La sémiologie du Signe de l’Anesthésie Alain Péchereau
Introduction

Pour des multiples raisons, nous limiterons cette présentation à la sémiologie du Signe de l’Anesthésie. Nous aborderons successivement les points suivants:

• La problématique;
• Le précurseur
;
• Le protocole
;
• La séméiologie
;
• Les conséquences.
La problématique

Peu d’année après la mise au point de l’anesthésie générale (Thomas Willliam Green Morton, le 16 octobre 1846, à Boston USA), Grut HE (1890) notait: « Il est certain que, dans la grande majorité des cas, le strabisme convergent disparaît sous l’influence du sommeil ou, plus exactement, dans les états qui amènent une résolution musculaire complète  ».
Ce constat a été repris par de nombreux auteurs dont Parinaud H: « il est certain que, dans la grande majorité des cas, le strabisme convergent disparaît sous l’influence du sommeil ou, plus exactement, dans les états qui amènent une résolution musculaire complète  ».
Mais l’on doit à deux auteurs prestigieux d’avoir bien précisé la problématique de la déviation strabique
:

• « Il est très intéressant d’établir une distinction entre la partie fixe et la partie variable d’un strabisme donné; car, en général, la partie fixe est justiciable de la chirurgie, tandis que la partie variable doit être traitée par les moyens optiques  » (Javal E).
• « Considérant le nombre et la variété des facteurs nerveux qui influent sur les yeux, il est aisé de comprendre que la détermination exacte de la position anatomique ou position absolue de repos (qui est, la position de chaque œil dans l’orbite) est pratiquement impossible, parce que la totalité des influences nerveuses ne peut être éliminée  » (Bielschowsky  A).

Il est tout à fait fascinant de constater que les bases d’une approche nouvelle de la strabologie était en place et que, pendant 50 ans, les constations de ces auteurs soient restés lettre morte

Le précurseur

Il faut souligner le rôle essentiel de Cüppers C par deux apports essentiels:

• Il a noté l’importance de la variation de l’angle sous anesthésie générale dans les pseudo-paralysies du droit latéral (Arruga A);
• Il est le père de la « Fadenoperation  ».
La déviation

Mais avant d’aller plus loin, il est nécessaire de revenir sur la déviation oculomotrice et sa décomposition. Trois schémas (figures n° 1, 2 & 3) viennent illustrer notre propos pour montrer que la déviation strabique est complexe. Toutefois, ce sujet étant trop important et vaste, nous allons, pour l’instant, nous arrêter là. Nous reviendrons ultérieurement pour une analyse détaillée de l’angle que nous ferons paraître sur le site www.strabisme.net.
Cependant, nous pouvons noter que la déviation strabique peut être divisée en deux éléments:

• Une part statique;
• Une part dynamique.

Chacun de ces éléments nécessite un traitement spécifique et il est essentiel d’essayer de préciser la part de chacun dans la déviation strabique. Le signe de l’anesthésie en nous permettant d’obtenir une situation sans innervation apporte une information particulièrement précieuse.

Le signe de lanesthésie

Une première objection a tout de suite été soulevée contre cette approche: la position des yeux sous anesthésie générale profonde est-elle stable? Nous avons entrepris avec mes collaborateurs une étude systématique de ce problème. Nous avons constaté que la position des yeux sous anesthésie générale était stable et insensible à la durée, à l’obscurité, à l’éclairage direct ou latéral, etc. Nous avons pu conclure que ce test est fiable et robuste. Il résiste même au test de duction forcée.
Cependant, trois conditions être remplies:

• Anesthésie générale profonde;
• Anesthésie stabilisée depuis quelques minutes
;
• Sujet curarisé.
Le protocole anesthésique

Il est tout à fait classique et sujet à de légères variations suivant l’évolution des produits anesthésiques et des anesthésistes (tableau n° 1).

?)

?)

?)



âge du patient



0 à 3 ans

4 à 12 ans

> 12 ans

Type d’hospitalisation habituelle

Ambulatoire (oui/non)

Oui

Classique (oui/non)

Oui

Durée moyenne estimée (jours)

1 à 2 J

Prémédication

Voie d’administration

Intra-rectal

Per os ou sublingual

Produit

> 1 an: Atropine & midazolam

Blocage neuromusculaire

Oui/non

Oui

Drogue

Tacrium

Induction (produit utiliséIV (produit utiliséPropofol


Gaz halogénés

Sevoflurane (si pas de voie veineuse)

Oui

Non

Entretien
(Produits utilisés


Protocole


Propofol ou Sevoflurane

Anticholinergiques (Atropine)

Prémédication

Oui

Induction

Non

Peropératoire

Si besoin

Ventilation

Masque laryngé

Non

Intubation trachéale

Oui

Tab 1. Le protocole anesthŽsique.


Le signe de lХanesthЋsie

Après de nombreuses années d’observations et de nombreuses é-tudes, nous pouvons tirer les conclusions suivantes avec une très grande probabilité:

• Il s’agit bien de la position clinique de moindre innervation;
• L’utilisation de curare permet très probablement d’obtenir une position sans innervation ou position absolue de repos
;
• Il s’agit de l’état lié à l’équilibre des forces passives
;
• Chez le sujet normal, on trouve une position de légère divergence, mais il y a très peu de données dans la littérature.
La sémèiologie
Les questions

Elles sont simples:

• Dans les ésotropies, l’angle est-il augmenté, inchangé, diminué? Le sujet est-il en rectitude ou l’angle est-il inversé?
• Dans les exotropies, l’angle est-il augmenté, inchangé ou diminué
?
• Quel est l’œil le plus pathologique
?
¬ Dans les ésotropies, quel est l’œil le plus convergent?
¬ Dans les exotropies, quel est l’œil le plus divergent
?
La technique

Comme nous allons le voir, pour répondre à ces questions nous allons utiliser la technique du reflet obtenu soit par la lumière coaxiale d’un microscope opératoire soit, pour les photographies, par la lumière du flash. Cependant nous avons vu toutes les limites de cette méthode: appréciation de l’angle, asymétrie des reflets basée sur le souvenir préopératoire.