La correction optique dans le strabisme accommodatif Jean-Claude Charlot

Le dérèglement de la relation accommodation convergence est à l’origine de ce qu’il est convenu de regrouper sous le terme de strabismes accommodatifs. Ils sont unis par le même stimulus accommodatif, dont le traitement repose sur la correction optique totale, qui plus que jamais représente la base incontournable de la strabologie.
La réponse de la déviation à la correction optique totale permet de décrire les différentes formes de ces strabismes accommodatifs, et dicte la thérapeutique.

La relation accommodation-convergence et la correction optique totale

En 1864, Donders met en évidence la relation accommodation-convergence.
Il note le premier que le strabisme convergent est causé par l’hypermétropie non corrigée. En effet à une accommodation donnée correspond une convergence accommodative donnée. En cas d’hypermétropie non corrigée, le patient a une vision floue et doit recourir à un excès d’accommodation pour avoir une vision nette, d’où une ésodéviation sur terrain prédisposé où la fusion est trop fragile pour maintenir les axes visuels parallèles, par convergence accommodative excessive (l’autre choix consiste à renoncer à la vision nette en conservant les axes visuels parallèles).
Donders ne faisait pas de l’hypermétropie le facteur exclusif de la déviation strabique, mais un facteur déclenchant en cas de fusion fragile.
En effet cette théorie n’explique pas tout et il y a de nombreuses exceptions
:

De nombreux patients emmétropes, voire myopes sont ésotropes;
• Des hypermétropes sont exotropes
;
• 95  % des hypermétropes n’ont aucun strabisme, avec ou sans correction optique
;
• Il n’y a pas de corrélation entre la valeur de la déviation et l’importance de l’hypermétropie, ni entre l’importance de la correction optique et le degré de réduction angulaire.

Tout ceci ne saurait remettre en cause la validité de cette théorie, qui représente, 140 années après, le fondement de la prise en charge moderne en 2003 du strabisme. Elle repose sur le port permanent de la correction optique totale, prescrite après étude de la réfraction sous cycloplégique, qui corrige l’amétropie, en particulier l’hypermétropie, et traite ainsi le facteur accommodatif de la déviation. En effet, la correction de l’hypermétropie met l’accommodation au repos, et réduit la convergence accommodative: pour réduire la déviation à sa valeur minimale, il faut donc mettre l’accommodation au repos et compenser toute l’hypermétropie.

La correction optique totale
La correction optique totale a un effet moteur

En effet, en mettant au repos l’accommodation, elle permet une réduction angulaire en soulageant la convergence accommodative; elle a un effet antispasmodique, et lutte contre la variabilité angulaire. L’expérience a montré qu’une faible amétropie peut entraîner des désordres accommodatifs importants, et donc toute amétropie si faible soit-elle, doit être corrigée.
Ce système emmétropisant est stable dans l’instant, mais variable dans le temps, et doit donc être régulièrement vérifié. C’est un système stabilisant, qui permet « la paix oculogyre  » chère au Professeur MA Quéré. Il est donc fondamental pour permettre au trouble oculomoteur de s’exprimer pleinement, est irremplaçable, et influe sur tout le traitement.

La correction optique totale a également un effet sensoriel

Par égalisation des images rétiniennes, elle est le préalable indispensable au traitement ou à la prévention de l’amblyopie.
La correction optique totale est de détermination extrêmement simple. Comme nous le verrons, par étude de la réfraction sous cycloplégique, et très gratifiante pour l’ophtalmologiste quand elle apporte la guérison. Elle évite alors la chirurgie si elle permet de réduire la déviation à une ortho-microtropie, de valeur inférieure à 8 dioptries horizontalement et 4 dioptries verticalement, mesurée au test à l’écran, dans toutes les positions du regard, permettant l’usage de la vision binoculaire dans les strabismes normosensoriels, accommodatifs purs, à défaut, une union bi-oculaire dans les autres cas.
On sait ainsi qu’en l’absence de correction optique totale, l’accommodation n’est pas supprimée, il persiste une convergence accommodative résiduelle, la déviation angulaire n’est pas réduite, d’où indication chirurgicale erronée. Le résultat obligatoire en est l’exotropie consécutive, anesthésies générales et interventions itératives, à l’origine de fibrose conjonctivo-ténonienne, d’altérations musculaires, de cicatrices conjonctivales inesthétiques. Le préjudice esthétique et moral est évident au terme de ce périple médico-chirurgical qui est un massacre thérapeutique.

La correction optique totale: comment?

Elle est déterminée par l’étude de la réfraction sous cycloplégique, et surtout l’étude de la réfraction subjective sous cycloplégique.

La réfraction comprend un élément sphérique et un élément cylindrique.

