La DVD Vincent Paris
Introduction

La DVD est une déviation strabologique unique en son genre car elle cultive tous les paradoxes. Nous allons développer au cours de ce chapitre de très nombreuses notions basées sur notre expérience clinique personnelle comparée à une abondante littérature reprenant les principales notions qui sont débattues sur le sujet.
Il n’existe en effet pas de sujet où les appréciations cliniques diffèrent à ce point d’un auteur à l’autre, qu’il s’agisse de l’étiopathogénie, de l’âge d’apparition, du torticolis associé, de son évolution (en fonction de l’âge, de la chirurgie ou de l’utilisation de la toxine botulinique pour traiter la déviation horizontale associée), de l’association avec une hyperaction primaire de l’oblique inférieur, de l’existence d’une composante statique « anatomisée  » (verticale ou torsionnelle), du caractère uni ou bilatéral, de l’indication chirurgicale ou même du choix de la technique chirurgicale à utiliser (bilatérale ou pas, symétrique ou pas, avec antérotransposition de l’oblique inférieur ou pas).

Définition

La déviation verticale dissociée (DVD) est un mouvement involontaire lent associant l’élévation d’un œil à une extorsion. En reprenant la fixation l’œil fait un mouvement de compensation en intorsion et en abaissement un peu hypermétrique, lui-même compensé par un mouvement de version vers le haut. La DVD est le plus souvent une déviation asymétrique et parfois même unilatérale. Dans la plupart des cas elle s’associe au tableau clinique du strabisme précoce mais elle peut se rencontrer dans des strabismes normosensoriels. Elle peut être latente ou constamment décompensée. L’effort de fixation monoculaire est un facteur constant de décompensation, celle-ci pouvant paradoxalement se manifester aussi lorsque le patient n’exerce pas de fixation consciente.

Description clinique

von Noorden [93] a raison de dire que c’est à Bielschowsky [5, 6] que revient le mérite d’avoir, dès 1931, décrit de façon parfaite la DVD comme un mouvement de vergence verticale. Sa description est très précise: il s’agit d’un mouvement vergentiel qui entraîne une élévation de l’œil non fixateur et un abaissement de l’œil fixateur compensé par un mouvement de supraversion. Ce mouvement versionnel, par la loi de Hering, augmente l’élévation de l’œil controlatéral. Il est remarquable de constater que cette observation clinique n’a pas attendu les jolis travaux de Guyton [14, 34, 35] qui a enregistré ces mouvements en utilisant des lentilles sclérales avec analyses électriques ultra-précises des mouvements oculaires.
Guyton a cependant analysé la situation à la lueur des travaux d’Enright [21] qui a démontré que les mouvements de vergences verticales étaient largement médiés par les muscles obliques, entraînant un mouvement versionnel associant une extorsion de l’œil qui monte et une intorsion de l’œil qui descend. van Rijn et Collewijn ont confirmé ces observations et ont même trouvé des analogies entre la DVD et des mouvements comparables chez des patients normaux chez qui on induisait une petite disparité verticale [89, 90, 91]. Ces auteurs ont aussi montré des exemples où la DVD ne s’accompagnait d’aucun mouvement torsionnel sur l’œil fixateur [91]. Les travaux de Inoue et de l’école japonaise [39, 40] ont démontré la présence constante de mouvement torsionnel sur chaque œil en fixation binoculaire dans la DVD en utilisant un appareillage vidéo (le fundus haploscope) permettant l’observation dynamique du fond d’œil durant la fixation. Ils insistent sur le fait que l’amplitude torsionnelle peut être parfois de très faible amplitude. Le caractère asymétrique de ces observations reflète une réalité clinique fondamentale de la DVD comme nous allons le montrer.
Les analyses modernes rejoignent de toute façon celle de Bielschowsky en observant deux phases de mouvements
: une phase de vergence verticale initiale suivie d’un mouvement de supraversion compensant l’abaissement de l’œil fixateur et augmentant la déviation verticale de l’œil non fixateur. Cependant, réduire la DVD à un mouvement essentiellement dirigé par des muscles obliques n’a pas de sens quand on connaît l’amplitude des mouvements verticaux que l’on peut observer dans ce type de déviation, mouvements qui ne peuvent être liés qu’à l’action principale du droit supérieur. Dans un certain nombre de cas, la DVD est plus marquée en abduction, ce qui signe également la prépondérance de l’hyperaction du droit supérieur. Nous développerons aussi dans cet exposé de nombreux arguments cliniques en faveur du développement d’une contracture du droit supérieur associé à la DVD. Enfin, l’efficacité du recul, parfois important, du muscle droit supérieur dans le traitement chirurgical n’est plus à démontrer. D’ailleurs, un des principaux arguments utilisé par von Noorden pour réfuter le rôle prépondérant que Guyton donne à l’oblique inférieur dans la DVD est que l’affaiblissement de ce muscle ne donne, selon lui, aucun résultat. Nous ne partageons pas cet avis tranché. Notre expérience montre que de simples reculs de l’oblique inférieur ne permettent pas de traiter des DVD supérieures à 10 ∆. Dans certains cas de fixation en intorsion associée à une DVD modérée, le recul de l’oblique inférieur, s’avère cependant efficace à la fois sur la composante verticale mais aussi torsionnelle de la déviation, en réduisant à la fois l’amplitude de la DVD et en redressant le torticolis. Cette attitude clinique s’oppose aux théories de Spielmann [81] qui pense que l’intorsion de fixation ne peut être qu’aggravée par le recul de l’oblique inférieur. Nous pensons pour notre part, avec Gracis [29, 30], que l’intorsion de fixation est une attitude compensatrice d’une extorsion tonique de base logiquement réduite par le recul d’un muscle extorseur comme l’oblique inférieur. Cho [15] a étudié les relations entre la torsion et la DVD sous anesthésie générale. Ils ont mis en évidence la présence d’une extorsion « anatomisée  » dans 40 à 67  % des cas. Elle en fait même un test de prédictibilité de la décompensation de la DVD en postopératoire. Ces auteurs soulignent la fréquence d’association entre DVD et hyperaction primaire de l’oblique inférieur (HPOI). Cette distinction hante toutes les publications [23, 24, 25, 83, 84] qui abordent le sujet. L’HPOI est censée provoquer un effet hypotropisant sur l’œil controlatéral en position d’abduction. En fonction de la variabilité comparative de la déviation en adduction et en abduction certains auteurs se sont lancés dans des démonstrations cliniques exagérément complexes [24] et sans grand intérêt pratique. Nous pensons que les choses sont déjà assez compliquées comme ça. Il tombe sous le sens qu’un œil qui monte et qui extorte doit systématiquement faire appel à l’hyperaction de l’oblique inférieur, seul muscle à la fois élévateur et extorseur. Quand l’œil s’élève de plus de 10 à 15 ∆, il ne peut s’agir que de l’hyperaction du muscle droit supérieur. Nous verrons plus loin le rôle que la contracture de ce muscle peut jouer en exerçant un effet hypotropisant variable sur l’autre œil entraînant parfois de fausses asymétries d’amplitude de la DVD.
La coexistence de mouvements torsionnels en sens opposés sur chaque œil entraîne logiquement la possibilité de provoquer des syndromes alphabétiques en V (prépondérance d’une extorsion basique) ou en A (prépondérance d’une intorsion basique) que l’on retrouve dans des proportions plus ou moins équivalentes. Brodsky [10] a très justement observé qu’en cas de syndrome A, les mouvements dynamiques d’extorsion associés à la DVD étaient beaucoup plus amples. Cela est parfaitement logique quand on se réfère à l’hypothèse précédente
: l’amplitude du mouvement torsionnel augmente puisqu’il part d’une position de départ en sens opposé. Nous verrons dans le décours de l’exposé les conséquences thérapeutiques de ces observations cliniques fondamentales:

• Le recul isolé (non associé au recul de l’oblique inférieur) du droit supérieur (DS) est contre-indiqué en cas de syndrome V;
• Le recul ou l’antérotransposition isolée (non associé au recul de droit supérieur ou de l’oblique supérieur) de l’oblique inférieur (OI) est contre-indiqué en cas de syndrome A.

