La chirurgie réfractive de l’hypermétropie (et strabisme accommodatif) Bertrand Vabres
Introduction

La chirurgie de l’hypermétropie ne tient pas la même place que la chirurgie de la myopie, tant au niveau des praticiens que des patients. Sans doute plusieurs explications à cela; pour les premiers les contingences techniques, pour les seconds les exigences visuelles et pour les deux la pertinence de la nécessité d’une correction. Cependant, comme chez le « petit  » hypermétrope jeune, la seule acuité visuelle sans correction ne serait qu’une vision réductrice non adaptée au quotidien physiologique, élément qui devient essentiel et central lorsqu’intervient un historique d’amblyopie, de strabisme ou même d’un soi-disant simple cortège fonctionnel « asthénopique  ». La réponse optimale de l’adaptation de la correction optique totale vient buter sur la précision des mesures ajoutée à la précision des traitements variables selon le dispositif optique envisagé: verres correcteurs, lentilles cornéennes ou chirurgie réfractive. Nous allons tenter de faire le point sur le sujet en 2003.

La chirurgie de l’hypermétropie

L’objectif d’une chirurgie de l’hypermétropie est d’augmenter l’indice réfractif du globe oculaire (figure n° 1), en agissant soit au niveau de la cornée (2/3 de la puissance réfractive du globe) soit en intra-oculaire (lentille intra-oculaire). Compte tenu de ses prérequis et modalités de réalisation, cette chirurgie ne concerne pas l’enfant.

Correction cornéenne

Le but est de « faire bomber  » la cornée, ce qui implique une augmentation de l’asphéricité cornéenne. Différents moyens chirurgicaux ont été proposés, pour certains complètement abandonnés: Kératotomies hexagonales (figure n° 2) et Épikeratoplasties, avant le développement de méthodes techniques aux ambitions plus précises: Thermokératoplastie (TKP Laser), Conductive keratoplasty (CK), Photokératectomie Excimer (de surface PRK ou intra-stromale LASIK). Les limites communes de ces techniques restent, outre le degré de précision (de plus en plus grand cependant) de correction de l’amétropie, la stabilité de leurs résultats, et les aberrations optiques induites par l’augmentation de l’asphéricité cornéenne.
De réels et récents progrès sont toutefois intéressants à relever, portants essentiellement sur l’amélioration des profils de photo-ablation Excimer (figure n° 3)
; la TKP et la CK, de développement et surtout de diffusion plus récente, montrent des résultats encourageants.
Que peut-on attendre d’une chirurgie cornéenne
? Les résultats publiés diffèrent selon le type de laser utilisé, mais globalement on peut retenir que: le résultat du traitement d’une hypermétropie < 3 dioptries est de 90  % ± 1 dioptrie et 70  % ± 0,5 dioptrie. Entre 3 et 5 à 6 dioptries, il est environ de 60  % avec un pourcentage croissant de risque de perte de meilleure acuité visuelle (10  %). La photo-ablation cornéenne trouve ses limites au-delà de 5 à 6 dioptries. Cette photo ablation, périphérique pour faire bomber la cornée centrale, doit concerner une large zone (10 mm) au prix d’une zone optique réduite (avec ses risques de phénomènes diffractifs gênant), avec problèmes de cicatrisation en PRK et de capot en LASIK (figure n° 3).
En pratique courante, pour les « petites  » hypermétropies (où les résultats sont intéressants), la demande est faible de la part de l’hypermétrope jeune non strabique non astigmate (qui a une bonne acuité visuelle sans correction)
; on constate même régulièrement dans cette population une meilleure satisfaction en cas d’hypermétropie résiduelle. Au-delà de 45 ans, ce type de correction est parfois utile à considérer car soulage la vision de près mais une hypermétropie résiduelle est alors mal tolérée.

Correction intra-oculaire

La correction par lentille intra-oculaire s’envisage pour les hypermétropies plus importantes. Elle respecte l’asphéricité cornéenne et représente une mesure théoriquement plus réversible que laser cornéen, à tempérer par la dangerosité supérieure d’un geste endoculaire.
Chez le patient jeune, le respect de l’accommodation fait considérer une implantation phake
: implant de chambre antérieure, à appui angulaire ou à support irien (figures n° 5 & 6), en chambre postérieure précristallinien. Le choix est guidé par les contraintes anatomiques de l’œil hypermétrope fort qui présente souvent une chambre antérieure étroite.
Au-delà de 45 à 50 ans peut se discuter une implantation pseudo-phake. Même si les risques rétiniens d’une chirurgie du cristallin sont moins grands que chez le myope fort, il faut garder à l’esprit que l’œil hypermétrope fort est bien souvent pathologique. La puissance de l’implant régulièrement supérieure à 30 dioptries est parfois non disponible dans les gammes chirurgicales, faisant envisager sous certaines réserves une double implantation (« piggy-back  »). Enfin la diffusion de modèles d’implants multifocaux vient compléter l’arsenal pouvant être proposé pour limiter les conséquences de la perte du pouvoir accommodatif.
En pratique, l’hypermétropie forte est souvent associée à un certain degré d’amblyopie, contre-indication relative de principe à une chirurgie réfractive (bénéfice incertain)
; sinon on apprécie une amélioration de règle malgré l’existence d’une correction résiduelle ou d’une limitation de la meilleure acuité visuelle corrigée. Il est également possible de corriger l’amétropie résiduelle par une chirurgie cornéenne (« bioptic  »).

Un petit mot sur les astigmatismes: (requête prédominante chez l’hypermétrope)

La précision du traitement cornéen (Excimer) est liée à plusieurs facteurs dont deux sont intéressants à discuter: la pertinence de l’axe réellement traité (cyclotorsion assis/couché) et la concordance cornéenne de l’astigmatisme réfractométrique (augmentation ou diminution de l’asphéricité cornéenne selon les cas de figure).
Les progrès actuels portent sur la décomposition de l’astigmatisme (traitements mixtes et croisés) et sur la photo-ablation guidée par la topographie (en cours d’évaluation).

Et strabisme accommodatif: quoi en penser?

Les lentilles cornéennes compensent bien l’inesthétique des lunettes; les demandes sont peu nombreuses et portent surtout sur l’astigmatisme; les évaluations sont peu nombreuses mais encourageantes (amélioration des profils de photo-ablation).
Cependant ces séries (toutes rétrospectives) sont la plupart du temps disparates, sur de petits effectifs ne permettant pas d’écarter le bénéfice possible de la correction de l’hypermétropie sur l a composante oculomotrice, sans que l’on puisse dégager ce jour d’élément prédictif permettant de sélectionner les indications.

perspectives

La chirurgie actuelle de l’hypermétropie montre un certain nombre de résultats intéressants et encourageants. Avec l’amélioration des technologies chirurgicales, une demande de chirurgie de l’hypermétropie mérite de retenir l’attention, autant que celle d’une myopie. (Élargissement des zones optiques (6,5 mm), eye-tracker torsionnel, meilleure gestion des astigmatismes; progrès des implantations intra-oculaires et interventions combinées). Cependant persistent les contraintes des aberrations optiques induites (investigation en cours par topographes/aberromètres). Son action sur la composante oculomotrice, et plus particulièrement accommodative reste aujourd’hui malgré tout mal documentée et nécessiterait une évaluation prospective homogène, en gardant à l’esprit que la correction optique exacte et optimale reste le point faible.

Références

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