Exploration clinique de la motricité Marie-Andrée Espinasse-Berrod
Introduction

L’étude clinique de la motricité est nécessaire dans toute recherche ou bilan de strabisme.
D’une part, un certain nombre de déséquilibres oculomoteurs n’apparaissent que lors des mouvements de version et n’entraînent aucun strabisme en position primaire. D’autre part l’étude de la motricité est obligatoire pour poser un diagnostic précis et a fortiori décider d’un protocole opératoire.
L’étude clinique comporte l’étude des versions et des ductions et la manœuvre de Bielschowsky s’il existe un strabisme vertical.
S’il existe une anomalie de la motricité, le diagnostic est clinique dans l’immense majorité des cas et les photographies permettent de l’étayer.

Étude des versions
R
éalisation

Les versions représentent les mouvements conjugués des 2 yeux dans la même direction.
L’étude des versions est le plus facilement réalisée en vision de près en faisant fixer les dessins du cube de Lang dans les 8 directions diagnostiques du regard, excentrées à 30 degrés. Les directions du regard dans la vie courante sont estimées à environ 10 degrés. Mais l’étude de la motilité doit être précisée au-delà.
Les versions peuvent aussi être étudiées, de façon moins aisée, en vision de loin pour éviter toute part accommodative surajoutée de près en particulier dans le regard en bas. Elles sont, en général, réalisées en tournant la tête du sujet qui fixe toujours le même point.

Les versions sont étudiées dans 3 buts
• Recherche d’incomitance
¬ De la déviation horizontale:
ø Entre le regard en haut et le regard en bas (syndrome alphabétique) (figures n° 1 et 2).
ø Entre le regard à droite et le regard à gauche (recherche d’une incomitance d’origine paralytique ou restrictive).
¬ De la déviation verticale:
ø Entre le regard à droite et le regard à gauche pour comparer la verticalité en version droite et en version gauche (figures n° 3, 4 et 5).
ø Entre le regard en haut et le regard en bas (recherche d’une incomitance d’origine paralytique ou restrictive) (figures n° 6).
• Recherche de limitation de la motilité (figure n° 7);
• Recherche de signes fonctionnels (fatigue, diplopie) ou de modifications palpébrales ou orbitaires se majorant ou apparaissant dans une direction du regard (figure n° 8).

Au stade d’étude des versions, on ne peut être que descriptif en notant les variations angulaires: majoration de l’ésotropie dans le regard à gauche, majoration de l’exotropie dans le regard en haut (syndrome V), diminution de l’hypertropie dans le regard en bas etc.
On peut coter une hypertropie relative d’un œil de 1 croix à 4 croix. Si cette hypertropie apparaît en adduction, on parlera d’élévation en adduction dans le regard strictement latéral, d’hyper-élévation en adduction dans le regard latéral et vers le haut, et d’hypo-abaissement en adduction dans le regard latéral et vers le bas.
Il faut éviter lors de l’étude de la motricité de parler trop vite d’hyperaction musculaire comme par exemple d’un oblique inférieur.

Apport de l’écran lors des versions

Les versions latérales sont, en général, étudiées: œil droit fixateur dans le regard à droite et œil gauche fixateur dans le regard à gauche.
Mais l’écran translucide va nous permettre d’explorer la verticalité dans les versions latérales de 2 façons complémentaires:
En gardant le même œil fixateur dans la version droite et la version gauche pour comparer l’hypertropie d’un œil sous écran translucide dans les deux versions (figure n° 9). Cette comparaison permet de présélectionner les muscles dont l’atteinte peut expliquer l’anomalie de la motricité (étape 2 de Parks) (figure n° 10).
Dans une version latérale donnée, en interposant le cache translucide devant l’œil qui était fixateur en abduction pour rendre l’autre œil fixateur. L’écran translucide permet alors d’observer la position de l’œil sous écran et ainsi de comparer la verticalité chaque œil fixant. On voit ainsi si la déviation correspond à la loi de Hering (hypertropie d’un œil correspondant à une hypotropie au changement d’œil fixateur) (figure n° 11) ou s’il s’agit d’une déviation dissociée (hypertropie de chaque œil non fixateur) (figure n° 12).

Étude des ductions

Les ductions sont les mouvements monoculaires réalisés à partir de la position primaire. Leur étude permet de rechercher des limitations d’excursion. Elles peuvent être cotées de façon subjective de -1 à -4. Les mouvements de duction sont souvent meilleurs que ceux obtenus lors des versions.
Ces ductions sont normales dans les pathologies supranucléaires. On parle ainsi de pseudo-limitation de l’abduction dans les strabismes précoces. En effet, l’abduction paraîtra, dans ces cas, normale à l’épreuve de la tête de poupée.
Par contre, les ductions vont être perturbées dans des atteintes périphériques (paralysie ou syndrome restrictif) (figures n° 13 & 14).
Les tests de duction forcée peuvent alors être réalisés sous anesthésie locale ou lors de l’anesthésie générale pour confirmer une pathologie restrictive.

Manœuvre de Bielschowsky

La manœuvre consiste à comparer une verticalité tête penchée sur chaque épaule. Un mouvement d’inclinaison de la tête induit en effet des mouvements torsionnels compensateurs des yeux (figure n° 15):

• Tête penchée sur l’épaule droite induit:
¬ Intorsion de l’œil droit (oblique supérieur et droit supérieur),
¬ Extorsion de l’œil gauche (oblique inférieur et droit inférieur).
• Tête penchée sur l’épaule gauche induit:
¬ Extorsion de l’œil droit (oblique inférieur et droit inférieur),
¬ Intorsion de l’œil gauche (oblique supérieur et droit supérieur).

La manœuvre de Bielschowsky est dite positive si l’examen retrouve une différence d’au moins 5 dioptries prismatiques entre les 2 positions.
Par exemple, lors d’une parésie de l’oblique supérieur gauche, l’inclinaison de la tête sur l’épaule gauche induit un réflexe d’intorsion de l’œil gauche avec donc activation de l’oblique supérieur et du droit supérieur. L’oblique étant paralysé, seule l’action d’élévation du droit supérieur va s’exprimer d’où une hypertropie majorée au niveau de l’œil gauche (figure n° 16).
Mais la manœuvre de Bielschowsky ne doit être interprétée que quand on a étudié lors des mouvements de version latérale la direction du regard où la verticalité augmente et prédéterminé quels pouvaient être les muscles atteints (étape 2 de Parks). Elle permet alors la troisième étape (figure n° 10).
L’étude de la motricité doit être systématique avec au minimum une étude des versions dans les 8 directions du regard. Puis elle est adaptée en fonction du cas clinique.