La place de l’opération dans les strabismes Françoise Oger-Lavenant
Introduction

L’intervention est souvent le passage obligé des strabismes, elle est réclamée très tôt par les parents d’enfants strabiques qui pensent qu’à elle seule elle va régler tous les problèmes. Les soucis parentaux sont la déviation strabique visible par tous, le port des lunettes, inconcevable pour un enfant, et pire encore l’occlusion imposée à celui-ci par un médecin « inhumain  ». Mais quand l’heure de la chirurgie arrive, les mêmes parents paniquent tout en pensant qu’avec « un seul coup de bistouri magique  » tout redeviendra « normal  ».
Il est donc nécessaire de bien préciser aux parents ou aux patients adultes:

• Pourquoi opérer?
• Quand opérer
?

En fonction des différentes familles il faut savoir:

• Comment annoncer aux parents ou aux patients l’intervention?

La cohésion des propos de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste est fondamentale pour le bon déroulement des phases thérapeutiques préopératoire, peropératoire et postopératoire.

Pourquoi opérer?

La question est posée soit à l’ophtalmologiste soit à l’orthoptiste soit aux deux. La réponse doit donc être univoque. L’enjeu est différent selon l’âge du patient. Mais quoi qu’il en soit, plus la déviation finale sera faible moins il y aura de signes fonctionnels à long terme et si une vision binoculaire existe le résultat final se devra d’être parfait.

Chez lenfant
Vision binoculaire normale

Dans cette situation, si le résultat chirurgical immédiat est satisfaisant il le demeurera; sinon il faut compléter la chirurgie ou la diminuer en cas d’excès au cours du premier temps opératoire. Le résultat final se doit d’être parfait.

Absence de vision binoculaire normale

L’intervention aura pour but la microtropie à long terme. Pour cela en cas de strabisme convergent, une faible ésotropie immédiate permet d’éviter une exodéviation secondaire à long terme. Quand la déviation finale est faible, inférieure à 8-10 dioptries en horizontal et 4 dioptries en vertical, une réorganisation bi-oculaire sensori-motrice s’installe avec ébauche de stéréopsie garantissant ainsi une « paix oculogyre  » à condition de corriger les vices réfractifs.

Chez ladulte
Vision binoculaire normale

Le résultat chirurgical vise l’orthotropie. Si la vision binoculaire a existé dans l’enfance elle réapparaît spontanément lors du réalignement bi-oculaire à condition qu’il n’y ait pas d’amblyopie.

Absence de vision binoculaire normale

L’obtention d’une microtropie associée à l’absence d’amblyopie et la correction d’une éventuelle amétropie assurent une vie professionnelle sans troubles fonctionnels et sans problèmes relationnels d’origine esthétique.
Après toutes ces explications fournies au patient lui seul prendra sa décision, son adhésion au projet chirurgical est indispensable.

Quand opérer?

Dans tous les cas après le port de la correction optique totale au minimum pendant 4 à 6 mois quel que soit l’âge. L’angle doit être dans une zone chirurgicale soit supérieur à 10 à 12 dioptries.

Chez lenfant

En préopératoire le traitement médical est rigoureux et cohérent: lutte anti-amblyopique et anti-perversion sensorielle: pas de vision simultanée en présence d’une déviation permanente pendant la période de maturation visuelle donc au moins jusqu’à 6 ans. Nous savons que 20 % des strabismes convergents (chirurgicaux) précoces ne sont plus chirurgicaux après un traitement médical correct à l’âge de 4 ans (étude multicentrique européenne), cela implique donc une réserve quand à la chirurgie précoce, avant 2 ans.

Avec vision binoculaire

Ces strabismes sont survenus après l’âge de 2 ans, l’enfant est suffisamment coopérant pour que la vision bifovéolaire soit confirmée. La correction optique totale et la prévention d’amblyopie sont indispensables pendant au moins 4 mois avant l’intervention afin d’obtenir la stabilisation de la déviation: en effet sous l’action de la correction optique l’angle majeur initialement peut être réduit de moitié après le traitement médical ou à l’inverse augmenter.

Absence de vision binoculaire normale

Le traitement médical préopératoire est effectué au moins jusqu’à l’âge de 3ans1/2-4ans en raison des diminutions angulaires possibles, cela permet une coopération plus fiable de l’enfant aux différents examens orthoptiques.
Une exception est représentée par le blocage en convergence d’un œil profondément amblyope: la chirurgie précoce redressant cet œil permet la reprise d’un traitement médical mieux supporté. (La toxine botulique peut également être utilisée).

Chez ladulte et ladolescent

La motivation esthétique est le principal grief avancé par les patients contre leur déviation, les signes fonctionnels sont parfois invoqués en premier pour masquer la honte que le sujet éprouve à reconnaître qu’il considère son strabisme comme une disgrâce physique. L’importance des signes fonctionnels ressurgit en fait lorsqu’ils disparaissent après le réalignement bi-oculaire.

