Traitement de l’amblyopie fonctionnelle Claude Speeg-Schatz
Introduction

L’amblyopie est la cause la plus fréquente de baisse d’acuité visuelle chez l’enfant avant 6 ans, touchant 1 enfant sur 6 en France, soit 135000 enfants par tranche d’âge, dont 4 à 5  % de strabiques.
Il convient donc de dépister le plus précocement possible l’amblyopie qui représente un problème de Santé Publique et dont les chances thérapeutiques augmentent avec la précocité du dépistage et qui est inversement proportionnelle à l’âge (99  % de succès avant l’âge de 1 an).

Lamblyopie fonctionnelle

C’est une amblyopie par suppression avec interaction binoculaire anormale par images inégales ou déviation des axes visuels.

Lamblyopie strabique

Elle représente 50  % des patients non traités et est liée à une compétition entre deux images différentes avec amblyopie unilatérale par inhibition cérébrale de l’œil dévié.

Lamblyopie réfractive

Elle s’observe dans les fortes amétropies et expose à l’amblyopie bilatérale.

Lamblyopie par anisométropie

L’amblyopie par anisométropie avec différence de 1 à 1,5 dioptrie entre les deux yeux expose à l’amblyopie de l’œil le plus amétrope.

Lamblyopie fonctionnelle

Elle s’oppose à l’amblyopie organique ou amblyopie ex anopsia par privation visuelle des formes et obstacle à la formation d’images. Elle s’observe dans les pathologies organiques, mais peut être associée à l’amblyopie fonctionnelle qu’il convient alors de traiter.

Le traitement dattaque de lamblyopie

Il est différent selon sa cause, soit il cherche à rompre un conflit entre les deux yeux, soit à retrouver le non-usage d’un œil.

Le diagnostic de lamblyopie

Il est différent selon l’âge de l’enfant. Chez l’enfant d’âge préverbal, le test du regard préférentiel significatif lorsqu’il existe une différence d’une octave, soit deux planches entre les deux yeux, n’est pas un bon test de dépistage de l’amblyopie. Il permettra néanmoins de suivre l’évolution du traitement en recherchant une différence interoculaire. On se basera également sur la dominance oculaire et la fixation oculaire pour ce diagnostic.
Chez l’enfant d’âge verbal, nous ferons appel aux échelles d’acuité visuelle (dessins, E, chiffres et lettres) en sachant que les échelles logarithmiques sont supérieures puisqu’elles permettent une évolution progressive et régulière de l’évaluation de l’acuité visuelle et montrent de ce fait un progrès régulier, alors que les échelles décimales sur-estiment les basses acuités visuelles.

Dans le traitement de lamblyopie fonctionnelle

Nous chercherons à conduire l’œil amblyope à prendre la fixation et à empêcher la vision simultanée en luttant contre la dominance du bon œil. C’est un traitement qui est long, méthodique, difficile pour l’enfant et les parents, d’autant plus astreignant et difficile que son début est tardif et que l’amblyopie est profonde.
Les conditions essentielles au traitement sont le port de la correction optique totale, puisqu’il existe un dérèglement constant de l’accommodation-convergence dans tout strabisme et que l’amétropie représente dès lors le seul paramètre pathologique potentiellement neutralisable.

La réfraction

C’est la première étape essentielle du traitement de l’amblyopie. Elle se fera par Skiacol ou Atropine, en connaissant les contre-indications de chacun de ces collyres, les risques et les précautions d’usage. Il n’y a pas de cycloplégie d’efficacité totale, la réfraction évolue et il faudra de ce fait répéter la cycloplégie 2 fois tous les ans, en cas de changement de verres, 3 mois après la chirurgie et systématiquement en cas d’échec thérapeutique.
Le matériel pour la réfraction est principalement la réfraction automatique chez l’enfant sous cycloplégique, mais la skiascopie doit être réalisable également, sachant qu’elle est difficile entre 12 et 24 mois, notamment pour l’évaluation de l’astigmatisme.

Lopticlude

La deuxième étape du traitement de l’amblyopie fonctionnelle ou traitement d’attaque est l’Opticlude (Opticlude junior, adulte ou Orthopad®) qui devra être posé sans interruption au besoin jour et nuit, après l’âge de 2 ans 1 semaine par année d’âge. Entre 12 et 24 mois, on peut réaliser cette occlusion permanente, 2 ou 3 jours ou préférer l’occlusion alternante, 2 jours 1 jour, ou 3 jours 1 jour.
On peut réserver à certains cas particuliers, une occlusion totale pendant 8 jours en revoyant le patient au bout d’une semaine. Le traitement de l’occlusion est radical, c’est le traitement le plus efficace et le plus rapide dont le but est d’atteindre 5/10e et Rossano Weiss 1/2, tenant compte des limites des échelles décimales. Sa durée sera fonction du but à atteindre. On peut réaliser trois cures successives et en cas d’échec, il faut savoir s’arrêter. Le risque du traitement d’attaque est l’amblyopie à bascule dont on préviendra les parents et qui nécessite l’inversion de l’occlusion. L’amblyopie des tropies nystagmiques doit préférer la pénalisation optique à l’occlusion.
L’amblyopie avant l’âge de 1 an est particulière et ne requiert pas d’occlusion totale mais peu prolongée et sous surveillance stricte au début du traitement.

Les secteurs

Ils peuvent être proposés éventuellement de façon asymétrique en cas d’alternance et de dominance d’un œil.

La toxine botulique

Elle peut être un recours intéressant en cas d’amblyopie motrice.

Conclusion

Chez l’enfant d’âge scolaire, le démarrage du traitement de l’amblyopie est fonction de la motivation des parents et de la compliance de l’enfant. Il conviendra de préférer les vacances scolaires pour démarrer ce traitement lourd et savoir s’arrêter en cas d’échec scolaire.
Les facteurs de risque d’échec d’occlusion sont:

• La profondeur de l’amblyopie, l’âge avancé du dépistage et du début du traitement;
• Le type de fixation
;
• Le type d’amétropie (anisométropie)
;
• La durée de la thérapeutique d’occlusion, la compliance, l’absence de traitement d’entretien ou un traitement mal conduit et en cas d’échec, il faudra penser systématiquement à refaire une cycloplégie et un fond d’œil.

Après l’occlusion monolatérale d’attaque, le relais doit être effectué par une occlusion alternée pour empêcher la vision simultanée par un Opticlude® de durée variable en fonction des résultats et le temps nécessaire.
Le succès thérapeutique du traitement d’attaque est de ce fait en rapport direct avec
:

• Le suivi de règles précises et strictes;
• Le bilan ophtalmologique complet (importance du fond d’œil)
;
• La répétition des cycloplégies
;
• La prescription de la correction optique totale
;
• L’occlusion du bon œil
;
• La pénalisation de loin
;
• La prophylaxie de la récidive.