddox

Dès l’âge de 8 ans, nous utilisons l’aile de Maddox pour tester la phorie horizontale de près. Cet appareil peut, lui aussi, provoquer de petits spasmes de convergence au début de l’examen. Ils sont très souvent modérés et transitoires. Le grand avantage de ce test est l’observation dynamique de la déviation, rendant compte de la variabilité de la compensation des patients même lorsque leurs yeux sont dissociés par l’instrument!
Cette dimension dynamique de la mesure nous semble essentielle car elle est proche de la réalité visuelle.

Le test transparent de Gracis

L’importance d’une appréciation dynamique de la mesure des vergences n’a pas échappé au génie de Gracis. Il a astucieusement réalisé un test transparent constitué d’un support en plastique sur lequel sont dessinées des lignes de chiffres ou de dessins dont la taille se réduit progressivement (fig 6, 9 et 10 ci-dessous). L’examinateur présente le test devant le patient et lui demande de désigner successivement les chiffres ou les dessins des lignes successives. Il observe, à travers la grille, les mouvements oculaires du patient.
Ce test est un stimulant accommodatif hors pair, largement supérieur au cube de Lang qui n’offre que peu d’élément différent de fixation et qui est statique.
L’utilisation du test de Gracis a non seulement une valeur diagnostique mais également pronostique sur les potentialités compensatrices d’un patient donné. En voici deux exemples
:
Un enfant de 5 ans est traité pour strabisme accommodatif d’apparition récente par une correction de + 2 ∂ bilatérales. Cette correction ne gère pas un excès de convergence de près qui est cependant compensé de façon intermittente au test transparent de Gracis. Une chirurgie est proposée mais refusée par les parents qui ont consulté un ostéopathe… Quatre mois plus tard, il compense parfaitement. Deux ans plus tard, il compense toujours, perçoit normalement le stéréotest de Lang avec la même correction optique. Sans lunette, il est en microstrabisme.
Un enfant de 5,5 ans décompense un strabisme convergent. Sans lunette, il compense en fixation le cube de Lang mais décompense largement en fixant le test transparent de Gracis. Une prescription de + 2,50 ∂ aux deux yeux, rétablit l’équilibre à la fixation des deux tests. Quatre ans plus tard, elle présente un excès de convergence difficilement géré en fixant le cube mais impossible à compenser en fixant le test transparent. Une addition de + 2,50 ∂ est alors prescrite qui rétablit à nouveau l’équilibre aux deux tests, l’enfant étant même capable, après 6 mois, de compenser quand elle n’utilise pas son foyer inférieur.

