Élévation en adduction Marie-Andrée Espinasse-Berrod
Introduction

L’élévation en adduction se définit comme une hypertropie apparaissant ou se majorant quand l’œil est en adduction.
Le terme « élévation en adduction  » correspond donc au mouvement oblique que fait l’œil entre la position primaire et la version latérale.
On parle d’élévation en adduction dans la version latérale stricte, d’hyper-élévation en adduction dans la version latérale et en haut, et d’hypo-abaissement en adduction dans la version latérale et en bas.
Cette élévation en adduction correspond à différentes conditions pathologiques nécessitant des traitements appropriés. Elle n’est pas synonyme d’hyperaction du muscle oblique inférieur. L’examen clinique doit permettre de distinguer différents contextes pathologiques (figure n° 1).
L’élévation en adduction peut être cotée de 1 à 4 croix. Il ne s’agit que d’une estimation subjective et, certes, approximative de l’importance de l’hypertropie, mais qui peut avoir toute son importance pour poser un protocole chirurgical quand l’âge de l’enfant ne permet pas des mesures chiffrées dans toutes les directions du regard. Ces mesures précises sont d’autant plus difficiles que l’hypertropie s’associe à une déviation horizontale importante.

Syndrome de Stilling Duane

L’examen des versions puis des ductions permet de révéler l’impotence des mouvements horizontaux en abduction et ou en adduction, caractéristique des syndromes de Duane.
L’hyper-élévation en adduction peut parfois s’accompagner d’un hyper-abaissement en adduction (figures n° 2 & 3).
Ces mouvements verticaux sont liés à l’effet bride des muscles droits horizontaux qui se co-contractent (figure n° 4).
Les anomalies positionnelles des poulies peuvent aussi expliquer ces élévations en adductions.

Déviation verticale dissociée (DVD)

L’hypertropie d’une déviation verticale dissociée est très variable en fonction du moment et des conditions d’examen et elle peut se décompenser en adduction. L’hypertropie en adduction peut aussi apparaître à cause de l’écran provoqué par le nez. Il s’agit en effet d’une hypertropie qui augmente sous occlusion.
Mais l’hypertropie doit pouvoir être mise en évidence de façon aussi importante en abduction qu’en adduction.
Il s’agit par ailleurs d’une hypertropie alternante (hypertropie de l’œil droit quand l’œil gauche est fixateur et hypertropie de l’œil gauche quand l’œil droit est fixateur) (figure n° 5).
Le mouvement d’élévation d’une déviation verticale dissociée est lent et s’associe à un mouvement torsionnel.
Enfin, la déviation verticale dissociée est le plus souvent associée à un strabisme précoce, et donc aux autres signes du syndrome du strabisme précoce, tels que le nystagmus manifeste latent ou le torticolis de fixation en adduction.
Et la DVD peut rester le seul signe clinique patent chez un enfant chez qui une ésotropie précoce a spontanément régressé. Elle témoigne alors du caractère précoce du strabisme.

Hyperaction dun muscle oblique inférieur dans le cadre dune paralysie dun muscle oblique supérieur

L’élévation en adduction est souvent le signe qui prédomine dans le tableau clinique d’une atteinte de l’oblique supérieur, surtout s’il s’agit d’une forme congénitale.
L’hypertropie est parfois importante dès la position primaire, en particulier dans une atteinte congénitale mais elle se majore toujours en adduction.
À l’inverse, l’hypertropie diminue nettement, voir s’annule, quand l’œil est en abduction (figure n° 6).
Il existe fréquemment une position vicieuse de la tête penchée sur l’épaule opposée à l’œil hypertropique. Et la manœuvre de Bielschowsky est positive quand le fait de pencher l’épaule du côté de l’œil hypertropique majore encore la verticalité (figure n° 6).
L’hypertropie se transforme en hypotropie au changement d’œil fixateur (figure n° 7).
La paralysie est le plus souvent unilatérale et la déviation horizontale modérée.
Il peut exister des signes fonctionnels à type de diplopie ou d’asthénopie en particulier dans le regard latéral.
La paralysie est le plus souvent congénitale et l’élévation est alors présente dans l’ensemble du regard latéral (pathologie du regard latéral) (figure n° 8). Plus rarement, l’atteinte est acquise et l’hypertropie persiste alors souvent de façon importante dans le regard en bas (pathologie du regard en bas) (figure n° 9).

Paralysie du droit supérieur controlatéral

L’hypertropie augmente alors nettement quand l’œil fixateur paralysé fixe en haut et en abduction. La manœuvre de Bielschowsky est alors positive mais cette fois quand l’épaule est penchée du côté opposé à l’œil hypertropique.

Élévation en adduction

(Appelée élévation en adduction primaire par certains auteurs anglo-saxons et strabisme sursoadducteur par les auteurs germaniques)
Cette élévation en adduction est fréquemment associée à une ésotropie précoce. Ici encore sont retrouvés les signes du syndrome du strabisme précoce
: DVD, nystagmus manifeste latent et torticolis de fixation.
L’élévation en adduction y est classiquement bilatérale mais parfois asymétrique (figure n° 10). Il existe très fréquemment un syndrome V associé (figure n° 11).
L’examen peut retrouver une hypertropie modérée en position primaire si l’élévation en adduction est asymétrique.
Parfois le syndrome V et l’élévation en adduction sont isolés et s’associent à une position d’orthophorie avec torticolis.
Différentes hypothèses ont été avancées pour expliquer ces élévations en adduction
: parésie de l’oblique supérieur, sagittalisation des muscles obliques, extorsion des globes avec modification des actions musculaires, anomalie du noyau du III, anomalie de position des poulies… Le terme « primaire  » témoigne de cette méconnaissance du mécanisme précis à l’origine de l’élévation de l’œil en adduction.
Il existe parfois un contexte pathologique orbitaire évident à ces élévations en adduction, en particulier dans les craniosténoses (figure n° 12).
Et il est probable que ces élévations en adduction soient des symptômes recouvrant différentes pathologies. C’est pourquoi faut-il toujours, dans ce contexte, privilégier le terme purement descriptif d’« élévation en adduction  » et éliminer celui, trop souvent utilisé, d’hyperaction de l’oblique inférieur.

Conclusion

Le diagnostic étiologique d’une élévation en adduction est parfois évident, ainsi l’hyperaction d’un muscle oblique inférieur dans une paralysie acquise du muscle oblique supérieur.

Clinique

Prise en charge de l’élévation en adduction

Duane

Recul des droits horizontaux

DVD

Recul des droits supérieurs

Parésie de l’Oblique Supérieur

Recul de l’Oblique Inférieur Renforcement de l’Oblique Supérieur IRM Bilan peropératoire

Élévation primaire en adduction

Recul de l’Oblique Inférieur

Fig 13. Prise en charge d’une élévation en adduction.


Mais le diagnostic est parfois complexe, en particulier dans les ésotropies précoces où élévations en adduction dites primaires et déviations verticales dissociées sont fréquemment associées.
Le diagnostic différentiel est pourtant important à faire, en particulier avant le traitement chirurgical, car la prise en charge est différente (figure n° 13)
:

• Syndrome de Duane: recul des droits horizontaux
• Déviation verticale dissociée
: recul des droits supérieurs
• Parésie de l’oblique supérieur
: recul de l’oblique inférieur ou renforcement de l’oblique supérieur en fonction de la clinique et du bilan per-opératoire.
• Élévation primaire en adduction
: recul de l’oblique inférieur, en général bilatéral mais parfois asymétrique.