Cas cliniques
Cas n° 1

Une femme de 28 ans est adressée pour la cure chirurgicale de son strabisme convergent de Et 16 ∆, E’t 20 ∆. Elle porte +0,75 OD, +1,00 OG. Avec cette correction elle lit OD 10/10, OG 8/10. Elle a peu de signes fonctionnels et aucune vision bifovéolaire. L’étude de sa réfraction sous cycloplégie trouve: OD: +2,50, OG: + 2,75. Devant la différence entre la correction portée et la réfraction objective le port de sa correction optique totale lui est demandé pendant 4 mois, condition nécessaire pour envisager une intervention. Lors de la visite de contrôle l’angle trouve est: Et 6 ∆, E’t 10 ∆. La chirurgie n’est donc plus nécessaire. Chez un adulte le rendez-vous opératoire ne doit donc être confirmé qu’après un minimum de précaution dont le port de la correction optique totale.

Cas n° 2

Une femme de 32 ans est adressée pour des signes fonctionnels et une éventuelle chirurgie pour les faire disparaître. Elle a été opérée à l’âge de 6 ans pour une ésotropie de 35 ∆ avec comme protocole opératoire un recul des deux droits médiaux dont on ne connaît pas la quantité. Sa déviation actuelle est Et 6 ∆, E’t 16 ∆. Elle porte comme correction optique OD +1.50 et OG +2.00. Avec cette correction elle lit OD 8/10 et OG 6/10. Elle n’a pas de vision bifovéolaire. L’étude de sa réfraction sous cycloplégique trouve OD +3.50 et OG +4.25. Avant toute décision chirurgicale le port de sa correction optique lui est imposée et lors de sa visite de contrôle 6 mois après elle est contente en raison de la disparition de presque tous ses signes fonctionnels mais perplexe devant l’évolution de son strabisme en effet la déviation est devenue Xt 20 ∆, X’t 12-14 ∆. Donc dans ce cas également la décision chirurgicale doit être précédée du port de la correction optique totale.

Comment annoncer lintervention?
Aux parents dun enfant strabique

Il faut s’assurer qu’ils ont bien compris les enjeux que nous venons d’exposer: le traitement médical doit encadrer la chirurgie qui n’est qu’une partie du traitement global du strabisme. Il ne faut pas se faire « forcer la main  » par des parents impatients, il n’y a pas de négociations possibles avec le traitement médical ils l’acceptent ou ils disparaissent de votre consultation.
Il faut souvent répéter au cours du suivi préopératoire les avantages sensori-moteurs de l’intervention ainsi que ses risques et inconvénients.
Il faut préciser la possibilité de plusieurs temps opératoires qui ne constituent pas un échec mais des étapes nécessaires pour que le résultat à long terme soit satisfaisant. Ce n’est que sous anesthésie générale qu’un bilan plus complet du strabisme peut être effectué
: l’exemple de l’iceberg est pratique. La déviation vue par les parents n’est que la partie émergée de l’iceberg. Sous anesthésie générale le chirurgien perçoit la partie immergée qui permet de déterminer le choix de l’œil à opérer (celui dont la déviation est la plus grande), d’apprécier le strabisme presque sans artifice (le strabisme qu’aurait l’enfant sans doute à l’âge adulte en l’absence d’intervention), et les élongations musculaires qui permettent d’affiner le protocole opératoire. C’est donc au chirurgien seulement qu’il incombe de déterminer le protocole opératoire.
Il importe également d’expliquer le déroulement de l’hospitalisation aux parents et à l’enfant, pour les plus curieux le déroulement de l’intervention. Les inconforts postopératoires tels que, la rougeur conjonctivale, l’instillation des collyres, les contrôles postopératoires et la nécessité de poursuivre le traitement médical pour ne pas annuler les effets de la chirurgie, doivent être bien précisés ainsi que l’absence scolaire (72 heures, chirurgie comprise en cas d’hospitalisation et 48 heures chirurgie comprise en cas de chirurgie ambulatoire) et l’absence de piscine pendant 15 jours.

Aux patients adultes et aux adolescents

Outre les précautions que nous venons d’envisager il faut prévoir l’arrêt de travail postopératoire. En cas de travail en milieu pollué ou nécessitant une conduite automobile importante un arrêt de 15 jours peut être indispensable. Mais souvent le patient peut reprendre son activité professionnelle après 8 jours d’arrêt.
Il est important également de préciser comment est déterminé l’œil à opérer d’autant qu’il s’agit souvent de patient déjà opéré ou ayant un œil amblyope.
Quant à la diplopie postopératoire elle est exceptionnellement incoercible. Des expériences ont montré qu’il n’y avait pas de test véritablement prédictif de diplopie postopératoire gênante. C’est la motivation et le psychisme du patient qui sont déterminants pour un postopératoire calme. Les facteurs péjoratifs sont un passé de rééducation bifovéolaire en l’absence de vision bifovéolaire, une amblyopie profonde, un changement postopératoire de dominance oculaire pour des raisons réfractives et un passé de traitements antidépressifs répétés ou carrément psychiatrique.

Conclusion

On ne prend jamais assez de temps pour expliquer les enjeux de l’intervention chirurgicale du strabisme et s’assurer que nos explications ont été bien comprises du préopératoire au postopératoire, et régulièrement nous entendons cette phrase ô combien agaçante de parents qui disent « docteur ça a raté mon enfant louche toujours autant  » devant un bambin aux yeux en rectitude derrière les lunettes, car pour eux l’enfant parfait a les yeux droits sans lunettes. Et portant l’explication avait été faite maintes fois…
Enfin on n’explique clairement que ce dont on est convaincu.