Équilibre accommodatif & équilibre fusionnel

Gobin a fait couler beaucoup d’encre et grincer beaucoup de dents [9] en proposant d’opérer les strabismes accommodatifs pour les « guérir  ». Il a souvent évoqué la présence d’une torsion latente, associée à la perte de fusion quand l’enfant enlevait ses lunettes. Ces « anomalies torsionnelles  » étaient pour Gobin la cause du strabisme, raison pour laquelle il a largement préconisé d’associer l’opération des obliques à la chirurgie horizontale. La perte fusionnelle entraîne en effet parfois l’apparition de déviations « associée  » verticales mais plus souvent torsionnelles. Ces déviations peuvent même être provoquées expérimentalement chez des sujets non strabiques et font parties de ces déviations anatomiques latentes bien étudiées notamment par Guyton et Simonsz et qui sont contrôlées par l’équilibre fusionnel.
Les photographies (1 à 5) nous illustrent cette observation sur le plan torsionnel. Dans les deux cas, le test de Bielschowsky est négatif avec correction (TNO 60’’) et positif sans correction avec hyperaction du petit oblique homolatéral, signant ainsi la présence d’une extorsion latente unilatérale.
La figure n° 5 nous montre en outre les capacités de contrôle développées au fil du temps par cet enfant.
Deux ans plus tard, sa réfraction est inchangée mais il est capable de compenser sa torsion sans lunette. Le même phénomène a pu être observé pour le premier cas (figures n° 1 & 2) après un an et demi de port de la correction hypermétropique totale.
Ces observations battent en brèche les allégations de ceux qui préconisent d’opérer les obliques, considérés comme les principaux obstacles au développement normal de la fusion. La clinique prouve exactement le contraire.
Cette observation est fondamentale
: lorsque le contrôle de l’équilibre oculomoteur est acquis pendant quelque temps (de l’ordre de 1 à 2 ans minimum), il semble permettre au patient de compenser, même sans lunette, même en accommodant. On peut évoquer l’hypothèse que cette période d’équilibre permet au patient de « recharger ses accus binoculaires  ». Cela explique probablement en partie pourquoi certains adolescents, peu enclins à porter leurs lunettes malgré nos conseils, restent compensés. Ce développement du contrôle fusionnel pourrait aussi expliquer pourquoi un certain nombre de verres progressifs peuvent redevenir monofocaux tout en continuant à contrôler l’équilibre des vergences de près. Le port de lunettes empêchant tout effort accommodatif peut donc changer un rapport Ac/A pathologique.
À ce propos, von Noorden et Jenkins [18] se sont interrogés sur le risque potentiel de paresse accommodative que pouvait induire le port de verres progressifs. Dans la population de patients ésotropiques présentant un rapport Ac/A élevé qu’ils ont étudié, figure en effet une proportion anormalement élevée de patients hypoaccommodatifs. Dans une discussion restée fameuse, Repka [19] leur a répliqué que la mesure de l’amplitude d’accommodation est particulièrement sujette à caution et peut être imprécise (à 3,5 ∂ près) chez un même patient en fonction des conditions de stimulation. Il rappelle « l’effet Galilée  » qui entraîne une sollicitation accommodative liée à l’effet de grossissement de l’image par les verres d’hypermétropes forts. Dans l’étude de von Noorden, la population contrôle était moins strabique, moins hypermétrope et moins amblyope, donc probablement « moins hypoaccommodative  » dès le départ. Repka suggère plutôt que ces patients présentaient une hypo-accommodation primaire provoquant un besoin permanent de verres progressifs. Cela dit, même si les patients qui conservent leurs verres progressifs ne sont pas fréquents, ils existent néanmoins, même après chirurgie, même quand ils lisent Parinaud 2, ce qui est le cas des jeunes presbytes. Il est probable qu’une hypo-accommodation relative existe chez eux, même si elle reste difficile à mettre en évidence.
De toute façon, l’efficacité des verres progressifs est identique, qu’il s’agisse de strabisme acquis ou précoce.
Citons un exemple particulièrement démonstratif. Cet enfant se présente à l’âge de 3,5 ans pour une ésotropie intermittente survenue dans le décours d’une méningite. Il reste compensé de près en fixant le cube de Lang. Et’30 ∆ 0 ∆ après quelques secondes de fixation au test transparent de Gracis. La figure n° 6 montre la bonne utilisation « intuitive  » du verre progressif prescrit
: 0,00 ∂/0,00∂ addition + 3 ∂. La figure n° 7 le montre après 7 mois d’évolution, il conserve ses lunettes, mais compense de face et perçoit normalement le stéréotest de Lang (figure n° 8).
Cet exemple montre l’efficacité d’un traitement médical bien conduit et surtout précoce. En effet, la nature ne nous fait pas de cadeau quand elle décide de dégrader la vision binoculaire.
Wilson [20] l’a démontré sur une étude de 127 cas en 1993
: les meilleures chances de guérison binoculaire dans les strabismes normosensoriels ne sont acquises que lorsqu’on rétablit l’équilibre endéans les 3 mois. Ce « délai maximal autorisé  » a été récemment confirmé par Birch [1] dans sa remarquable « Parks lecture  » en décembre 2003. Selon cet auteur, la période critique de sensibilité de la vision binoculaire s’étendrait jusqu’à l’âge de 5 ans.
Certains cas sont « border line  » et peuvent être traités tardivement. Citons l’exemple de cette patiente de 20 ans qui porte une correction de + 0,75 ∂ depuis 10 ans. Elle se plaint d’asthénopie importante avec céphalée, viscosité accommodative, imprécision manuelle de près… Elle s’en inquiète d’autant qu’elle fait des études commerciales et part en stage à l’étranger. La cycloplégie ne révèle qu’une hypermétropie de + 0,50 ∂ aux deux yeux. Elle présente cependant un microstrabisme associé
: Et’ 5 à 7 ∆ Et 8 ∆ avec perception partielle du test de Lang (images repérées, non identifiées). Avec prismes, base temporale, de 1 ∆ à droite et 2 ∆ à gauche, elle identifie immédiatement l’étoile et le chat du test de Lang. Elle est redevenue asymptomatique, au grand bénéfice de son moral et de ses études.