Il ne faut évidemment pas nier l’existence de vraies HPOI, associée ou non à la DVD. Ces hyperactions pures se distinguent essentiellement par la vitesse du mouvement deux à dix fois supérieure à celui de la DVD [38, 93], et par leur présence exclusive en adduction. Cette distinction est cliniquement assez simple en cas d’ésotropie associée. Elle est moins évidente en cas d’exotropie, surtout dans les grands angles où aucun des deux yeux ne peut se placer en adduction. Il faut alors être attentif à la présence d’un syndrome V, très souvent associée à l’hyperaction préférentielle des obliques inférieurs, et qui contre indique la chirurgie de recul des droits supérieurs. La théorie de Guyton, basée sur la prépondérance du rôle des obliques inférieurs et supérieurs n’a pas trouvé de « débouché  » thérapeutique. Les résultats du recul simultané des 4 muscles obliques suggéré par Parsa [35, 36], collaborateur de Guyton, n’ont finalement été publiés que par un seul auteur, Susana Gamio [26], qui ne la juge actuellement efficace qu’en cas de DVD symétriques, modérée et associée à un syndrome A (communication personnelle). Dans ce type de cas en effet, la présence d’un syndrome A suggère l’action prépondérante des muscles obliques supérieurs qu’il est logique d’associer à la chirurgie.
Toutes ces considérations démontrent cependant que la DVD est un mouvement qui semble toucher les deux yeux même dans les cas où elle est unilatérale.
Pour compléter cette description clinique il faut citer une petite différence nosologique concernant l’abréviation DHD. La terminologie anglo-saxonne associe ce terme à la divergence [92, 94, 95] qui accompagne le mouvement d’élévation et d’extorsion de la DVD en l’absence d’ésotropie. Le muscle droit supérieur devient en effet abducteur sous l’effet de l’extorsion du globe. À la suite des travaux de Spielmann [82], le monde francophone utilise (plus logiquement à nos yeux) la DHD pour désigner la composante horizontale principale du strabisme précoce.

étiopathogénie

Le comportement clinique de la DVD est tellement complexe que sa description clinique elle-même reste particulièrement discutée. Nous venons d’emblée d’évoquer les contradictions qui opposent les auteurs. Bielschowsky pensait qu’il existait des centres de la verticalité qui entraînaient une déviation lorsque les stimuli se révélaient asymétriques. L’existence de tels centres n’a cependant jamais été démontrée. Brodsky [11] a essayé de comparer la DVD à la résurgence d’un réflexe vertical archaïque chez le poisson basé sur une asymétrie de perception lumineuse. La DVD est cependant un mouvement lent suggérant un support cortical et plus déclenchée par la fixation asymétrique d’objets figurés que par une asymétrie de stimulation lumineuse. Guyton a graphiquement illustré les observations cliniques décrites depuis Bielschowsky en soulignant la présence constante d’un facteur torsionnel associé sans convaincre sur la finalité de la DVD et sans en expliquer le primum movens.
L’hypothèse de Crone est basée sur la persistance d’une prévalence de la rétine supéro-nasale, entraînant un stimulus initial d’abaissement et d’incyclotorsion de l’œil fixateur déclenchant un mouvement versionnel compensateur d’élévation et d’extorsion sur les deux yeux. Cette asymétrie de sensibilité rétinienne étant presque toujours démontrée dans le strabisme précoce (via la perception asymétrique du nystagmus optocinétique), cette hypothèse reste intéressante.
Mais l’hypothèse la plus séduisante reste celle de Lang [49], reprise par Gracis [29]. Pour ces auteurs, la cause principale de la DVD est la différence du tonus du nerf III. Ils se basent sur les connaissances neuroanatomiques [94] qui ont montré que dans le complexe des noyaux du III les fibres destinées au droit supérieur sont croisées. Une variation du tonus lumineux et accommodatif entre les deux yeux exercerait une asymétrie de stimulation entre les noyaux des deux yeux. Dans ce schéma l’œil fixateur présenterait une dérive en adduction et une co-contraction des muscles oblique inférieur et droit inférieur. Dans cette hypothèse, l’extorsion serait présente aux deux yeux
: tonus extorsionnel sur l’œil fixateur (compensé par l’action de l’oblique supérieur, souvent renforcée via une stimulation vestibulaire provoquée par l’inclinaison de la tête en l’épaule), et déviation extorsionnelle de l’œil non fixateur par action de l’oblique inférieur associée au mouvement de vergence vertical. La faible déviation vers le bas serait expliquée par l’action verticale inverse de l’oblique inférieur sur l’œil fixateur. On peut admettre que le tonus innervationnel puisse être inégalement réparti entre les différents noyaux expliquant la variabilité de l’expression clinique de la DVD entre individus et même chez un même individu en fonction du temps et des conditions de fixation. De nombreux patients sont capables de compenser cette déviation même lorsque celle-ci est asymétrique ou potentiellement de forte amplitude. L’efficacité de la compensation dépend non seulement des conditions de fixation mais aussi de la qualité de la vision (et donc de la qualité de la réfraction) et de l’accommodation comme le montre l’exemple ci-dessous (figure n° 1).
En cela, le contrôle de la DVD s’apparente à celui de la divergence intermittente sans potentiel normosensoriel
: la fusion périphérique jouant un rôle clé dans le maintien de l’alignement oculomoteur. Ces observations cliniques soulignent l’importance de la participation corticale binoculaire dans les mécanismes de compensation de la DVD.

De la mesure clinique aux indices de présence de la DVD

Lorsque la DVD est associée à une déviation horizontale modérée, sa mesure est relativement simple. Elle se pratique en réalisant un cover-test alterné et en faisant défiler la barre de prismes, bases inférieures jusqu’à ce que l’œil testé ne descende plus.
Pour se prémunir de tout effet hypotropisant d’un œil par rapport à l’autre (voir discussion plus loin), certains auteurs ont proposé de réaliser la mesure de l’œil controlatéral à partir de la position d’élévation atteinte par le premier œil testé [55]. Ces mesures se font préférentiellement au synoptophore mais sont beaucoup moins riches en enseignement clinique que les observations faites sous écrans translucides. La DVD est en effet une déviation éminemment complexe et variable, impliquant en permanence des mécanismes compensatoires. Il est illusoire de prétendre à la mesurer précisément en préopératoire.
Lorsqu’elle est associée à nystagmus patent et à de larges déviations horizontales, son diagnostic même devient difficile. Nous avons évoqué plus haut l’étude de Cho qui a cherché à mettre en évidence des « indices  » de présence de la DVD en y associant la présence d’une extorsion sous narcose. Cet auteur, se basant sur les observations de Eustis [23] en 1
996, a démontré en 1998 que la présence d’une extorsion sous anesthésie générale était un excellent signe prédictif de la présence d’une DVD à opérer. Nous en mentionnons un exemple dans le chapitre évoquant l’association entre DVD et nystagmus mais nous n’en avons jamais réalisé l’étude systématique. Ce travail original sans précédent n’est jamais cité et pourtant il nous paraît fondamental à plus d’un titre: l’auteur recherche des indices de la présence d’une DVD de diagnostic difficile et dont la fréquence supposée élevée dans les fortes déviations strabiques (> 50 ∆). Ces indices sont basés sur la présence d’une extorsion persistante sous anesthésie, la nécessité d’une chirurgie vertico-horizontale est délibérément prônée pour obtenir un résultat stable dans les cas difficiles.
Notre démarche est la même
: nous recherchons les indices d’apparition de la DVD à travers l’âge (souvent vers 7 mois), l’apparition d’une composante verticale ou rotatoire du nystagmus latent et la présence d’une intorsion de fixation [4, 29, 82].
La première étape, identifier la présence de la DVD, est en effet loin d’être évidente pour de nombreux auteurs qui la voient « mystérieusement  » apparaître ou disparaître après toxine ou chirurgie [30, 74, 93]. Nous démontrerons par de nombreux exemples cliniques l’intérêt qu’il y a à identifier la présence de cette déviation afin d’en apprécier l’évolution, l’amplitude et les répercussions cliniques qu’elle entraîne.

