Rapport CA/A, PPC et PPA Marie-Andrée Espinasse-Berrod
Rapport CA/A
Définitions

Quand une personne exerce une certaine accommodation (A), une quantité déterminée de convergence est induite, il s’agit de la convergence accommodative (CA).
Le rapport CA/A correspond à la quantité de convergence accommodative induite par dioptrie d’accommodation.
La convergence accommodative est déclenchée par l’incitation accommodative et non par l’accommodation elle-même (cette convergence accommodative existe par exemple chez le sujet aphake).

Rappels sur l’accommodation

Un sujet emmétrope qui fixe à l’infini n’incommode pas.
Sinon, l’accommodation dépend de l’amétropie et de la distance de fixation.
Accommodation = amétropie + 1/distance en mètres (tableau 1).


















À 33 cm

À 50 cm

À 1 mètre

Sujet emmétrope

3 ∂

21
Sujet myope de 1 ∂

-1+3 = 2-1+2 = 1-1+1 = 0
Sujet hypermétrope de 2 ∂

2+3 = 52+2 = 42+1 = 3
Tab 1. Accommodation nécessaire en fonction de la distance et de l’amétropie


2 façons d’exprimer la convergence accommodative
Convergence accommodative en angle métrique (AM)

Il s’agit d’une notion monoculaire.
Pour fixer à 1 m, un sujet emmétrope devrait accommoder d’une dioptrie et converger de 1 AM (figure n° 1).
C (am) = 1/D (m).
Ces mesures ont permis d’établir les lignes de Donders (figure n° 2).
Mais cette appréciation en monoculaire ne tient pas compte de l’écart interpupillaire et elle est forcément insuffisante. Un adulte doit, par exemple, beaucoup plus converger pour voir à 33 cm qu’un bébé de 9 mois.

Convergence accommodative en dioptries prismatiques

Cette notion est binoculaire et dépend de la distance interpupillaire.
Une dioptrie d’accommodation provoque une convergence accommodative d’une fois la distance interpupillaire en dioptries prismatiques.
Cette convergence accommodative est mesurable avec les prismes. Elle va servir de référence clinique.

Valeur de CA/A
CA/A normal

Un rapport CA/A est considéré normal lorsqu’il est compris entre 3 et 5. Ce rapport serait inné et constant avec l’âge. Mais il peut s’adapter chez le sujet myope qui peut lire de près avec et sans correction.
Un rapport CA/A normal est, en pratique, le rapport permettant que le besoin de convergence soit parfaitement comblé par la convergence accommodative.
Il existe une variabilité importante du rapport entre les sujets normaux.

CA/A élevé

Un rapport CA/A supérieur à 5 est élevé entraînant un excès de convergence pour une accommodation donnée.
Ceci peut entraîner une majoration d’ésotropie en vision de près, une ésophorie accommodative, ou une compensation d’exotropie.

CA/A bas

Un rapport CA/A inférieur à 3 est considéré trop faible d’où une hypoconvergence pour une accommodation donnée.
Ceci peut entraîner une exotropie majorée en vision de près ou une exophorie accommodative.

Méthodes de mesure
Méthode de l’hétérophorie

Le rapport est mesuré chez un patient emmétrope ou porteur de sa correction optique totale. L’hétérophorie (ou tropie) est mesurée de loin et à 33 cm. Les mesures sont effectuées au cover-test alterné: CA/A = DIP + (p - l)/D.

• DIP: distance interpupillaire (en cm);
• p
: hétérophorie de près;
• l
: hétérophorie de loin.
• D
: distance de fixation de près exprimée en dioptries d’accommodation (33 cm: 3 dioptries d’accommodation).

Cette méthode de l’hétérophorie repose sur 2 prérequis:

• La vision de loin est suffisamment éloignée pour n’entraîner aucune accommodation;
• La vergence de près est totalement causée par la convergence accommodative.

Mais en pratique la vergence proximale joue sur la déviation de près.
Exemple
:

• DIP = 6 cm; X’8; X2;
• CA/A = 6 + [(-8) - (-2)]/3 = 4;

soit 4 dioptries prismatiques, donc 4∆ de CA par dioptrie d’accommodation.

Méthode du gradient

Les variations d’accommodation sont ici induites par interposition de verres.
Le sujet doit être emmétrope ou porteur de sa correction optique totale. Les mesures angulaires sont effectuées au cover-test alterné, en vision de loin avec interposition de lentilles concaves (-1 à -3 ou -2 à -6 selon les auteurs) et en vision de près avec interposition de lentilles convexes (+1 à + 3).
Les lentilles concaves stimulent l’accommodation et les lentilles convexes relâchent l’accommodation
: CA/A = (l - o)/D.

• l: hétérophorie avec lentille;
• o
: hétérophorie sans lentille;
• D
: puissance de la lentille.

Exemple:

• De loin sans lentille: X2;
• Avec interposition de -2
: E8

CA/A = [8- (-2)]/2 = 5

Verre

Accommodation

Hétérophorie = H

Hétérophorie fois accommodation

0

0

Ht1

Ht1 fois 0

-2

+2

Ht2

Ht2 fois 2

-3

+3

Ht3

Ht3 fois 3

-4

+4

Ht4

Ht4 fois 4

-6

+6

Ht

Ht5 fois 6

Somme

15 ∂

Somme = Ht

Somme = Y

Tab 2. Méthode du gradient (de loin).