Comme l’a montré le Pr. A Péchereau dans une étude présentée lors du 98e congrès de la SFO, et rapporté dans la revue « Ophtalmologie  » 1993; 7: 341- 343, « Réfractométrie automatisée. Influence de la cycloplégie sur les paramètres de l’astigmatisme  », l’élément cylindrique de la réfraction n’est peu ou pas influencé par la cycloplégie.
Il n’en est pas de même pour la détermination de l’élément sphérique, en raison de la capacité très importante de l’enfant à accommoder, qui diminue progressivement à mesure que l’âge s’avance vers la presbytie, et nécessite le recours obligatoire à la cycloplégie.
La cycloplégie fait appel à 2 collyres, l’Atropine, et le Cyclopentolate, ou « Skiacol®  ».
L’Atropine est le cycloplégique le plus puissant et son usage doit être obligatoire en cas de strabisme, en dehors de ses contre-indications, essentiellement l’allergie. Les dosages sont adaptés à l’âge de l’enfant, 0,3  % jusqu’à 3 ans, 0,5  % de 3 à 6 ans, et 1  % après 6 ans, à la posologie de 1 goutte matin et soir dans les 2 yeux, pendant les 5 jours (ou mieux 7 jours en cas de patient pigmenté) précédant l’examen. Il faudra expliquer à la maman que c’est un produit dangereux, qui ne doit pas être accessible aux enfants et qui devra être stoppé en cas d’allergie ou d’intolérance
; il faut obturer avec le doigt les méats lacrymaux après instillation du collyre et essuyer l’excès de collyre pour diminuer au maximum le passage lacrymal et par là l’absorption systémique du collyre, réduisant ainsi le risque de toxicité du collyre. Malgré ces recommandations qui peuvent effrayer les parents, et qu’il faudra rassurer, la cycloplégie à l’Atropine permet en général de mettre en évidence des hypermétropies plus importantes qu’avec le « Skiacol®  ». Ceci est peut-être dû à ce que l’Atropine devant être instillée plusieurs jours de suite, le collyre a plus de chance d’agir, malgré les pleurs de l’enfant qui s’habitue au cours de ces jours de préparation, que le « Skiacol®  », dont les 3 gouttes à 5 minutes d’intervalle ont plus de chance d’être rejetées dans les larmes.
Il ne faut pas oublier que l’Atropine empêche la vision de près pendant les 8 jours qui suivent l’arrêt du collyre, dont l’usage devra donc être choisi dans le temps pour ne pas entraver la scolarité de l’enfant, ce qui est facilement réalisable dans notre pays en fonction des vacances scolaires omniprésentes.
Ainsi l’Atropine est le cycloplégique obligatoire.
En cas d’impossibilité d’y recourir, l’autre cycloplégique est le Cyclopentolate ou Skiacol®.
Le Skiacol®, classiquement interdit d’usage selon le VIDAL avant l’âge de 1 an, ainsi qu’en cas d’antécédent neurologique, convulsion hyperthermique en particulier, peu actif chez les patients pigmentés, doit obéir à une méthodologie très stricte pour être fiable
: l’instillation du collyre sera faite à T0, T5 et T10 minutes, l’examen entre la 45e et la 60e minute. L’étude de la réfraction peut donc, par ce collyre, être faite le même jour de consultation, ce qui présente beaucoup d’avantages, surtout pour les patients adressés, qui résident loin. Il faut savoir que le Skiacol® empêche la vision de près durant les 24 à 36 heures qui suivent (Attention aux adultes pour leur travail, et donc proposer cet examen le vendredi soir par exemple). Le Skiacol® est donc le cycloplégique de routine, de surveillance au cours de l’évolution, il est d’action rapide et il est donc très commode.

