Qu’est-ce qu’un traitement bien conduit  ? Françoise Oger-Lavenant
Les principes du traitement médical des strabismes
Introduction

Le traitement médical est urgent, précoce et cohérent. La correction optique totale est utilisée pour minimiser les facteurs accommodatifs quelle que soit la déviation. La lutte contre la dominance anormale impose de forcer l’œil dominé à fixer et de stopper la vision simultanée tant qu’un risque amblyopique existe.
La prévention de l’amblyopie est donc un objectif capital, si l’amblyopie est installée outre sa cure la prophylaxie de sa récidive impose un traitement long.
Le succès du traitement médical repose sur une équipe soudée et motivée constituée par les parents, l’ophtalmologiste, l’orthoptiste et l’opticien.
Le pronostic final est conditionné par l’existence ou non d’une vision binoculaire normale c’est-à-dire d’une vision bifovéolaire.

Principe 1: la mise en route du traitement médical et son déroulement
Urgent

Dès le diagnostic du trouble oculomoteur le traitement commence, plus l’enfant est jeune plus le traitement est facile.

Précoce

Il n’y a pas de limite inférieure d’âge pour débuter le traitement médical d’un strabisme.

Cohérent

À chaque phase du strabisme et de ses conséquences existe une solution thérapeutique appropriée, il n’y a pas de recettes miracles de surcroît sans contrainte, le traitement est logique. L’articulation des traitements se fait conjointement entre l’ophtalmologiste et l’orthoptiste.

Principe 2: L’étude de la réfraction

Devant tout strabisme elle est étudiée sous cycloplégie jusqu’à 50 ans. En effet les strabiques ont de grands désordres accommodatifs qui peuvent persister très tardivement.
Selon l’organisation au cabinet on utilise le Skiacol à condition de pouvoir respecter le timing des instillations et de la mesure ou bien l’atropine (0,30  %, 0,50 %, 1 % selon l’âge) instillée sur 5 jours minimum ce qui lui confère un avantage anti-accommodatif.
Les cycloplégies sont répétées d’autant plus que le trouble accommodatif est important, que les lunettes sont difficiles à supporter et qu’une décision chirurgicale doit être prise.
L’étude de la réfraction permet de déterminer la correction optique totale objective qui sera la pierre angulaire du traitement médical du strabisme. Le port permanent de la correction optique totale constitue un excellent cycloplégique.

Principe 3: La correction optique totale

Aucune décision pertinente en particulier chirurgicale ne peut être prise sans le port de la correction optique totale au moins pendant 4 à 6 mois selon l’évolution angulaire provoquée.

Effet anti-accommodatif

La correction optique totale diminue les spasmes accommodatifs donc de convergence. Le même mécanisme évite de masquer une divergence qui serait apparue quelques années plus tard dans de moins bonnes conditions, à l’inverse une accommodation surutilisée finit par s’épuiser et laisser une phorie passer en tropie, la correction optique totale permet parfois d’éviter ce passage néfaste.

Permet une image de meilleure qualité

La meilleure qualité de l’image permet une meilleure fusion des images de chaque œil permettant ainsi à une exophorie de stopper sa décompensation débutante.

Principe 4: La lutte contre la dominance anormale en stoppant les associations anormales entre les 2 fovéolas évitant ainsi amblyopie
Forcer l’œil dominé à prendre la fixation

Ce travail est sensoriel et moteur: l’œil exerce sa fonction visuelle et se redresse pour fixer. Lorsque l’œil ne peut se redresser existe alors un torticolis de fixation de l’œil dominé.
L’œil directeur est exclu par occultation totale ou partielle selon l’intensité de la dominance et ce jusqu’à la fin du risque amblyopique vers 6 ans.

Rompre le conflit OD/OG

Quand une déviation permanente en convergence ou en divergence existe il n’a pas de correspondance bifovéolaire possible, il existe deux images conflictuelles. Celle de l’œil dominant neutralisant rapidement, et en permanence, celle de l’œil dominé: il y a donc un risque d’amblyopie de l’œil dominé. Pour rompre ce cycle infernal il faut stopper la vision simultanée qui ne peut provoquer que des dégâts pendant toute la période sensible soit 6 ans.