DVD et asymétrie de fixation: filtres et écrans

Bielschowsky concevait que la différence de stimulation pour déclencher une DVD ne devait pas se limiter à une différence de tonus lumineux mais à une différence de perception visuelle par rapport à un objet de fixation. Il a validé ces observations en décrivant une expérience connue sous le nom de « phénomène de Bielschowsky  ». La mise en place de filtres rouges de plus en plus denses devant l’œil fixateur entraîne un abaissement progressif de l’œil dévié vers le haut. Cette expérience illustre le fait que le primum movens du mouvement vertical dépend de la qualité de fixation de l’œil fixateur. Pour cette raison, certains ont cru longtemps que la DVD n’était observée que sur les yeux amblyopes ou fortement dominés, ce qui est parfaitement faux.
Cette observation est cependant capitale pour la compréhension d’un phénomène qui, lorsqu’il n’est pas « anatomisé  » (voir plus loin), disparaît quand la fixation ne peut plus s’exercer. Quelques années après Bielschowsky, Posner a confirmé cette notion en observant la disparition de la DVD quand les deux yeux étaient couverts sous écran. Bien plus tard Spielmann a remis en valeur ces observations en développant l’usage de l’écran translucide, astucieuse manière d’observer la position d’un œil privé de fixation. L’avantage de l’écran est de pouvoir observer l’apparition progressive de la DVD (observation dynamique) qui, comme nous l’avons souligné, est un mouvement lent qui se révèle progressivement. C’est aussi une déviation qui peut rester latente, même sous écran, comme le montre l’exemple ci-dessous. Il faut parfois maintenir l’écran un certain temps et stimuler la fixation pour voir apparaître la déviation (figure n° 2).
Le caractère décompensé dépend plus de la qualité de la fixation que de l’occlusion en elle-même. Le paradoxe existe ici aussi puisqu’on sait qu’une absence de fixation chez un patient qui « regarde dans le vide  » est lui-même un facteur de décompensation.
Voici un autre exemple (figure n° 3) de la variabilité d’une DVD assez bien compensée chez un enfant microtrope dont l’amblyopie a été traitée.

Fréquence

von Noorden a raison de dire que si la fréquence de la DVD (associée fréquemment mais pas exclusivement au tableau clinique du strabisme précoce) est si variable en fonction des auteurs (de 25 à 90  %) c’est que son aspect clinique peut être multiforme.

Les mystères de lhypotropie
Le viol et le respect de la loi de Hering

Dans certains cas rares (mais instructifs), l’occlusion déclenche un mouvement d’hypotropie de l’œil non fixateur. Il s’agit vraiment d’une déviation qui apparaît dans les conditions classiques de décompensation d’une DVD (asymétrie du tonus de fixation). Ce type d’observation n’est pas fréquent mais existe comme le montre l’exemple ci-dessous. Guyton mentionne l’existence de cette forme clinique qui se présente cliniquement comme une DVD « inverse  » sans en donner l’explication [35] (figure n° 4).
Ce phénomène entraîne en effet une « hypotropisation  » de l’autre œil liée à la part d’anatomisation verticale de la déviation dynamique initiale. Le patient illustré ci-dessus cependant contrôle sa déviation verticale la plupart du temps, les deux yeux ouverts et ne présente pas de signe de déviation anatomisée. Il est dominant de l’œil gauche, ne présente pas d’amblyopie mais contrôle une DVD latente unilatérale d’environ 30 ∆. Cliniquement nous avons observé ce phénomène paradoxal chez des patients présentant une DVD unilatérale, compensée et supérieure à 10 ∆. L’aspect clinique se présente comme si une innervation tonique compensatoire s’exerçait en permanence pour compenser la DVD en condition binoculaire et « révélait son potentiel hypotropisant  » dès que l’on occlut l’œil sans DVD. Ce phénomène permet de comprendre l’extraordinaire adaptabilité du contrôle de la DVD: un mécanisme adaptatif suffisamment efficace pour compenser une déviation verticale asymétrique à la fois en désobéissant et en obéissant à la loi de Hering. Le contrôle monoculaire de la DVD est en effet unique dans l’univers de l’oculomotricité puisqu’elle viole fondamentalement la loi de Hering en permettant un mouvement non conjugué de s’effectuer. En supprimant la fixation de l’autre œil, on enlève, en quelque sorte, un obstacle à l’application simple de la loi de Hering, révélant le potentiel bi-oculaire de l’innervation d’abaissement. Ces curieuses observations n’ont, à notre connaissance, jamais fait l’objet d’une étude exhaustive. Elles ont toujours été considérées comme des épiphénomènes sans importance car elles sont rares et difficiles à expliquer. Il est rare de rencontrer des cas aussi démonstratifs mais ces exemples illustrent à notre avis l’application « à géométrie variable  » de la loi de Hering dans la DVD.

DVD et contracture du droit supérieur

C’est en 1964 que Jampolsky [42] décrivait le rôle de la contracture secondaire du droit supérieur dans les parésies de IV. Il a mis en évidence par la suite l’existence de contracture de ce muscle dans des situations cliniques diverses [44, 70]. Cette contracture peut aussi se rencontrer dans la DVD. Dans ces cas, il y a augmentation de la déviation verticale dans le regard vers le bas, surtout en abduction bien entendu, ce qui provoque une hyperaction secondaire de l’oblique supérieur controlatéral. Cette contracture du droit supérieur complique le tableau clinique en associant une déviation statique à la déviation dynamique initiale. Les cas typiques décrits par Jampolsky présentent un test de Bielschowsky fortement positif (augmentation de l’hypertropie lorsque la tête est inclinée du côté de l’œil le plus haut), ce qui n’est cependant pas le cas dans la DVD. La part « anatomisée  » de la déviation verticale est variable d’un individu à l’autre. Elle dépend de l’importance de la déviation, de sa durée et de sa symétrie. Les DVD de fortes amplitudes conservent souvent une partie variable, les DVD < 12 ∆ peuvent par contre s’anatomiser complètement et se transformer avec le temps en véritable déviation verticale réelle. Ces contractures se rencontrent le plus souvent après l’âge de 10 ans et sont essentiellement l’apanage des déviations unilatérales ou fortement asymétriques.
Cet aspect des choses est essentiel, même si elle supprime encore une barrière nosologique supplémentaire entre déviation verticale réelle et la DVD supposée être une déviation purement et éternellement dynamique. Ici, comme dans tous les cas de contractures musculaires, il n’y a pas de chirurgie interchangeable: c’est le muscle contracturé qu’il faut affaiblir, c’est-à-dire le droit supérieur et cet affaiblissement ciblé est souvent si efficace qu’il doit être faiblement dosé. Pourtant elle révèle un aspect fondamental de l’analyse clinique de la DVD: la difficulté des mesures réelles en cas d’asymétrie et, en corollaires, la fréquence de récidive de DVD controlatérale sous estimée après chirurgie.