L’étude de la réfraction chez le patient sous cycloplégie

Elle sera faite différemment selon l’âge de l’enfant.
Chez le tout-petit, on procédera par skiascopie manuelle, puis, dès que l’âge le permet et que l’enfant n’a plus peur de s’approcher des instruments, on utilisera l’autoréfractomètre automatique, qui donne des résultats beaucoup fiables, sauf dans les mains des rares skiascopistes chevronnés. Les données de cet examen seront précisées par étude de la réfraction subjective, en affinant la correction optique sur la monture d’essai, en faisant lire les plus petits optotypes possibles, pour arriver à la correction la plus approchée possible de la réfraction du patient.
Ce moment est très privilégié dans la relation avec la famille de l’enfant. Il permet de montrer à la famille ce que voit l’enfant sans lunette, ce qui, en dehors de les affoler, leur fait comprendre la nécessité du port permanent de la correction optique. C’est à ce moment que se scelle le pacte de confiance, indispensable à la compliance et à la réussite du traitement.
N’oublions pas de faire un examen complet de l’œil, fond d’œil en particulier, pour éliminer une lésion organique à l’origine de ce strabisme. Chez l’adulte hypermétrope, il faudra vérifier l’angle iridocornéen, pour ne pas méconnaître une fermeture de l’angle du fait de la mydriase liée à la cycloplégie.
Mais la cycloplégie ne se résume pas à ces 2 collyres
!
En effet la correction optique totale qui met l’accommodation au repos, et mieux encore les verres bifocaux ou progressifs qui mettent au repos l’accommodation de près, sont cycloplégiques. Il n’est d’ailleurs pas rare, et il faut toujours le rechercher en cas d’ésodéviation persistante, de pouvoir augmenter de + 0,25 ou + 0,50 la correction que l’on croyait totale, sans pénaliser l’acuité visuelle, permettant alors de prescrire la correction totale, qui réduira encore la déviation résiduelle.

La correction optique totale

Elle sera faite par lunettes, les verres étant unifocaux, bifocaux ou progressifs selon des indications précises.
La monture des lunettes est déterminante.
La correction optique pourra être faite par lentilles de contact, unifocales en général, rarement bifocales ou progressives.
Enfin chez des patients majeurs, en fonction de la faisabilité de l’acte, du résultat à espérer, après acceptation du risque, une information honnête ayant été donnée, et par un praticien rompu à la technique, une correction de l’amétropie hypermétropique par traitement réfractif pourra être réalisé.

La monture de lunette

Elle n’est pas un gadget, elle est à la base du traitement. Elle doit couvrir le champ du regard, du sourcil à la pommette, à pont surbaissé, en plastique ne se déformant pas (à l’inverse des montures métalliques à plaquettes qui doivent subir des réglages incessants pour être ajustées sur le visage de l’enfant), pour être parfaitement stables devant les yeux à corriger. Ces larges lunettes éviteront que l’enfant ne triche et regarde par-dessus et en dehors des verres. Elles ne seront pas rondes en cas d’astigmatisme. Enfin elles seront le support à des traitements adjuvants, filtres calibrés en particulier.
Toutes ces exigences de l’équipement particulier de l’enfant doivent être prises en compte par l’opticien.

La correction optique par lunettes pourra être par verres unifocaux, ou avec additif en vision de près
La correction optique totale sera toujours prescrite en premier temps

En cas de rétablissement du parallélisme des axes oculaires par cette correction avec stéréoscopie dans certains cas, ou réduction de la déviation angulaire à une microtropie, la correction optique totale traite parfaitement ce strabisme accommodatif, et la surveillance s’impose.
En cas d’incomitance loin/près avec rectitude ou microtropie en vision de loin dans la correction optique totale, il faut examiner la déviation de prés avec un additif de + 1 à + 3. La réduction angulaire de prés à une orthotropie avec dans ce cas stéréoscopie au test de Lang, ou à une microtropie inférieure à 8 ou 10 dioptries, permettant l’exercice d’une union bi-oculaire, est une indication formelle à l’équipement de cet enfant par verres avec additif pour la vision rapprochée, à la condition d’une iso acuité et en l’absence de risque d’amblyopie, (ceci étant acquis) comme y a insisté le Pr MA Quéré. La valeur de l’additif est celui qui permet la réduction angulaire de près
; il est déterminé à la consultation. Au cours de l’évolution, la surveillance régulière de l’enfant permettra parfois de réduire peu à peu la valeur de l’additif, jusqu’à sa suppression sans récidive de l’ésodéviation de près, le jeune adolescent ne portant que sa correction optique totale. Dans d’autres cas, l’additif ne peut être supprimé sous peine de déviation de près, et un essai de correction par lentilles de contact doit être tenté, facilité aujourd’hui par la disponibilité de lentilles journalières. On sait en effet que l’ésodéviation en lunettes peut souvent être réduite par la correction par lentilles du fait d’un effort accommodatif moins important par cette correction.
Cet additif en vision de près sera réalisé par des verres bifocaux chez les petits enfants, qui baissent la tête pour la vision de près, et ne savent pas baisser le regard, à séparation horizontale, centrée sur la pupille en position primaire.
Puis dès l’âge de 6 à 7 ans, les verres bifocaux seront remplacés par des verres progressifs, possibles car l’enfant commence à utiliser son regard en bas, au lieu de baisser la tête. Ils ne posent aucun souci de tolérance chez l’enfant. Outre un avantage esthétique indiscutable, ils ont la supériorité par rapport aux verres bifocaux de pouvoir maîtriser la déviation en vision intermédiaire, alors que les verres bifocaux ne traitent la déviation qu’en vision de loin et de près.
Il faut mentionner ici l’engagement d’ESSILOR aux côtés des ophtalmologistes pour permettre un équipement en verres progressifs du plus grand nombre d’enfants dont le traitement du strabisme nécessite un tel équipement, au meilleur prix, et nous formulons ici nos remerciements collectifs pour cette utile action de mécénat.