Lalternance thérapeutique

Elle permettra de pallier à tous les inconvénients du conflit interoculaire. Elle sera donc poursuivie jusqu’à 6 ans. Elle peut être réalisée par une occlusion alternée ou par une surcorrection optique alternée, nous verrons son utilisation dans les paragraphes suivants.

Les indications du traitement médical
Le traitement de lamblyopie strabique
Urgent

Il débute dès que le diagnostic est posé. Le diagnostic est facile à l’âge verbal mais parfois délicat pour une amblyopie moyenne ou légère avant cette période.

Occlusion permanente par pansement sur l’œil dominant et correction optique totale

Le rythme et la durée de l’occlusion permanente sont fonction de la profondeur de l’amblyopie et de l’âge de l’enfant.

Phase aiguë

Implique un traitement d’attaque jusqu’à la disparition de l’amblyopie initiale par l’occlusion permanente sur peau de l’œil dominant. Plus l’enfant est jeune plus la récupération est rapide en raison d’une part de la plasticité cérébrale et d’autre part du faible nombre de témoins de cette « disgrâce  » que constitue le pansement oculaire pour les parents. La surveillance orthoptique doit être rapprochée d’autant plus que l’enfant est jeune.

Prophylaxie de la récidive de lamblyopie

Elle se poursuit jusqu’à la fin de la période sensible soit au moins jusqu’à 6 ans, si le traitement a débuté tardivement elle peut durer jusqu’à 10 ans.
Le relais du traitement de la phase aiguë se fait par une occlusion très asymétrique par pansement si la peau de l’enfant le supporte encore sinon par scotch opaque sur le verre de lunettes à condition d’avoir une monture irréprochable ne permettant pas de regarder au dessus. Lorsque l’alternance peut être presque symétrique la surcorrection optique alternante est une solution idéale si l’amétropie le permet.
La vision simultanée sera donc proscrite jusqu’à la fin de la période sensible.

Le contrat avec les parents

Il est indispensable de leur expliquer le but du traitement médical: la correction optique totale, la prévention ou la cure de l’amblyopie. Il est difficile de leur faire admettre que l’esthétique doit au départ passer au second plan et que le traitement chirurgical ne réglera pas tout et n’est donc pas la priorité.
Le traitement quotidien est donc entre les mains des parents et à un moindre degré entre celles de l’enfant qui ne fait que se calquer le plus souvent que sur le ressenti de ses parents.
Le carnet de santé est un allier précieux et doit contenir toutes les consignes thérapeutiques.
Enfin le choix des montures nécessite un opticien conscient qu’elles sont le support d’une rééducation orthoptique et donc ne pas permettre que l’enfant regarde au-dessus.

L’état sensoriel et le sens de la déviation

Que la vision bifovéolaire existe ou non, que la déviation soit une convergence ou une divergence, les principes du traitement médical sont les mêmes, seul le pronostic diffère: l’existence d’une vision binoculaire impose un traitement médical parfait puisque le retour à un état normal est possible. Mais l’absence de vision binoculaire nécessite aussi un traitement parfait pour qu’à l’âge adulte des signes fonctionnels soient absents.

Le traitement orthoptique
Monoculaire

Il comprend le dépistage de l’amblyopie, et son traitement et la prophylaxie de sa récidive. En l’absence d’amblyopie il permet d’en assurer la prévention.
L’orthoptiste assure l’articulation des traitements médicaux en fonction de l’évolution du tableau clinique.

Binoculaire

En cas de vision bifovéolaire la stimulation fusionnelle peut être nécessaire pour éviter sa dégradation qualitative préopératoire ou pour relancer plus rapidement en postopératoire une vision bifovéolaire inutilisée depuis longtemps.

Psychologique

L’orthoptiste entretient le moral des « troupes  » car il est souvent en contact avec l’enfant et les parents. Il est donc nécessaire que l’entente ophtalmologiste-orthoptiste soit parfaite pour que le même discours soit entendu par les parents ou par le patient.

Conclusion

Le credo du strabologue

• Correction optique totale;
• Déviation permanente donc pas de vision simultanée pendant la période sensible
;
• Lutte contre la dominance anormale donc forcer l’œil dominé à fixer
;
• Lutte contre l’amblyopie et prévention de la récidive
;
• Traitement précoce adapté à chaque enfant ou adulte
;
• Pas de chirurgie urgente.