Application: la DVD à bascule

Cet aspect clinique n’est jamais abordé dans les chapitres consacrés à la DVD. Cela nous paraît expliquer pourquoi on décrit si souvent des exemples de « bascule  » de la DVD en postopératoire [13, 93]. La DVD se présente souvent cliniquement comme une déviation asymétrique, voire unilatérale.
Lorsqu’une contracture musculaire ou une innervation tonique d’abaissement persiste sur l’œil qui prend la fixation, cela entraîne un abaissement de l’autre œil avec, pour conséquence, une sous-estimation de la déviation verticale dynamique réelle de cet œil.
Cela conduit à des tableaux cliniques complexes où on voit des yeux en hypotropie remonter sous écran translucide (figure n° 5).
Cette situation explique la variabilité parfois déconcertante de certaines DVD ou leur pseudo-asymétrie (pseudo car la DVD initialement la plus faible peut augmenter en postopératoire et avoir été « masquée  » par l’effet hypotropisant de l’autre œil).
Il existe de nombreuses observations cliniques illustrant ces observations
:

• La fréquence d’hypotropies variables en cas de DVD fortement asymétrique;
• La fréquence d’hypertropies controlatérales lorsqu’on réalise une chirurgie asymétrique [1, 13].
• A contrario, l’efficacité d’une chirurgie symétrique en cas de DVD cliniquement asymétrique [53, 57]
;
• L’efficacité d’une chirurgie unilatérale en cas de forte dominance avec DVD bilatérale [8, 45, 77]
;
• La fréquence d’hypotropie postopératoire en cas de sous correction unilatérale ou asymétrique [8, 13, 77]
;
• Le bon pronostic spontané de DVD symétriques.

Ces aspects cliniques, parfois associés à des hyperactions vraies des obliques (mouvements rapides de dissociation en adduction) ont conduit certains auteurs à proposer des formules diagnostiques inutilement sophistiquées.

Application: la chirurgie modulée par lalternance de fixation

Cette pseudo-asymétrie est un piège clinique [68] dont il faut tenir compte pour moduler le dosage en fonction de la présence ou non d’une alternance de fixation.

Sil ny a pas de possibilité dalternance:
• Une chirurgie unilatérale sur l’œil dominé est souvent efficace en cas de DVD bilatérale.
• En cas d’hypotropie variable de l’œil dominé, il faut rechercher la DVD sur l’œil dominant et opérer la déviation de façon asymétrique sur les deux yeux, de préférence en utilisant des sutures ajustables (figure n° 6).
Sil y a possibilité dХalternance:
• Être attentif à la variabilité de l’hypertropie sous écran translucide;
• Opérer symétriquement en cas d’asymétrie clinique inférieure à 10 dioptries.
• Si l’asymétrie clinique est > 10 dioptries, nous opérons selon la déviation de chaque œil en réalisant un recul du droit supérieur de 1 mm pour 3 dioptries de déviation.

Nous insistons sur la difficulté de l’analyse clinique dynamique de la DVD pour laquelle l’écran translucide est indispensable.

Anatomisation des facteurs verticaux sous AG

En cas d’asymétrie importante, nous avons cherché à réaliser une corrélation entre la déviation verticale à l’état de veille et sous anesthésie générale. Nous avons réalisé une étude [71] de ce type en observant la position des yeux par les reflets cornéens à l’aide du scialytique. Les mesures ne sont effectuées qu’une fois la curarisation complète obtenue.
Malgré l’imprécision quantitative de ce type de mesure, le tableau (tableau n° 1) démontre une corrélation clinique significative entre l’asymétrie verticale à l’état de veille et sous anesthésie. Cette corrélation augmente logiquement avec l’âge mais peut étonnamment être présente avant l’âge de 2 ans. En cas de simple élévation en adduction relativement symétrique, la corrélation est de 100  %, soit aucune déviation verticale sous anesthésie générale. En cas d’hypotropie importante à l’état de veille, nous avons trouvé une corrélation de 92  % d’hypotropies persistantes sous anesthésie générale.

2

12

åge (ans)

<2 ˆ 4

4 ˆ 8

8 ˆ 12

>
Asymétrie à l’état de veille

27

17

21

4

9

Asymétrie conforme sous AG

10

7

12

3

7

Asymétrie inverse sous AG

2

1

1

1

0

Pas de déviation verticale

15

9

8

0

2

Tab 1. Asymétrie verticale ˆétat de veille et sous anesthésie.


Les chiffres (tableau n° 1) correspondent au nombre de patients concernés dans chacune des catégories. Logiquement la corrélation entre la déviation entre l’asymétrie à l’état de veille et sous AG augmente avec l’âge. Il est cependant surprenant de constater que, même avant deux ans, cette corrélation soit de 37  %.
Nous avons vérifié si ces observations étaient utiles en pratique.
En d’autres termes, l’observation de cette déviation verticale persistante sous AG a-t-elle modifié notre protocole chirurgical initial et, si oui, le résultat s’est-il amélioré
?
Nos résultats sont représentés sur le tableau (tableau n° 2)
:


Nombre d’opérations

Bons résultats

Déviation verticale corrélée

71

52 (73  %)

Déviation verticale non corrélée (Chirurgie inchangée)

29

19 (65,5  %)

Déviation verticale non corrélée (Chirurgie modifiée)

14

12 (86  %)

Tab 2. Déviation verticale et protocole chirurgical.


L’ensemble de ces résultats nous ont montré que l’observation de la déviation verticale sous AG pouvait se révéler utile. Ce travail, publié en 1998, reste d’actualité dans notre pratique courante et notre expérience confirme régulièrement le bien fondé de cette démarche.
Nous présentons un exemple clinique évoquant notre propos (figures n° 7 & 8).

