Chirurgie précoce ou chirurgie tardive ? Charles Rémy
Introduction

L’âge optimal de la chirurgie de l’ésotropie infantile reste un sujet polémique. Cette étude se proposait de comparer les résultats observés dans deux lots de populations, le premier opéré avant l’âge de deux ans, le second après l’âge de quatre ans.
L’acuité visuelle, la qualité de la vision binoculaire, le nombre d’interventions pour parvenir à un résultat esthétique satisfaisant, ont été comparés entre les deux lots.

Rappel de quelques notions de strabologie

Il existe trois types de chirurgie dans le strabisme:

• Une chirurgie fonctionnelle qui améliore la vision
Il s’agit d’une urgence:
¬ Monoculaire en cas d’amblyopie motrice: un « œil coincé  » ne peut prendre la fixation et court à l’amblyopie si on ne le débloque pas chirurgicalement (après échec des secteurs et la toxine botulique)
¬ Binoculaire, chaque fois qu’une vision binoculaire normale est menacée, comme dans les exotropies intermittentes, les parésies de l’oblique supérieur, et les ésotropies accommodatives décompensées.
• Une chirurgie esthétique
Elle ne vise qu’à corriger la disgrâce physique du strabisme; elle ne revêt aucun caractère d’urgence si ce n’est psychologique.
• Des indications mixtes
La réduction angulaire favoriserait le fonctionnel en particulier la restauration d’une vision binoculaire partielle, argument des adeptes de la chirurgie précoce.
Quest ce quune vision binoculaire normale?
• La fonction monoculaire
Elle se définit par une acuité visuelle centrale (pouvoir séparateur frontal) et un champ visuel.
• La fonction binoculaire
Elle se caractérise par une acuité stéréoscopique (pouvoir séparateur sagittal) et une amplitude de fusion (figure n° 1).

Une bonne vision monoculaire est nécessaire à une bonne vision stéréoscopique, ce qui souligne l’importance de la cure d’amblyopie.
La vision binoculaire normale est-elle la cause ou la conséquence de la rectitude
: rectitude  VB? C’est la question de la poule et de l’œuf.
Une bonne vision binoculaire est une condition nécessaire mais non suffisante au maintien d’un équilibre oculomoteur normal comme en témoigne la décompensation des hétérophories normosensorielles. La bonne vision binoculaire se caractérise par une conjugaison harmonieuse et attractive des deux fovéolas (figure n° 1), via le réflexe de fusion.
La qualité de la vision binoculaire chez le strabique dépend de l’angle mais sans proportionnalité (en témoignent les « horror fusionis  » sur petit angle)
; la vision binoculaire du strabique ne fait plus correspondre les deux fovéolas, mais la fovéola de l’œil dominant et une zone excentrique de l’œil dominé (point zéro?) dont l’acuité va conditionner le score stéréoscopique; la fovéola déchue de l’œil dévié dominé devient répulsive (figure n° 2).
Nous rappellerons, dans les moyens d’étude de la vision binoculaire, que les tests de stéréopsie basés sur la perception d’anaglyphes sont différents des tests de stéréoscopie dans l’espace (figures n° 3 et 4)
; ils nécessitent un artifice dissociant (verres polarisés ou duochromes), et leur performance augmente si l’écart interpupillaire diminue à la différence de la vraie stéréoscopie.
Remarquons également qu’une perception stéréoscopique rudimentaire comme celle de la mouche du test de Wirt, est dans un rapport de 1 à 50 par rapport à une stéréopsie normale, ce qui la qualifierait d’amblyopie très profonde en monoculaire.
Nous pouvons ainsi définir l’anomalie binoculaire strabique comme une stéréoamblyopie. À cet égard, MA Quéré avait montré que les scores binoculaires des strabiques, étudiés par dix tests différents, se répartissaient en trois courbes, se chevauchant partiellement, entre bons résultats (stéréopsie quasi normale des strabismes tardifs après quatre ans), résultats intermédiaires (fusion, stéréopsie partielle des strabismes entre un et trois ans) et mauvais résultats (absence de toute association binoculaire des strabismes précoces de moins de six mois).