Un résultat tenant compte de toutes les mesures effectuées en vision de loin est donné par la formule: CA/A = 5Y - 15 Ht/100 (tableau 2).

Difficultés et limites des mesures du rapport CA/A

La coopération doit être très bonne pour les mesures, avec une fixation parfaite et une accommodation maintenue sur la cible.
La distance de fixation doit toujours être la même.
La méthode de l’hétérophorie compare la déviation de loin et de près. Il ne faut donc pas confondre une élévation de CA/A avec un syndrome V où l’angle augmente dans le regard en bas.
Les mesures doivent donc toujours être bien effectuées en position primaire.
Par ailleurs, une activation de la vergence proximale peut donner une fausse élévation de CA/A.
Dans la méthode de l’hétérophorie, la distance inter-pupillaire est prise en compte. Une distance inter-pupillaire importante peut donc entraîner un rapport CA/A au-dessus de la normale.
La méthode du gradient est sans doute la moins critiquable.

Intérêt théorique et utilisation pratique du rapport CA/A
En théorie

L’intérêt de connaître la convergence accommodative induite par l’accommodation est évident. Une anomalie du rapport CA/A permet en effet, d’expliquer de nombreuses situations d’asthénopie accommodative et certaines incomitances loin-près.
L’étude du rapport CA/A permet par exemple de distinguer un excès de convergence avec CA/A élevé d’un excès de convergence non accommodatif. De même, un rapport CA/A élevé permet d’expliquer certains tableaux de pseudo-exotropie de loin où la déviation est réduite de près.

En pratique

Nous avons vu les limites de la mesure du rapport CA/A et la difficulté d’interprétation des résultats.
C’est pourquoi, en pratique strabologique, l’estimation de ce rapport est le plus souvent donnée par la comparaison de la déviation de près avec la correction optique totale et celle obtenue avec la correction optique totale et une addition de + 3,50 dioptries. On peut en effet considérer que le rapport CA/A est élevé si l’addition de verres convexes permet une réduction significative de l’angle de déviation. Cette estimation simple et immédiate doit être systématiquement réalisée au cours du bilan d’une asthénopie accommodative ou d’une incomitance loin/près, qu’il s’agisse d’une ésotropie ou d’une exotropie.

Punctum proximum de convergence (PPC)

Le PPC correspond au point le plus rapproché sur lequel les 2 yeux peuvent converger. Il est estimé en binoculaire.
Méthode objective
: un objet de fixation est placé à 30/40 centimètres des yeux dans le plan médian et on demande au sujet de maintenir la fixation sur l’objet. Puis on rapproche ce dernier jusqu’au moment où un œil dévie en dehors. On peut mesurer ce PPC à l’aide d’une réglette. Sa valeur normale est à 8 à 10 cm du rebord orbitaire. Ce PPC est « entraînable  » et modifiable par la volonté.
Méthode subjective
: le PPC est noté quand le patient voit double. Le test peut être sensibilisé par l’interposition d’un verre rouge devant l’œil dominant. Le sujet doit visualiser une lumière rose à distance. Puis, la lumière est rapprochée jusqu’à l’obtention de la diplopie. Ce verre rouge représente un petit obstacle à la fusion et limite la convergence volontaire.
Si le PPC est à plus de 10 cm du rebord orbitaire, il existe une insuffisance de convergence voir une paralysie de la convergence. Mais le PPC objectif peut être normal dans une insuffisance de convergence. Le diagnostic d’insuffisance de convergence est alors porté sur l’insuffisance des amplitudes de fusion en convergence de près.
Le PPC subjectif peut être plus éloigné que le PPC objectif et il est donc plus fiable pour diagnostiquer une insuffisance de convergence. (figure n° 3)
Une différence importante entre les PPC obtenus par les 2 méthodes est un critère de mauvais pronostic pour la rééducation de l’insuffisance de convergence.

Punctum proximum d’accommodation (PPA)

Le PPA correspond au point le plus rapproché que l’œil peut voir net en accommodant au maximum.
La mesure peut être effectuée en monoculaire et en binoculaire.
Sa valeur doit être interprétée en fonction de l’âge
:

• Chez l’emmétrope:
¬ 7 cm de la cornée chez l’enfant,
¬ 14 cm de la cornée à 30 ans,
¬ 30 cm de la cornée à 45 ans.
• Les valeurs sont plus faibles chez le sujet myope.

L’intérêt clinique du PPA est important pour diagnostiquer les asthénopies hypoaccommodatives (presbytie précoce). Dans ces circonstances où un PPA éloigné s’associe à un rapport CA/A bas, la rééducation est inefficace et le traitement comportera des verres doubles foyers ou progressifs et parfois des prismes.
Il peut s’agir, dans un cas extrême, d’une paralysie de l’accommodation.
L’évaluation du PPA est donc indispensable dans tout bilan d’asthénopie (figure n° 4).
En 1922, sa mesure était recommandée par Jackson de façon systématique chez l’enfant.