La justification sensorielle du traitement
DVD et fusion

De nombreuses observations cliniques soulignent les relations entre le contrôle de la DVD par la fusion. Les observations de Santiago [77] et Bechtel [3] montrent que les patients présentant une microtropie horizontale postopératoire avec DVD latente, penchent la tête, non en fonction de l’importance de la DVD mais pour obtenir un meilleur équilibre moteur bi-oculaire et souvent même sensoriels. Ces cas sont relativement rares car, dans la plupart des cas, la position anormale de la tête a une justification d’équilibre monoculaire (compensation torsionnelle de la fixation: voir plus loin). Ils méritent cependant d’être soulignés car ces auteurs précisent qu’une chirurgie réduisant la DVD permet de supprimer le torticolis.
L’obtention d’un équilibre sensori-moteur est évidemment rompue lorsque la DVD décompense. Les rapports entre l’équilibre fusionnel et la DVD apparaissent notamment lorsqu’on compare les mesures en vision de près où les mécanismes de fusion sont plus efficaces qu’en vision de loin. La DVD est souvent plus apparente en fixation de loin. Il est frappant de constater que ces constatations restent vraies même lorsque la fusion est rompue sous écran translucide, comme si le sujet avait « mémorisé  » ce schéma fusionnel au niveau cortical.
Comme nous le verrons à travers un exemple clinique (figure n° 9), des capacités fusionnelles existent réellement chez bon nombre de patients présentant une DVD mal compensée.
Il est de toute façon impossible d’apprécier parfaitement un état sensoriel bi-oculaire en préopératoire, si ce n’est en réalisant une chirurgie stabilisant toutes les déviations et réduisant au maximum toutes les incomitances. En l’absence d’amblyopie importante, un bénéfice fusionnel peut être obtenu à tout âge, raison pour laquelle tant de publications ont récemment démontré l’intérêt d’opérer les strabiques adultes. Contrairement à ce que de nombreux auteurs ont cru pendant des années on admet maintenant que la DVD ne disparaît nullement avec l’âge. Le problème reste les capacités de compensation individuelle à chaque patient. Nous constatons que la chirurgie de la DVD doit souvent entrer dans le plan chirurgical de patients présentant de fortes dissociations [4, 15, 61, 68] quel que soit l’âge opératoire.
En corollaire de ce qui vient d’être dit, il faut admettre que la DVD fait le plus souvent partie d’un ensemble, associé à un déficit fusionnel congénital. Elle complique souvent des tableaux cliniques associant de grands angles de déviations et un nystagmus de type latent souvent manifeste. Comme le dit Helveston [37], la fonction sensorielle binoculaire est un « partenaire passif  » du réalignement moteur dépendant de la qualité, de la stabilité de ce réalignement et, dans une certaine mesure aussi, de la précocité de celui-ci. Qu’il soit précoce ou normosensoriel, nul ne conteste en effet que le résultat sensoriel binoculaire soit, comme le paraphrase Roth, « angle dépendant  ».
Il est donc plus que temps de rendre à César ce qui lui appartient et de redonner au contrôle de la DVD le rôle sensoriel auquel il a droit et qui s’oppose fondamentalement au rôle réducteur de simple agent « esthétisant  ». Il est vrai que la DVD est plus manifeste et moins contrôlable dans les cas fortement dissociés sans potentialité fusionnelle mesurable. Même chez ces patients, le test des deux crayons de Lang, test grossier des capacités binoculaires dans l’espace, est régulièrement amélioré après stabilisation satisfaisante des déviations vertico-horizontales. Indépendamment de toutes mesures binoculaires les patients ne présentant pas de fusion mesurable ressentent sensoriellement la perte de l’équilibre bi-oculaire quand la DVD décompense.
Ici (figure n° 10) il y a insuffisance du résultat vertical en postopératoire
: une prismation verticale de 6 ∆ est encore nécessaire pour retrouver une fusion.
Certains patients se présentent par ailleurs avec des plaintes fusionnelles liées à la difficulté du contrôle de la DVD. Citons l’exemple de cette jeune femme de 23 ans se présentant avec une elle ne se plaint pas de diplopie. Elle présente une DVD latente variable de 12 à 15 ∆ sur l’œil dominant avec des signes cliniques de contracture du droit supérieur (augmentation de la déviation verticale dans le regard vers le bas mais sans incomitance à l’inclinaison de la tête sur l’épaule droite ou gauche) qui entraîne une hypotropie variable sur l’œil dominé. Elle présente une micro-ésotropie stable sans amblyopie significative et un contrôle de la fusion de loin et de près dans l’espace (testé au test rouge-vert de Maddox). La demande de la patiente est donc ici de pouvoir préserver ces capacités fusionnelles dans des conditions motrices plus simples. Un léger recul du droit supérieur associé à un fil a permis de restaurer ce que l’on peut légitimement appeler ici un confort bi-oculaire.

DVD et blocage du nystagmus: info et intox

Une des raisons pour laquelle certains auteurs n’opèrent la DVD que « pour des raisons esthétiques  » serait de lui permettre d’exercer son rôle stabilisateur sur le nystagmus latent [50]. Cette théorie, proposée par Guyton, est basée sur l’observation simultanée de cas où le nystagmus latent diminue parallèlement au déclenchement de la DVD. Qu’il y ait une relation de cause à effet entre les deux reste à démontrer. Même si le mouvement apparaît comme une vergence avec un mouvement vertical et torsionnel en sens inverse sur chaque œil, il faut se rappeler qu’il est souvent déclenché par un effort de fixation monoculaire, la plupart du temps associé à un torticolis destiné à déplacer l’œil dans le sens de la phase lente du nystagmus latent. Contrairement aux affirmations de von Noorden dans son livre, nous avons constaté comme de nombreux auteurs [30, 35, 41, 82] qu’il existe une association étroite entre la composante cyclo rotatoire, du nystagmus latent et la DVD. Ces déviations rotatoires de l’œil fixateur sont très faciles à observer depuis l’usage systématique des réfracteurs automatiques. L’apparition d’une composante cyclo rotatoire du nystagmus latent est même, dans notre pratique, un signe pathognomonique de l’apparition d’une DVD qui peut la précéder de quelques semaines.
La loi d’Alexander (diminution de l’amplitude du nystagmus lorsque l’œil se déplace dans le sens de la phase lente) permet de comprendre pourquoi les patients tournent la tête pour placer l’œil fixateur en adduction et en intorsion. Cette association n’est pas constante mais explique parfaitement pourquoi, dans ces cas, les patients penchent la tête du côté de l’œil qui fixe. Mais, même si le mouvement apparaît comme une vergence, l’effet monoculaire de compensation du nystagmus est un mouvement dépendant de la déviation latente présente sur cet œil. Le mouvement vertical controlatéral est une déviation simultanée dépendante de l’asymétrie de fixation mais nullement destinée à en améliorer la qualité.
Il existe par ailleurs des cas où une DVD importante coexiste avec un nystagmus pratiquement indétectable, ce qui met à mal la justification de la DVD en tant que mécanisme compensateur. Face à cette évidence, Guyton continue à défendre sa théorie en affirmant le mécanisme de compensation peut agir tellement vite qu’il anticipe toute apparition du nystagmus, ce qui laisse rêveur quand on sait que la DVD est précisément un mouvement lent (de 10° à 200°/ s).
Par contre, dans des cas associant un nystagmus manifeste-latent et un nystagmus congénital non strabique (nystagmus mixte), le rétablissement d’un équilibre moteur vertico-horizontal stable est souvent déterminant. Le patient adopte parfois plusieurs types de torticolis en fonction de la prédominance des deux types de nystagmus et parfois de l’équilibre moteur.
Dans certains cas, le temps illustre la compétition entre les deux stratégies de compensation.
L’exemple (figure n° 11) montre un nourrisson présentant un nystagmus mixte avec adoption très précoce d’une position de blocage. Trois mois plus tard, il développe un strabisme convergent avec NL horizontal à droite et rotatoire à gauche, associé à une DVD du côté gauche. Le mouvement de version droite reste présent mais diminue et nous décidons de n’opérer que l’œil gauche en associant une chirurgie horizontale (recul/résection) à une antérotransposition de l’oblique inférieur pour traiter la DVD.
Le résultat de la chirurgie du strabisme associant une chirurgie horizontale et verticale a permis de rétablir un équilibre bi-oculaire chez cet enfant qui fixe beaucoup mieux et qui « se consacre  » maintenant à exploiter un torticolis oscillant entre deux positions. Le gain bi-oculaire a toutefois concouru à mieux contrôler le nystagmus congénital associé.
Voici un autre exemple (figure n° 12) d’une patiente de 44 ans présentant un nystagmus mixte. Elle s’adresse à nous pour la première fois mais a été opérée 15 ans auparavant d’un double recul des droits externes associé à un recul asymétrique des deux droits supérieurs pour traiter simultanément un strabisme divergent associé à une DVD asymétrique, un syndrome V et une position de blocage vers le haut. La recherche du regard vers le haut était donc bien due à une position de blocage du nystagmus et non à une recherche de bi-ocularité puisque l’exotropie augmentait dans le regard vers le haut. On notait à l’époque la présence d’une inclinaison de la tête sur l’épaule gauche (intorsion de fixation de l’œil dominant). La chirurgie a rendu la patiente sensoriellement satisfaite pendant dix ans. Elle revient cependant en se plaignant de devoir faire des efforts pour voir mieux. Elle est exotrope de loin et de près et conserve une DVD bilatérale. Elle alterne sa fixation et est également gênée de devoir incliner la tête sur l’épaule droite pour fixer avec son œil droit et sur l’épaule gauche pour fixer avec son œil gauche. Cette discordance d’inclinaison de la tête en fonction de l’œil fixateur oriente immédiatement le diagnostic vers une anomalie torsionnelle associée au strabisme précoce.
Elle présentait une extorsion objective bilatérale très significative, plus marquée à gauche. Cette extorsion était retrouvée sous anesthésie générale. Nous avons associé un recul des deux obliques inférieurs à une plicature d’un droit interne. Cette chirurgie a permis de rétablir une microtropie stable à la fois sur le plan horizontal et vertical. Les photos ci-dessous illustrent les aspects de la position de fixation de près en pré et postopératoire à l’aide des grilles transparentes de Gracis. Ces grilles présentent des optotypes de tailles décroissantes.
Elles permettent ainsi une analyse clinique fine de la position de la tête et des déviations oculomotrices au cours d’un effort de fixation progressif.
Cet exemple (figure n° 12) illustre clairement que l’intorsion de fixation n’est pas un mouvement passif lié à une intorsion du globe mais bien un mouvement actif destiné à compenser, via un réflexe vestibulaire intorsionnel, l’extorsion basique.
Lorsque la composante non strabique domine en cas de torticolis torsionnel, le torticolis n’est alors pas modifié par le changement d’œil fixateur provoqué par le cover-test, il est dit « concordant  ». La chirurgie nécessaire pour corriger le torticolis est alors une chirurgie conjuguée classique qui crée une torsion conjuguée, ce qui est fondamentalement différent du traitement du torticolis torsionnel strabique où le but est au contraire de diminuer la torsion sous-jacente.
Il ne s’agit pas des mêmes mécanismes de compensation, il est donc logique d’adopter des stratégies chirurgicales différentes.
Dans le cas précis de cette patiente, le recul des droits supérieurs avait augmenté l’extorsion initiale. Ce risque a déjà été souligné par Melek et Ciancia [57] qui proposent d’éviter les reculs de ces muscles en présence d’un syndrome V, souvent signe d’une extorsion sous-jacente.