Stabilité accommodative: les principes de non-proportionnalité
Non-proportionnalité réfractive

La plupart des strabismes accommodatifs normosensoriels sont faiblement hypermétropes (< 3∂). Ce n’est donc pas l’hypermétropie elle-même qui crée le problème mais l’incapacité individuelle du patient à soutenir un effort accommodatif. Cette situation est aussi rencontrée chez les strabiques précoces qui, vers l’âge de 2,5 à 3 ans, se mettent à décompenser un microstrabisme postopératoire. Birch [2] a quantifié l’incidence du strabisme accommodatif postopératoire dans le strabisme précoce: il est de 60  %.
Il est donc essentiel d’être attentif à corriger la moindre hypermétropie à cet âge. Pour notre part, nous n’attendons pas que la décompensation survienne, nous corrigeons systématiquement la moindre amétropie hypermétropique, à partir de 0,50 ∂.
Cette rigueur est absolument nécessaire. Sa nécessité est démontrée « a contrario  » par l’échec des traitements réfractifs appliqués aux strabismes accommodatifs
; ces techniques, appliquées à l’hypermétropie, voient souvent leurs résultats diminuer avec le temps, même lorsque l’amétropie résiduelle est < ou = à 1 ∂!
Dans l’étude de Shippman [15] sur l’apparition d’un strabisme accommodatif chez 11 adultes âgés de 26 à 65 ans, une adaptation de la correction optique de + 0,50 ∂ a suffi pour rétablir l’orthophorie dans 3 cas
!

Non-proportionnalité prismatique

Nous étudions depuis 15 ans les patients présentant une hétérophorie horizontale associée à une asthénopie présente chez des patients emmétropes ou emmétropisés [8 & 10]. Nous avons démontré l’efficacité du traitement de ces cas par une faible correction prismatique (de 1 à 5 ∆ mais < ou = 2 ∆ dans 60  % des cas). Un tiers de ces patients se plaignent de troubles accommodatifs qui sont ici associés à un déficit fusionnel.
Par ailleurs, parallèlement à l’attitude rigoureuse qu’il faut avoir en matière de réfraction, il est important de prendre en considération la moindre hétérophorie qui dépasse les normes admises (3 ∆ d’ésophorie de près, 6 ∆ d’exophorie de près, 2 ∆ d’éso ou d’exo de loin) et peut être potentiellement pathologique.
En fonction des capacités adaptatives de chacun, un prisme de 2 ∆ peut démontrer la même efficacité dans une exophorie de 8 ou de 14 ∆.
On peut aussi tout associer pour concourir au bien-être de son patient. Ce fut le cas chez ce patient de 19 ans qui se plaignait d’asthénopie, de sensations diplopiques et de viscosité accommodative depuis une période d’examens. Il était ésophorique
: E’25 ∆ E 6 ∆. Une prescription de verres progressifs avec un cylindre de -0,50 ∂ à 90° aux deux yeux, addition de + 2,50 ∂ et l’inclusion d’un prisme base temporale de 2 ∆ à droite et 3 ∆ à gauche sont réalisées. Un an plus tard, il est toujours asymptomatique: E’5 ∆ 0 ∆ et perçoit partiellement le test de Lang.
NB
: son père porte exactement le même type de prescription depuis qu’il a décompensé une ésodéviation à l’âge de 30 ans.

La notion de seuil

Cette notion est essentielle pour comprendre le comportement clinique de beaucoup de patients.
Nous avons vu l’importance de la notion d’effort accommodatif. La notion de seuil implique que chaque patient présente sa propre capacité de compensation essentiellement dépendante de son niveau d’activité et de sa capacité fusionnelle en cas d’association avec une hétérophorie.
Dans notre expérience, nous avons constaté que le dépassement du seuil était souvent indépendant de l’âge du patient.
Ainsi peut-il souffrir d’un faible excès de stimulation accommodative comme par exemple un changement de poste de travail ou le passage lentilles-lunettes ou lunettes-lentilles. À partir d’une amétropie de 4 à 5 ∂ en effet, il existe une stimulation accommodative des verres positifs par grossissement d’image et une hypo-accommodation relative des verres négatifs par rapetissement de l’image. Les lentilles suppriment le changement de taille de l’image. Le passage lunettes-lentilles favorise donc les hypermétropes ésotropes (en diminuant l’effort accommodatif) et les myopes exotropes (en stimulant l’accommodation). Inversement, le passage lentille-lunettes est plus favorable aux hypermétropes exotropes et aux myopes ésotropes.
Citons 2 exemples
:

• Un garçon de 12 ans, myope de -5,00 ∂/-4,50∂ est équipé en lentilles. Dix mois plus tard il se plaint de sensation d’images instables de près. Avec lentilles: E’5 ∆ 0 ∆. Avec lunettes: 0’∆ 0∆.
Depuis 3 ans, il porte un prisme de 2 ∆, base temporale, pour les lectures prolongées quand il met ses lentilles.
• Une fille de 13 ans, hypermétrope de + 4,50 ∂/+6,00∂ porte sa correction totale. Avec lunettes
: Et’6 ∆ Et1 ∆ et perception partielle du stéréotest de Lang. Avec lentilles: 0’∆ 0∆ et TNO à 30’’ après 4 mois!

Une amétropie peut aussi évoluer spontanément et devenir la source de décompensation d’une hétérophorie associée. C’est le cas des myopes ésophoriques ou des hypermétropes exophoriques dont les presbytes constituent une sous-catégorie. Ici aussi, les notions de seuil et de non-proportionnalité se retrouvent. Dans notre expérience [8], la décompensation sensorielle d’une hétérophorie est provoquée dans 68  % (myopes) à 94  % (hypermétropes) des cas par des amétropies < ou = à 2 ∂.
Quand on n’a pas ces notions à l’esprit, on ne peut comprendre des patients qui sont bizarrement asthénopiques à la fois quand ils portent ou qu’ils ne portent pas leurs lunettes. De là à les prendre pour des casse-pieds, il n’y a qu’un pas, souvent franchi malheureusement.
Un corollaire de la notion de seuil est le caractère aigu de certaines décompensations, qu’elles soient motrices ou sensorielles. Citons un exemple de chaque catégorie.
Un enfant de 9 ans se présente avec une ésotropie aiguë (Et’25 ∆ Et 15 ∆). Motilité complète, exploration neurologique négative. Une prescription de + 0,75 ∂/+0,75∂ addition + 2,50 ∂ rétablit l’orthophorie de loin et de près et un TNO à 60’’. Son père est strabique et… ophtalmologiste.
Un homme de 43 ans nous est adressé en urgence pour diplopie aiguë. Explorations neurologique et neuroradiologique négatives. Le cover-test paraît normal de loin et de près. Il est cependant ésophorique de 5 ∆ de près et de loin quand on utilise respectivement l’aile de Maddox de près et le verre strié rouge de loin. Il travaille comme secrétaire à la commission européenne et a déjà présenté un épisode semblable à trois reprises ces derniers mois, peu inquiétant car rapidement réversible.
Actuellement la diplopie est permanente. Il a consulté en urgence un confrère qui ne l’a pas cru…
Une prescription d’un cylindre -1,75 ∂/cylindre -1,25 ∂ addition + 1,25 ∂ et prismes, base temporale, de 1 ∆ à droite et 2 ∆ à gauche l’ont rendu immédiatement asymptomatique. Cette correction a été acceptée immédiatement par le patient. Notons au passage que le premier opticien auquel il s’est adressé a refusé d’exécuter cette prescription, jugée « extravagante  »…

Notion de stress accommodatif

Un autre vieux débat strabologique consiste à se méfier de la prescription précoce de la correction optique totale en cas d’hypermétropie. L’idée est, qu’à l’enlèvement des lunettes, l’enfant est soumis à une sorte de stress accommodatif pouvant entraîner un excès de convergence.
Les apparences cliniques sont trompeuses.
Sans lunettes un microstrabisme peut être stable mais il est presque toujours amblyope
; l’occlusion peut décompenser l’angle qui se recompense par les lunettes. Sensoriellement, c’est mieux; pour les parents cela semble pire, il faut leur expliquer.
Sans lunette un ésophorique peut être stable mais il est presque toujours en déficit binoculaire
; les lunettes rétablissent un confort visuel global. Sans lunette, ils décompensent tout de suite car ils ont perdu l’habitude de devoir s’adapter à une instabilité oculomotrice permanente. Sensoriellement, c’est beaucoup mieux, les parents le comprennent d’autant mieux qu’ils constatent à quel point leurs enfants deviennent rapidement « accrocs  » à leur correction optique.
Citons l’exemple de cet enfant de 4 ans dont les parents consultent pour un deuxième avis. Depuis qu’on a « doublé la puissance de ses lunettes  », leur fils « louche  ». Il est vrai qu’avec sa sous-correction cet enfant présentait un microstrabisme convergent, se frottait souvent l’œil droit et se plaignait de céphalée. Avec les nouvelles lunettes (correspondant à la correction hypermétropique totale), il ne se plaignait plus, percevait normalement le stéréotest de Lang… mais… « perdait beaucoup  » quand il enlevait ses lunettes. Je n’ai pu que souligner l’excellence de la prescription, injustement diabolisée.
L’exemple de la figure n° 9 évoque le cas d’un enfant de 4 ans qui se présente avec un torticolis, tête défléchie, qu’elle n’adopte que lorsqu’elle fixe (ici le test transparent de Gracis). Elle perçoit normalement le stéréotest de Lang, le cover-test paraît normal mais la skiascopie révèle une hypermétropie de + 4,50 ∂ aux deux yeux.
Le port des lunettes fait disparaître le torticolis (figure n° 10). Avec lunettes
: TNO 60’’. Sans lunette: décompense une ésodéviation variable de 15 à 30 ∆ (figure n° 11).