La correction optique par lunettes sera plus tard remplacée par les lentilles de contact

Réclamées par les pré-adolescents qui ne veulent plus porter leurs lunettes, à condition que l’hygiène de l’enfant soit compatible avec un équipement en lentilles sans risque, et qu’il soit capable de les assumer. Les lentilles seront obligatoirement rigides perméables à l’oxygène, les lentilles souples journalières étant réservées à des indications particulières, activités sportives… (de même, qu’au cabinet pour essai et appréciation de leur action sur la déviation).
La puissance de la lentille sera choisie en fonction de la réfraction, le cylindre étant exprimé en négatif, en sur corrigeant par rapport à la lunette, en cherchant la puissance la plus forte qui ne pénalise pas l’acuité visuelle, sans se fier aux tables d’équivalence.
Comme on l’a dit précédemment, outre l’avantage esthétique, les lentilles réduisent l’effort accommodatif par rapport aux verres de lunettes, et diminuent donc l’angle de déviation.
Il est donc capital de faire un essai de correction par lentilles de contact en cas de petit angle persistant sous correction optique totale qui serait à opérer, ce qui sauvera nombre d’enfants d’une intervention inutile du fait de la disparition de la déviation en lentilles…

Enfin la correction optique totale peut être réalisée par la chirurgie réfractive

Elle ne s’adresse qu’aux patients adultes, loyalement et totalement informés, qui en acceptent les risques et imperfections, en fonction de la faisabilité de la procédure, par un ophtalmologiste expérimenté. Il s’agit en effet de traiter la correction optique totale, et non partielle…

La correction optique doit être portée en permanence

Des signes indiquent que l’enfant ne porte pas ses lunettes en permanence: on sera alerté par une mauvaise acuité visuelle, alors que la lunette est récente d’après une étude de la réfraction sous cycloplégique, et que la lunette correspond à la prescription. Très évocateurs sont également des mouvements de myosis de la pupille à l’autoréfractomètre, témoignant que l’accommodation n’est pas au repos.

La fratrie

En cas de strabisme accommodatif, comme lors de tout strabisme, les frères et sœurs doivent être examinés sous cycloplégique, pour détermination de leur réfraction.
Une hypermétropie inférieure à 3 dioptries ne sera pas corrigée, mais l’enfant régulièrement surveillé, acuité visuelle, équilibre oculomoteur et stéréoscopie. Par contre il faut corriger les hypermétropies supérieures à 3 dioptries, en totalité ou non selon les auteurs
: en effet le risque de survenue d’un strabisme est dans ces cas importants, dans ce contexte de strabisme accommodatif familial. Une surveillance sera assurée, comme il en est la règle, acuité visuelle, équilibre oculomoteur et stéréoscopie (et adapter la correction optique à l’équilibre oculomoteur si l’on avait corrigé partiellement l’hypermétropie, et à l’évolution de la réfraction régulièrement vérifiée sous cycloplégie). La famille sera prévenue dans ces cas de correction optique « préventive  » du risque d’installation d’un strabisme au retrait de la lunette, alors qu’il n’existait pas, du fait de la nécessité d’accommoder pour voir net.

Effet de la correction optique sur la déviation et classification des strabismes accommodatifs
• La correction optique totale entraîne la suppression de la déviation, avec vision binoculaire dans ces cas à correspondance rétinienne normale et guérison. C’est le strabisme convergent accommodatif pur.
• La correction optique totale permet une réduction de la déviation qui est identique en vision de loin et en vision de près. C’est le strabisme convergent accommodatif partiel.
• La correction optique totale supprime ici l’angle de loin, mais il persiste une déviation de près qui est supprimée par un additif de près. C’est le strabisme convergent accommodatif pur avec excès de convergence.
• La correction optique totale entraîne une diminution de l’angle de déviation avec déviation plus importante en vision de près, incomitance loin/près, non influencée par une addition en vision de près. C’est le strabisme convergent accommodatif partiel avec excès de convergence.
• La correction optique totale permet encore de décrire une entité correspondant à une microtropie de base avec correspondance rétinienne anormale et déviation de près par excès de convergence.
Conclusion

La correction optique totale est déterminée par l’étude de la réfraction sous cycloplégie. Elle est à la base du traitement des strabismes, dont dépend toute la prise en charge.
Elle est nécessairement de la responsabilité de l’ophtalmologiste.