Matériel d’études

L’étude fut réalisée dans 58 cliniques de 11 pays européens.
Les conditions préliminaires: ésotropies essentielles apparues avant quatre mois, constatées médicalement, examen tous les six mois jusqu’à six ans, puis un après la dernière intervention; les ésotropies secondaires ou associées à d’autres pathologies ont été exclues.
Les paramètres étudiés furent la réfraction sous cycloplégie, l’acuité visuelle, la vision binoculaire (test de Lang, Wirt, Bagolini), l’angle de déviation.
Les patients furent séparés en deux lots
:

• Les opérés précoces: 231 cas, opérés de 6 à 24 mois, moyenne 20 mois (SD: 8,3);
• Les opérés tardifs
: 301 cas, opéré de 32 à 60 mois, moyenne 49 mois (SD: 12,7);

Chaque école a suivi un protocole chirurgical propre, comportant un recul du droit médial associé ou non à la pose d’un fil, et une résection du droit latéral.

Résultats

L’analyse des résultats a donné les chiffres suivants:

• Nombre d’opérations: 1,18 dans le premier lot contre 0,99 dans le deuxième lot.
• Vision binoculaire
: 13  % voyaient la mouche dans le premier lot contre 4  % dans le deuxième lot.
• Acuité visuelle
: même pourcentage d’amblyopes résiduelles dans les deux lots.
• Angle résiduel identique dans les deux groupes, de même pour le facteur vertical et la DVD.
• Pourcentage de résolution spontanée de l’angle vers une valeur esthétiquement acceptable
: 8  % dans le premier lot contre 20  % dans le deuxième lot.
Discussion

Elle portera sur deux éléments:

• La méthodologie de l’étude: la forme;
• Le bien fondé de l’étude
: le fond.
Sur le plan de la forme
Le degré de maturation visuelle

Il est toujours difficile de comparer les effets d’un acte chirurgical sur des populations dont le degré de maturation visuelle n’est pas le même. En effet, anatomiquement et physiologiquement, un œil de vingt mois est différent d’un œil de quatre ans (rappelons que la croissance de l’œil s’effectue jusqu’à 36 mois). Les résultats sur les angles résiduels sont identiques dans les deux populations, au prix cependant d’un nombre plus élevé de réinterventions dans la population précoce, soit 1,18 contre 0,99.

Lhomogénéité des populations d’âges différents

Elle est incertaine. Nous avons montré que les rendements chirurgicaux entre populations différentes variaient selon l’importance de l’angle initial.

Les histogrammes de répartition des angles résiduels

Dans les résultats de cette étude ils manquent. Il eut été intéressant de connaître ces histogrammes de répartition des angles résiduels. Notre expérience sur les rendements et les angles résiduels a montré que si les rendements suivaient une dispersion gaussienne centrée sur une valeur moyenne (figure n° 5), il n’en était pas de même des angles résiduels, dont les valeurs présentaient un maximum de fréquence vers +2 à +5°, avec une importante dépression autour de zéro (figure n° 6).
Nous ne savons pas si la dispersion statistique des angles résiduels variait dans les deux populations; une population présentant un pic plus proche de zéro degré serait une meilleure candidate à une vision binoculaire de meilleure qualité, sachant que l’union binoculaire strabique dépend de l’angle résiduel.

La précision des mesures

Elle reste difficile chez des enfants de moins de deux ans, angle de déviation, acuité visuelle et stéréoscopie (précision de la méthode des reflets, de l’examen sous écran) et exige une grande habitude. Nous préférons tabler notre acte chirurgical sur des mesures plus précises observées chez des enfants plus âgés.

La nature des tests utilisés

Il existe de nombreux tests d’étude de la vision binoculaire; la lecture de loin de tests polarisés en binoculaire est intéressante, mais exige un âge avancé. MA Quéré avait montré les trois groupes de vision binoculaire des populations strabiques et la nécessité d’un angle résiduel compris entre plus ou moins huit dioptries horizontales et quatre verticales pour obtenir une union binoculaire.

L’âge de forclusion de l’étude

Elle est discutable. À six ans, même un an après la dernière intervention, l’évolution d’un strabique n’est pas terminée tant sur le plan moteur (divergence consécutive) que sensoriel (risque de rechute de l’amblyopie en l’absence de prophylaxie).

Le fond

La question de l’âge idéal de la chirurgie d’un strabique reste toujours soulevée.
Il existe trois points de divergence entre les deux populations:

• Le nombre moyen d’interventions
Il est de 1,18 dans la première contre 0,99 dans la seconde. Le nombre d’interventions est en défaveur de la chirurgie précoce, ce qui ne surprend pas compte tenu des diminutions spontanées de l’angle avec l’âge sous l’effet du traitement médical relâchant l’accommodation (correction optique et pénalités positives unilatérales de l’œil dominant par exemple).
• La vision stéréoscopique
Il n’y a eu de différence que sur la perception de la mouche (13  %) et la population tardive (4  %). La différence de perception stéréoscopique et fusionnelle entre les deux populations, 13  % contre 4  % est certes significative, mais les tests utilisés n’attestent que d’une vision binoculaire très rudimentaire, très éloignée des valeurs normales (rapport de 1 à 50).
L’ésotrope précoce, opéré tôt ou tard, restera finalement toujours un stéréo-amblyope profond.
• La résolution spontanée de l’angle vers une valeur esthétiquement correcte
Elle est de 8  % dans la première série contre 20  % dans la seconde série.
La résolution spontanée de l’angle est différente dans les deux lots
: 8  % dans le premier lot contre 20  % dans le second. Ces patients n’ont donc pas nécessité d’intervention de réduction angulaire.
Ainsi, plus on attend, plus la probabilité de résolution spontanée de l’angle augmente. Cet argument ne plaide pas en faveur d’une chirurgie précoce. Il n’est pas nécessaire d’infliger des cicatrices conjonctivales si l’intervention n’est pas nécessaire
; ipso facto le risque de divergence consécutive tardive devrait augmenter dans la première population.

Sachant également qu’une vision binoculaire normale est une condition certes nécessaire mais non suffisante au maintien de la rectitude oculaire, a fortiori une amblyopie stéréoscopique ne peut en aucun cas en être un garant absolu.

Chirurgie et vision binoculaire
• Si un angle résiduel minimal est nécessaire à l’établissement de la moins mauvaise vision binoculaire, rappelons qu’il n’y a aucune proportionnalité entre angle résiduel et qualité de cette vision binoculaire comme en témoignent des horror fusionis observées sur des microtropies.
• Stabilité de l’angle résiduel en postopératoire
: la prévision d’un angle résiduel basé sur les rendements chirurgicaux est souvent contrariée par la qualité du lien binoculaire du strabique, répulsif ou associatif.

Les rapports de l’angle résiduel et de la qualité de la vision binoculaire ne sont pas explicites. La question est de savoir si c’est la qualité de la vision binoculaire qui limite l’angle résiduel (angle incompressible) ou l’inverse.
Il n’est pas certain qu’une intervention précoce pourrait en modifier la nature. La comparaison des histogrammes de répartition des angles résiduels aurait pu nous renseigner à cet égard. Ce serait en réalité le seul argument valable d’interventionnisme précoce.

Chirurgie et anesthésiologie

S’agit-il d’un débat franco-français à entendre certains participants étrangers? En France, les médecins anesthésistes sont de plus en plus réticents à endormir des tout-petits pour des raisons médico-légales. Cette étude pourrait-elle justifier des interventions précoces vis-à-vis des médecins anesthésistes.
Le consensus français dans beaucoup d’établissements, n’accepte pas d’endormir des enfants trop jeunes.
L’ésotropie n’étant qu’une pathologie fonctionnelle sans caractère vital, le consensus anesthésiologique, nourri par la psychose du procès, s’oriente vers un âge minimum de cinq ans.
À cet égard, les anesthésistes classent les enfants en trois groupes
:

• Moins d’un an, exigeant un milieu très spécialisé.
• Entre un et trois ans, milieu spécialisé, équipé, avec respirateurs, sondes d’intubation adaptés aux petits enfants, personnel à compétence pédiatrique.
• Après trois ans, l’enfant est considéré comme un adulte.

Nos critères personnels: paramètres cliniques précis, acuité visuelle, réfractométrie, déviométrie, binoculaire, zone d’opérabilité à partir de 3 ans et demi jusqu’à 7 ans, avant le cours préparatoire, poids 15 kg.
L’évolution spontanée d’un strabisme est un paramètre à prendre en compte. On constate fréquemment une diminution de l’angle d’ésotropie avec l’âge, voire un passage spontané en divergence (hâté d’ailleurs par la chirurgie, à cet égard un recul de 6 ans est insuffisant), sous l’effet du pouvoir relaxant du port prolongé de la correction optique associée ou non à une pénalisation unilatérale.

Conclusion

Hormis un interventionnisme farouche, et un meilleur mais faible pourcentage de stéréoamblyopie profonde, la chirurgie précoce ne présente pas davantage particulier par rapport à la chirurgie tardive, qui, elle, en présente deux: une résolution spontanée de l’angle de déviation plus fréquente et un moindre nombre d’interventions pour parvenir à une esthétique satisfaisante.
Ainsi il n’y a pas d’argument réellement probant en faveur d’une chirurgie précoce de l’ésotropie. La chirurgie tardive plus précise chez les enfants mieux aptes à supporter un choc opératoire conserve notre assentiment.