Correction précoce: protection de la vision binoculaire

Un autre débat, corollaire de celui qui précède, concerne l’indication précoce de la correction de l’hypermétropie forte en tant que facteur préventif d’une perte de développement de la fonction binoculaire.
C’est à von Noorden (encore lui) que l’on doit les travaux les plus contributifs en la matière. Il a effectué une étude comparative entre des hypermétropes forts, strabiques compensés par lunettes et non strabiques ne portant pas de lunette [16]. Dans les deux populations, le punctum proximum d’accommodation était anormalement élevé. L’hypothèse d’une hypo-accommodation par non-usage du muscle ciliaire a été avancée et nous paraît logique. L’étude du microstrabisme est un excellent modèle pour illustrer ce raisonnement. La plupart de ces patients sont en effet hypermétropes et présentent une dominance de fixation pathologique. Leur fréquence d’anisométropie associée est anormalement élevée (de 35 à 66  %). Cette anisométropie peut être significativement réduite par la pénalisation optique (surcorrection hypermétropique de l’œil dominant de près) qui réduit l’effort accommodatif de l’œil dominant [10]. Elle peut, par contre être significativement augmentée lorsque la dominance n’est pas traitée et que l’œil fixateur ne porte pas de lunettes. Certains patients opérés de strabisme accommodatif et laissés sans lunettes pendant plus de dix ans évoluent ainsi par exemple d’une réfraction initiale de + 5,00 ∂/+5,00∂ à une réfraction finale de + 5,00 ∂/+0,25∂ avec exotropie consécutive et amblyopie profonde de l’œil non emmétropisé.
L’étude de von Noorden démontre surtout que les représentants des deux groupes présentaient en majorité un déficit stéréoscopique majeur. Ces déficits binoculaires étaient prévisibles chez les strabiques (précoces ou normosensoriels traités tardivement), ils ont étonné l’auteur qui ne s’attendait pas à cette observation concernant des patients non strabiques. L’hypothèse avancée est que l’importance de l’hypermétropie (> 4∂) oblige les enfants à relâcher souvent leur accommodation durant la période sensible de développement de la vision binoculaire. Si celle-ci se mature jusqu’à 18 mois, le système resterait sensible à un processus pathologique jusqu’à l’âge de 5 ans [1]. Les modèles animaux expérimentaux ont démontré expérimentalement le bien fondé de cette hypothèse. Il est intéressant de constater que l’amblyopie est très peu significative chez les non strabiques. L’expérimentation chez le singe [5] a en effet démontré que de brèves périodes de flou visuel suffisaient à diminuer les capacités stéréoscopiques sans affecter l’acuité visuelle. La défocalisation transitoire est donc extrêmement dangereuse pour le développement de la vision binoculaire du jeune enfant, et dangereuse très tôt, dès l’âge de 6 mois.
Cette réalité sensorielle peut surprendre. Ce fut le cas chez un enfant de 5,5 ans qui m’est adressé pour avis. Il porte une correction de + 9,50 ∂ aux deux yeux et son ophtalmologiste s’étonne de ses médiocres performances binoculaires en l’absence de strabisme… que faire sinon lui confirmer qu’il a fait ce qu’il fallait dès que l’enfant l’a consulté
: il lui a prescrit la correction totale d’emblée mais… à l’âge de 3 ans.
L’exemple suivant nous montre cependant qu’il n’est jamais trop tard pour bien faire. Cet enfant a 10 ans quand il consulte pour céphalée et douleurs oculaires malgré sa correction optique. Il porte + 1,75 ∂ aux deux yeux. Avec cette correction, le cover-test est normal et le TNO est quantifiable à 60’’. La correction totale est cependant de + 5,50 ∂ que je lui prescris d’emblée. Six mois plus tard il est asymptomatique et strictement orthophorique de près et de loin mais… sans lunettes il décompense
: Et’20 ∆ Et 8 ∆. Quatre ans plus tard, il compense sans lunettes et, avec lunettes, il est exophorique de 4 ∆ de près. Sa réfraction est inchangée.
La nouvelle génération des réfracteurs portables permet un dépistage précoce de ces enfants dès l’âge de 9 mois. Malgré leur caractère myopisant, ces appareils dépistent aisément les hypermétropes forts. Une skiascopie sous cycloplégie est difficile à appliquer à tous les enfants de 6 mois, mais doit être préconisée systématiquement dans les familles génétiquement prédisposées aux fortes amétropies.
Pour toutes les raisons qui précèdent, nous encourageons à la prescription systématique et précoce de la correction optique totale chez tous les hypermétropes de plus de 4 ∂.