Le torticolis associé à la DVD

Si l’incidence de la DVD associée au strabisme précoce varie entre 30 et 90  % selon les auteurs, l’analyse clinique de la position de la tête est encore plus sujette à controverses tant sur le plan de sa fréquence que sur celui du mécanisme explicatif [62]. Dans notre expérience, nous constatons presque systématiquement une inclinaison de la tête du côté de l’œil fixateur comme le montrent les figures (figures n° 13 & 14).
En 1987, lors d’un colloque international sur les torticolis, Apers [2] a montré un cas de torticolis concordant, c’est-à-dire où la position de la tête restait la même quel que soit l’œil fixateur.
Il s’agissait d’une association entre une extorsion de fixation d’un œil associée à un syndrome extorsionnel et une intorsion de fixation associée à une DVD présente sur l’autre œil. Nous avons déjà observé plusieurs cas de ce type, notamment dans des cas de plagiocéphalie associée à la présence d’une DVD sur l’autre œil. Il est cependant frappant de constater qu’à cette époque, von Noorden n’avait jamais observé la moindre relation entre la DVD et l’intorsion de fixation. Cette anecdote est explicitée sur un point
: la variabilité des observations cliniques selon les auteurs en matière de DVD est abyssale.
Santiago et Rosenbaum [77], dont l’expérience clinique est largement démontrée, ont publié… 14 cas de torticolis torsionnel associé à la DVD sur une période de 3 ans d’observation… Ils ne s’en expliquent d’ailleurs pas la raison si ce n’est la recherche d’un équilibre moteur bi-oculaire propice à l’acquisition d’une fusion dans la moitié des cas comme nous l’avons signalé dans le précédent chapitre associant DVD et fusion. Ces patients présentaient tous en effet un équilibre microtropique après chirurgie horizontale et tous les patients dont on a opéré la DVD ont amélioré leur torticolis. Ces auteurs soulignent par ailleurs le fait que le torticolis torsionnel constitue souvent un signe d’appel qui permet de suspecter le déséquilibre vertical sous-jacent. L’hypothèse d’une recherche d’un l’équilibre moteur bi-oculaire est partagé par Bechtel et Kushner [3] bien que leurs conclusions soient diamétralement opposées
: la tête étant inclinée du côté de la DVD la plus marquée pour les uns (torticolis direct), du côté de la DVD la moins importante (torticolis indirect) pour les autres. Dans une étude récente de 27 cas (non publiée) Gamio observe un strict équilibre de fréquence entre les deux types de torticolis (direct ou indirect). Ces observations concernent des patients dont l’équilibre horizontal est acquis et où, précisément, la recherche bi-oculaire d’une stabilité motrice verticale est recherchée par le patient. Ces observations montrent une fois de plus la complexité du problème: l’équilibre moteur est le but à atteindre. Pour l’obtenir les patients semblent rechercher un compromis entre une asymétrie apparente de la déviation verticale et des stimulations vestibulaires appropriées.
L’analyse est différente chez des patients complètement dissociés, à la recherche d’une meilleure stratégie de fixation. Comme l’a souligné Spielmann, on assiste alors à une nette préférence de fixation en position inclinée de la tête du côté de l’œil fixateur (que nous appellerons
: intorsion de fixation). Cet auteur craignait que cette intorsion de fixation s’aggrave en cas d’affaiblissement de l’oblique inférieur [82]. C’est pourtant cliniquement l’inverse qui se produit. De façon systématique, le recul de l’oblique inférieur réduit l’intorsion de fixation. Cela peut s’expliquer par le fait que l’inclinaison de la tête stimule un réflexe vestibulaire d’incyclorotation compensatrice destinée à compenser l’excyclorotation associé à la déviation verticale. En diminuant l’élévation (par le recul du droit supérieur), et/ou en diminuant l’élévation et l’extorsion (par le recul ou l’antérotransposition de l’oblique inférieur), on stabilise la DVD et par là même, on supprime la raison d’être du torticolis compensateur.
Le mouvement d’incyclocompensation de l’œil dévié vers le haut qui reprend la fixation est bien connu. On peut cependant s’étonner qu’une fois le mouvement cyclovertical compensé le patient maintienne une intorsion de fixation dans un grand nombre de cas. Pour l’expliquer on peut admettre que la présence d’une intorsion de fixation soit liée à un effort tonique de compensation d’une innervation extorsionnelle incomplètement compensée lors du mouvement dynamique. Les déviations torsionnelles dynamiques font partie de la définition de la DVD. Comme pour le nystagmus latent, ces mouvements torsionnels ne sont parfois visibles qu’au fond d’œil comme l’a montré l’école japonaise. Cela explique les fréquentes associations de cette pathologie avec des syndromes alphabétiques, aussi bien A que V. Depuis les travaux de Weiss puis de Guyton [33], on sait qu’une excyclodéviation basique entraîne un syndrome V et une incyclodéviation basique un syndrome A. La notion de « torsion basique  » développée par Brodsky [10], s’entend comme la résultante de la double influence d’excyclodéviations et d’incyclodéviations dynamiques. Brodsky explique ainsi pourquoi l’extorsion dissociée est plus importante en cas de syndrome A (la position du globe étant au départ en position de torsion opposée, soit en incyclotorsion) qu’en cas de syndrome V (position de base déjà présente en extorsion). Il est dès lors logique dans ces conditions d’affaiblir l’oblique inférieur en cas de V et l’oblique supérieur en cas de A.
De même, il est imprudent de reculer isolément un oblique inférieur (OI) en cas de A, même s’il y a une élévation en adduction ou de reculer isolément un droit supérieur (droit supérieur) en cas de V. Dans les deux cas, le syndrome alphabétique associé peut persister ou s’aggraver.
L’hyperaction de l’oblique inférieur fait « intimement  » partie de la DVD (qui d’autre peut assurer une extorsion dans un mouvement d’élévation
?). Son affaiblissement, quelle que soit la méthode utilisée, est donc utile à la fois pour traiter la déviation verticale et l’extorsion associée.
Il n’en est pas de même pour l’oblique supérieur (OS) qui reste un muscle « compensateur  ». C’est probablement la raison pour laquelle les auteurs qui ont reculé ce muscle pour traiter des syndromes A associés à la DVD ont observé des pourcentages élevés (de 40 à 66  %) d’inversion (A se transformant en V) [17, 57].
La méthode la plus adaptée dans ces cas est de traiter la DVD de façon classique, c’est-à-dire par un recul gradué du droit supérieur, symétrique ou non, proportionnel à la DVD. Nous avons étudié 8 cas [63] dans lesquels le syndrome A a été traité par un recul uni ou bilatéral du droit supérieur de 3 à 6 mm. La chirurgie du droit supérieur a été suffisante pour traiter valablement des incomitances alphabétiques allant jusqu’à 30 ∆. Dans un cas, nous avons été obligés de reculer les deux obliques supérieurs. Ce cas présentait un syndrome une incomitance de 45 ∆. D’autres auteurs partagent notre opinion [31,56,57]
: en cas de syndrome A > 30 ∆ il y a probablement une hyperaction primaire significative des obliques supérieurs, qui justifie leur affaiblissement (bilatéral dans ces cas).
Ces considérations cliniques expliquent les résultats satisfaisants obtenus par Gamin par le recul simultané des 4 obliques dans l’indication limitée aux cas de DVD modérés, symétriques et associée à un syndrome A.
Les photos (figure n° 15) illustrent le résultat du traitement chirurgical d’une DVD d’aspect unilatéral avec intorsion de fixation d’œil gauche.
Cet autre cas clinique est exemplaire
: un garçon de 10 ans nous est amené par sa maman essentiellement pour traiter le torticolis important lié à la fixation. Elle sait que son fils est amblyope de l’œil gauche (1/10) et s’inquiète des difficultés apparentes présentées par son fils pour fixer avec le « seul œil qui lui reste  ». L’enfant fixe effectivement avec un gros torticolis en adduction et intorsion, associé à un nystagmus horizonto-rotatoire assez manifeste. Sur le plan oculomoteur on mesure une DVD asymétrique, plus marquée à gauche et une exodéviation secondaire. Le plan chirurgical associé un fil sur le droit interne droit à une chirurgie classique de repositionnement horizontal sur l’œil gauche. Un recul de l’oblique inférieur de 10 mm à droite est associé à une ATOI à zéro à gauche. La situation postopératoire est parfaite: orthoposition et disparition du torticolis. Huit mois plus tard la mère revient: son fils penche la tête quand il fixe. Le torticolis est devenu effectivement essentiellement torsionnel et associé à la récidive d’une DVD de 10 ∆ sur l’œil droit. L’œil gauche présente une déviation verticale variable oscillant entre hypotropie et hypertropie. Le temps chirurgical complémentaire a consisté en une ATOI à zéro à droite associé à une petite résection de l’oblique inférieur gauche déjà antérotransposé. Cette chirurgie stabilise la DVD sur chaque œil et supprime à nouveau le torticolis. L’enfant décrit spontanément qu’il « voit mieux  » même si son acuité visuelle est restée relativement stable depuis le début.
Il existe cependant de rares cas « mystérieux  » chez qui on a « tout essayé  » pour qu’ils redressent leur tête, sans jamais y parvenir comme dans le cas illustré ci-dessous. Cet enfant présentait une déviation horizontale associée à une DVD asymétrique, plus marquée à droite qu’à gauche. La DVD a été opérée avec succès d’un recul asymétrique des droits supérieurs, sans succès sur le torticolis sur la position inclinée de la tête. L’inclinaison était concordante quel que soit l’œil fixateur mais s’est tout de même progressivement améliorée avec le temps comme le montrent les photos (figure n° 16).

