Techniques chirurgicales Charles Rémy
éléments de base: les fils, le microscope opératoire, l'abord conjonctival et la chirurgie des droits
Introduction

Cette présentation fut illustrée de plusieurs films vidéo sur la chirurgie du droit médial, du droit latéral, de l’oblique supérieur, et de la myopexie du droit médial.

Les fils

Deux types de fils sont utilisés:

• Les fils résorbables, tels que le Vicryl 6/0 pour les muscles et le 7/0 pour les sutures conjonctivales
• Des fils non résorbables comme le Mersuture 5/0 ou l’Ethilon 5/0 pour les myopexies et la soie noire tressée 4/0 comme fil tracteur.
Le microscope opératoire

L’utilisation d’un microscope opératoire à éclairage coaxial est indispensable à la conduite d’une intervention chirurgicale dans de bonnes conditions; celui-ci doit être équipé d’un grossissement variable, d’une mise au point électrique, d’un XY et éventuellement d’une lampe à fente pour contrôler le segment postérieur en cas de point perforant. L’opérateur aura intérêt à se placer dans l’axe du muscle à opérer pour un meilleur confort de manœuvre.

Les instruments

La boîte d’instruments « standard » devra comporter:

• Un écart à paupière (colibri, Pley)
• Une pince de Paufique pour l’opérateur et une pince de Jayle pour l’aide opératoire
• Une paire de ciseaux de Castroviejo à bouts mousses (éviter les bouts pointus qui risquent de perforer la sclère)
• Un porte-aiguille de Baraquer à mors courbes
• Quatre clips (deux courbes, deux droits)
• Deux pinces hémostatiques
• Un écarteur de Bonn
• Deux crochets à muscle
• Un crochet à oblique inférieur
• Une spatule graduée de Rémy
• Un myomètre de Rapp-Roth
• Une réglette de Péchereau.
Les voies dХabord
Lincision conjonctivale se fera
• Au limbe chez l’adulte en raison de la fragilité de la conjonctive, avec des sutures terminales par points séparés de Vicryl 7/0.
• Chez l’enfant, les ouvertures limbiques ou à l’aplomb du muscle sont possibles, avec surjet.

Le fil Vicryl, spontanément résorbable, demande parfois deux mois pour disparaître.
La dissection sera toujours limitée au strict nécessaire permettant de dégager le muscle
; il est préférable de récliner plutôt que de couper.

Labord musculaire
• Libération des fascias, des gaines musculaires, des ailerons jusqu’au foramen en les respectant du mieux possible.
• Désinsertion musculaire après passage de l’aiguille de l’intérieur du muscle vers l’extérieur, perpendiculairement à sa direction, le plus près possible de la sclère
; cette désinsertion est parfois rendue difficile par des adhérences cicatricielles de précédentes interventions.
La désinsertion musculaire après section du muscle par une paire de ciseaux mousses sera suivie d’un recul (ou récession) dont l’importance sera marquée sur la sclère par la spatule graduée, servant également à mesurer les défauts (ou excès d’élongation des muscles), à récliner les fascias et à racler la sclère en cas d’écoulement sanguin gênant la visibilité.
• La plicature musculaire à l’insertion présente le double avantage par rapport à la résection, d’une réversibilité dans les premiers jours et d’un meilleur respect des vaisseaux musculaires.
• La réinsertion du muscle se fait au minimum en deux chefs musculaires, supérieur et inférieur pour les droits horizontaux, interne et externe pour les droits verticaux, antérieur et postérieur pour les obliques, passant aux deux tiers de l’épaisseur sclérale en prenant soin de ne point perforer la sclère.

Il faut éviter les tamponnements intempestifs source de dépôts de corps étrangers phlogogènes inflammatoires dans le champ opératoire ainsi que l’excès d’électrocoagulation ou thermocoagulation.
Dans tous les cas, le geste opératoire devra être économe, en dissection des fascias de glissement, en nombre de muscles à opérer, en respect des vaisseaux, laissant le moins de cicatrices possibles et facilitant ainsi les éventuelles reprises chirurgicales pour les opérateurs à venir.