La cycloplégie David Lassalle
Pourquoi? Quand? Laquelle?

La cycloplégie: Pourquoi?

La cycloplégie permet l’étude objective et subjective de la réfraction et la mise en place de la correction optique totale (COT).
L’accommodation étant profondément déréglée dans les troubles innervationnels, des variations significatives sont possibles jusqu’à l’âge de 50 ans.
Donc, pour connaître la réfraction de base, il faut éliminer tout influx accommodatif par une action médicamenteuse pour ainsi stabiliser les milieux traversés par les rayons lumineux.

La cycloplégie: Quand?

Quand instiller un cycloplégique?

• Pour connaître la réfraction objective et subjective d’un patient: acuité visuelle subjective, méthode du brouillard, écran duochrome et cylindre de Jackson doivent être effectués sous cycloplégique afin de minimiser les effets accommodatifs.
• Devant tout trouble oculomoteur
: du strabisme quel qu’il soit, à l’insuffisance de convergence en passant par les nystagmus.
• Devant toute plainte bien ou mal précisée de fatigue visuelle, de céphalées, de conjonctivite ou blépharite chronique.
• Devant tout antécédent d’amétropie et/ou de troubles oculomoteurs.
• Les cycloplégies « réflexes  » en cas de troubles oculomoteurs
:
¬ 3 cycloplégies la première année de prescription,
¬ 2 fois par an ensuite,
¬ À chaque changement de verres,
¬ 2 à 3 mois après chirurgie oculomotrice,
¬ Systématiquement en cas d’échec du traitement (lunettes non supportées, absence de récupération de l’amblyopie),
¬ Cycloplégie jusqu’à 50 ans quand on veut connaître la réfraction des patients avec troubles oculomoteurs ou asthénopies.
La cycloplégie: Laquelle?
• Atropine?
• Cyclopentolate
?
• Tropicamide
?
• Homatropine
?
• Phényléphrine
?

Pour essayer de clarifier les choses, nous avons effectué une recherche bibliographique à l’aide de PubMed.

Recherche bibliographique

Pour obtenir les résultats les plus pertinents, nous avons associé chaque produit avec le mot « strabisme  » ainsi qu’avec le mot « cycloplégique  » dans notre recherche bibliographique.
Ainsi en associant « Cycloplégique & Strabisme  », nous avons obtenu 50 réponses. L’association « Atropine & Strabisme  » nous a donné 128 réponses, « Cyclopentolate & Strabisme  » 12 réponses, « Tropicamide & Strabisme  » 3 réponses, « Phényléphrine & Strabisme  » 8 réponses, « Homatropine & Strabisme  » aucune réponse.
Ce qui nous donnait au total, 201 réponses potentielles.
Cependant, après lecture approfondie, il ne nous restait plus que 5 réponses pertinentes.
Il s’agissait de 5 études internationales
:

• 2 études ayant montré une supériorité de l’Atropine par rapport au Cyclopentolate:
¬ Rosenbaum AL & coll.,
¬ Goldstein JH & coll.
1 étude ayant montré la parité entre l’Atropine et le Cyclopentolate:
¬ Strangler-Zuschrott E.
• 2 études sur les risques du Cyclopentolate
:
¬ Barry JC & coll.,
¬ Lahdes K & coll.

(Risques quasi nuls selon les auteurs).
À ces 5 études internationales, 2 études nantaises récentes, sont venues s’ajouter.
La première, une étude prospective visant à comparer l’Atropine au Cyclopentolate avait montré une supériorité de 0,64 ∂ de l’Atropine sur le Cyclopentolate.
La deuxième étude quant à elle, comparant l’effet du Cyclopentolate à celui du Tropicamide avait montré une supériorité de l’effet cycloplégiant de 0,35 ∂ du Cyclopentolate sur celui du Tropicamide.
À la vue de ces résultats, l’Atropine semble être le produit le plus cycloplégiant devant le Cyclopentolate et le Tropicamide.
Concernant, les autres produits (Homatropine et Phényléphrine), aucune référence bibliographique n’a été retrouvée.
L’Atropine serait donc le cycloplégique parfait
?
Non, car même s’il est le produit le plus cycloplégiant, il présente malgré tout un certain nombre d’inconvénients qui vont faire que dans la pratique quotidienne, le Cyclopentolate va souvent lui être préféré.

L’Atropine

C’est le cycloplégique de référence, il donne le meilleur effet cycloplégiant.