Déviation horizontale et lentilles de contact

Dans la logique de ce qui vient d’être exposé, à partir de 4 ∂, il faut donc porter sa correction totale, le plus vite possible et… le plus souvent possible. Dans cette perspective, la voie royale devrait être dévolue aux lentilles de contact en port permanent. Les lentilles offrent en effet le double avantage de supprimer la contrainte accommodative provoquée par l’effet grossissant des lunettes et de limiter les stress accommodatifs liés à la fixation sans lunettes. Des obstacles à la fois éthiques, pratiques et scientifiques nous empêchent de proposer cette solution aux jeunes enfants. Certains ont cependant déjà dépassé ce cap et se fient à la biocompatibilité des nouveaux matériaux pour proposer cette possibilité à leurs jeunes patients.
Voici un exemple d’application de cette attitude « à mon corps défendant  ». Ce garçon de 14 ans est gêné par des céphalées et une sensation de fréquente instabilité oculomotrice. Il a été opéré 3 fois pour strabisme convergent et il présente effectivement un microstrabisme résiduel variable malgré le port de la correction optique totale (+3,50 ∂/+4,50∂ ) . Je lui adapte des lentilles flexibles en port journalier qu’il a porté 2 ans en port permanent de sa propre initiative. Cette attitude a « dégorgé  » une partie de son hypermétropie restée latente sous cycloplégie (+0,75 ∂/+1,25∂ ), lui permettant d’améliorer l’amblyopie relative de son œil gauche de 6,5 à 10/10 et de stabiliser parfaitement son microstrabisme résiduel. Il est asymptomatique et… sa cornée se porte bien.

Cas particulier des microstrabismes

La définition classique du microstrabisme fait appel à une notion motrice (angle < 10 ∆) et sensorielle (CRA). Si on se limite à l’aspect moteur de la déviation, on constate qu’une certaine proportion des microtropies (la plupart des micro-ésotropies) évolue vers l’orthotropie sous l’influence de la correction optique totale (presque toujours hypermétropique).
Une étude sur 76 cas de microtropies diagnostiqués consécutivement [10] nous a permis d’identifier ainsi 21 cas présentant une base normosensorielle dont 15 cas ont récupéré une perception normale au TNO.
Contrairement aux microtropies avec CRA congénitale dont l’angle de base ne varie guère avec la correction optique, celle-ci influence favorablement les microtropies normosensorielles dont la déviation moyenne sans correction est de 6,6 ∆ et avec correction de 0,45 ∂.
Notre expérience clinique nous a permis de dégager les caractéristiques propres à la microtropie normosensorielle
: amblyopie initiale modérée, absence de décompensation après occlusion, normalisation du cover-test après correction optique et traitement de l’amblyopie, guérison rapide de l’amblyopie, symptomatologie asthénopique et microdécompensation accommodative qui fait qu’on peut, sans rougir, lui donner le nom de microstrabisme accommodatif.

Conclusion

Il est difficile de résumer les nombreuses notions développées dans ce chapitre.
Nous avons voulu sensibiliser le lecteur au fait que de faibles valeurs réfractives ou déviométriques peuvent avoir des conséquences fonctionnelles significatives.
Nous espérons avoir convaincu du bien fondé de la prescription systématique de la prescription hypermétropique totale dans toutes les circonstances strabologiques possibles.

Références

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