Chirurgie bilatérale? Chirurgie asymétrique?

La variabilité de la DVD rend difficile son appréciation quantitative. von Noorden dit avec raison qu’il s’agit d’une « estimation  ». Étant donné les influences hypotropisantes réciproques d’un œil par rapport à l’autre, il est encore plus difficile de déterminer si la DVD est réellement aussi asymétrique qu’on le mesure. Ces phénomènes dépendent de nombreux facteur comme la fréquence de décompensation, l’amplitude de la déviation, la dominance de fixation. C’est la raison pour laquelle de nombreux auteurs se méfient de la chirurgie unilatérale de la DVD et prônent souvent une approche chirurgicale symétrique même si la DVD est cliniquement asymétrique. Certains même, proposent une approche standard (dosage identique) dans des cas où les déviations mesurées sont d’amplitudes différentes. C’est notamment le cas de Mims [58], un des principaux promoteurs de l’antérotransposition de l’oblique inférieur. Il propose d’appliquer sa technique systématiquement à hauteur de l’insertion du droit inférieur pour traiter des DVD jusqu’à une amplitude de 15 ∆. Nous partageons cette approche qui nous a apporté des résultats stables et reproductibles.
Nombreux sont les auteurs qui craignent les résultats d’une chirurgie unilatérale ou asymétrique. Nous avons largement abordé ces sujets et notre expérience nous a prouvé au cours des années qu’en tenant compte de tous les aspects cliniques dont nous avons parlé, il était souvent licite d’opérer asymétriquement comme l’a démontré Kubota en son temps [46]. L’exemple suivant nous le démontre en évoquant au passage quelques aspects cliniques que nous avons évoqués.
Cette jeune fille de 6 ans se présente avec une ésotropie précoce de 50 ∆ associée à une DVD droite d’aspect unilatérale de 40 ∆. On signale cependant dans le dossier la présence d’une composante rotatoire bilatérale du nystagmus latent, indice de la présence d’une DVD bilatérale. Une chirurgie horizontale est associée à un recul unilatéral de 9 mm du droit supérieur. Le résultat moteur et psychomoteur est sensationnel. Un an plus tard elle est opérée d’un ptôsis congénital à l’œil gauche. À la faveur probable d’une occlusion partielle de la paupière, une DVD de 12 ∆ décompense à l’œil gauche. Une deuxième chirurgie traite à la fois une récidive modérée de l’ésotropie et la DVD de l’œil gauche par un recul de 4 mm du droit supérieur. Neuf mois plus tard on voit apparaître une récidive de la DVD initiale sur l’œil droit (variable de 5 à 14 ∆) entraînant une hypotropie gauche quand l’œil droit est fixateur. La patiente alterne parfaitement sa fixation. Sous anesthésie l’hypertropie droite est mesurée à environ 5° et une ATOI +2 (oblique inférieur réinséré 2 mm en avant de l’insertion du droit inférieur) est pratiquée. Dix ans plus tard l’orthotropie reste parfaite (à 2 ∆ près) avec une petite restriction d’élévation de l’œil droit.