Posologie
• Elle varie en fonction de l’âge et de la pigmentation;
¬ Avant 2 ans
: 0,3  %,
¬ De 2 à 5 ans
: 0,5  %,
¬ Après 5 ans
: 1  %.
• Le dosage peut être supérieur à l’âge théorique si l’iris est très pigmenté
;
• La durée d’instillation est de 5 jours au minimum et peut aller jusqu’à 10 jours si l’on soupçonne une résistance
;
• La fréquence d’instillation est de 2 fois par jour.
Les risques
Pour le patient
• Locaux: cutanés (rougeur, œdème); ces signes doivent faire interrompre le traitement;
• Généraux
: les signes d’une intoxication par surdosage (tachycardie, délire, troubles intestinaux). L’intoxication peut être mortelle.
• Inconvénients
: sécheresse buccale, soif.
Pour l’entourage
• Un flacon peut tuer plusieurs enfants en cas d’ingestion per os.
Les inconvénients

À l’arrêt des instillations une mydriase et une gêne en vision de près persistent de 8 à 15 jours, cela constitue un frein à la répétition des cycloplégies à l’Atropine chez un enfant en période scolaire et chez un patient en activité professionnelle.

Le Cyclopentolate

C’est le cycloplégique de base du fait de sa rapidité d’action et de son effet cycloplégiant court (de 10 à 24 heures).
L’efficacité de ce produit est directement liée au respect du protocole:

• Une goutte à T0, T5, T10;
• Mesure de réfraction entre T45 et T60.

Ce protocole est à réaliser au cabinet pour être sûr du timing
La restriction sur notice aux enfants avant 1 an n’est pas due à des raisons médicales. Elle ne constitue pas une contre-indication absolue (expérience de plus de 20 ans dans le service).
Avant 1 an, une vasodilatation cutanée transitoire et une inconstante selon la pigmentation peuvent être retrouvées.

Les risques
• Locaux: avant 18 mois, des rougeurs cutanées sur les joues ne contre-indiquent pas l’utilisation du Cyclopentolate;
• Généraux
: soit excitation, soit assoupissement de l’enfant, phénomènes passagers qui disparaissent après 30 minutes. Au maximum, sur un terrain prédisposé, il a été décrit des crises d’épilepsie, c’est pour cela que le Cyclopentolate est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d’épilepsie ou un terrain neurologique sensible comme les encéphalopathies. Il faut tout de fois préciser, qu’aucun cas mortel n’a été rapporté.
Les inconvénients

La courte période d’instillation peut ne pas suffire pour des iris fortement pigmentés, on peut y pallier en instillant en même temps que le Cyclopentolate du Tropicamide.

Conclusion

La cycloplégie constitue la base de l’étude de la réfraction. Elle permet la mise en place de la correction optique totale (COT).
La cycloplégie est d’autant meilleure qu’elle est répétée.
Il n’existe pas de cycloplégique idéal, mais 2 produits (Atropine et Cyclopentolate) qui bien utilisés donnent de très bons résultats.
Le meilleur cycloplégique est le port permanent de la correction optique totale (COT).
La cycloplégie s’utilise de la naissance jusqu’à 50 ans.

Références

1. Lavenant F. La cycloplégie. La réfraction, FNRO Éditions, 2000 : 71-73.
2. Rosenbaum AL, Bateman JB, Bremer DL, Liu PY. Cycloplegic refraction in esotropic children. Cyclopentolate versus atropine.1
981 Oct; 88 (10): 1031-4.
3. Goldstein JH, Schneekloth BB. Atropine versus Cyclopentolate plus tropicamide in esodeviations. Ophthalmic Surg Lasers 1
996 Dec; 27 (12): 1030-4.
4. Stangler-Zuschrott E. [Cycloplegia with Cyclopentolate for testing-refraction of children (author’s transl)]. Klin Monatsbl Augenheilkd 1
979 Jul; 175 (1): 95-9.
5. Barry JC, Loewen N. [Experiences with cycloplegic drops in German-speaking centers of pediatric ophthalmology and stabology--results of a 1
999 survey]. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001 Jan; 218 (1): 26-30.
6. Lahdes K, Huupponen R, Kaila T, Ali-Melkkila T, Salminen L, Saari M. Systemic absorption of ocular Cyclopentolate in children. Ger J Ophthalmol 1
992; 1 (1): 16-8
7. Péchereau A, Choukri F & Drissi JD. Tropicamide & Cyclopentolate
: Une étude comparative.
8. Péchereau A & Anoma M. Cyclopentolate & Atropine
: Une étude prospective.