âge dapparition

L’âge d’apparition de la DVD a déjà fait aussi couler beaucoup d’encre. Beaucoup d’auteurs ont émis l’hypothèse que la chirurgie horizontale la faisait apparaître, en reconnaissant souvent que la déviation se « révélait  » tellement vite en postopératoire qu’on pouvait admettre qu’elle « devait  » être présente en préopératoire. Le fait est qu’il n’est pas simple d’observer les variations cliniques d’une telle déviation chez un jeune enfant [66, 80], surtout lorsqu’elle est associée à une déviation horizontale importante.
L’exemple (figure n° 17) montre clairement la déviation verticale qui s’accentue lorsque cet enfant de huit mois fixe de façon plus attentive.
La DVD apparaît entre l’âge de 2,5 mois et l’âge de trois ans (figure n° 18). Selon les études [67, 88] elle est présente dans 50 à 60  % des cas à l’âge de 8 mois. Son apparition est souvent indirectement démontrée par l’adoption progressive d’un torticolis torsionnel et l’apparition d’une composante verticale ou rotatoire du nystagmus latent. La DVD est presque systématiquement aux formes de strabismes les plus complexes où le caractère dissocié est majeur et où les capacités fusionnelles semblent profondément déficientes. Dans notre expérience il nous a toujours semblé logique d’associer précocement la chirurgie de la DVD à celle de la déviation horizontale dans ces cas. Avec un recul actuel de près de 20 ans, nous pensons que notre démarche fut et reste parfaitement justifiée.

Expériences cliniques concernant la DVD

Des nombreuses notions que nous venons d’évoquer découlent des attitudes cliniques qui découlent de l’expérience de chacun.
Chacun a ses chiffres mais il ressort de toute façon que la présence d’un facteur vertical important, surtout lorsqu’il se présente comme étant asymétrique, est un facteur de complexité qui, s’il n’est pas traité, hypothèque à long terme la stabilité motrice du résultat.
En 1
998, nous avons entrepris une étude rétrospective [65] sur une série de patients multi-opérés (de 3 à 7 opérations: 3,7 en moyenne), toutes pathologies strabiques confondues, pour autant qu’elles soient fonctionnelles ou congénitales. Les strabismes précoces se sont révélés logiquement les plus « coriaces  » à corriger avec une incidence de 86  % de patients multi-opérés. Le facteur principal de réintervention était la DVD dans 78,5  % des cas. La récidive d’ésodéviation était présente dans 42,8  % des cas, l’exotropie consécutive dans 32  % des cas et un syndrome alphabétique pour 17,8  % des cas.
La DVD étant souvent associée aux grands angles de déviation, on peut logiquement imaginer que ces patients sont particulièrement inaptes à compenser une déprogrammation complète de leur équilibre fusionnel.
Nous en illustrons à nouveau un exemple ci-après à travers les photos d’une patiente qui se plaint d’une absence de fonction binoculaire (maladresse, manque d’appréciation des distances en voiture…) et d’un torticolis lié à la fixation (ici surtout en intorsion). Nous avons déjà évoqué [44] les relations entre l’inclinaison de la tête et la DVD
; souvent la tête s’incline en intorsion mais cette position n’est pas systématique [2].
La patiente ci-dessous a été opérée cinq fois… (pas par nous) (figure n° 19).
À travers cet exemple clinique, nous voulons démontrer quelques éléments essentiels concernant la DVD

• La DVD est un obstacle majeur à l’obtention d’un bon résultat dans les cas complexes (strabismes précoces pour la plupart).
• La DVD peut conduire à une déviation verticale anatomisée avec le temps, c’est-à-dire relativement stable et se confondre avec une déviation verticale réelle. Cette anatomisation peut ne concerner qu’une partie de la déviation verticale, l’autre partie restant variable.
• La DVD asymétrique peut entraîner une hypotropie (variable ou non) sur l’autre œil.
• La DVD est associée à un trouble torsionnel à la fois tonique (sur l’œil fixateur) et dynamique (sur l’œil non fixateur) et entraîne souvent des torticolis (le plus souvent tête inclinée du côté de l’œil fixateur) lié à l’usage de la fixation.
• La DVD mal compensée est un obstacle au développement sensoriel (et non esthétique
!) du patient.

Épinglons l’étude de Keskinbora [43] reprenant les résultats de 214 patients ésotropes congénitaux opérés dans un premier temps d’un recul bilatéral des deux droits internes. Les auteurs ne relèvent qu’une incidence de 18  % de réinterventions nécessaires pour un problème vertical résiduel, 21  % pour une ésotropie résiduelle, 15  % pour une exodéviation consécutive dans lesquels cependant ils associaient un certain nombre de cas de DVD. Tout le problème est de savoir ce que l’on considère comme « bon résultat  » comme l’évoque le cas clinique (figure n° 20).
Chez ce patient opéré horizontalement sans tenir compte de la DVD associée, on peut considérer qu’on a obtenu un bon résultat
: il est capable de compenser sa déviation vertico-horizontale résiduelle.
Le problème est qu’il vient nous consulter pour inconfort visuel, fatigue liée aux efforts incessants de compensation, clignement à la lecture. L’esthétique est à nouveau le cadet des soucis de notre patient qui présente une DVD typique dont l’extorsion dynamique accentue l’exodéviation. Cette association entre DVD et divergence s’explique assez bien par le rôle abducteur que prend alors le droit supérieur. Cette DVD doit être opérée à notre avis pour assurer à ce patient un équilibre oculomoteur confortable à long terme.
Le tableau clinique se complique à partir du moment où les déviations horizontales sont extrêmement importantes et où le nystagmus manifeste latent est manifeste. C’est précisément dans ce type de cas que nous avons réalisé une étude [48, 51] où nous avons associé la chirurgie horizontale et verticale chez des patients que nous avons opérés précocement.
Notre étude concernait 73 cas, l’une incidence de la DVD était de 98  % et un nystagmus patent était présent dans 42  % des cas.
Une chirurgie vertico-horizontale a été pratiquée dans 82  % de ces cas et a conduit à une microdéviation horizonto-verticale stable dans 92  % des cas en pratiquant 1,34 opération.
L’âge moyen du premier temps chirurgical était de 14,3 mois (8 à 22).

Aspects particuliers du traitement chirurgical
Technique classique: le recul du droit supérieur

Contre-indiquée de façon isolée en présence d’un syndrome V, le recul gradué du droit supérieur reste une technique de choix, surtout lorsque la déviation est supérieure à 15 à 20 ∆. Elle est incontournable en cas de contracture, même partielle, de ce muscle. Nous pratiquons classiquement un mm recul pour 3 mm de déviation, en gardant à l’esprit qu’un test d’élongation anormal module toujours notre dosage. Nous limitons actuellement notre recul à 8 mm. Spielmann a proposé de sensibiliser la méthode en ajoutant un déplacement temporal au recul dans certains cas [80].

Technique du fil sur le droit supérieur

Certains auteurs préfèrent pratiquer une Fadenoperation sur les droits supérieurs, traitant ainsi la variabilité de la déviation. Certaines études montrent que les résultats entre recul musculaire et opération du fil (associé ou non à un recul du droit supérieur) sont équivalents [22, 53] mais la mise en place d’un fil est plus compliquée car il doit à la fois être très postérieur (15 à 16 mm) et tenir compte de l’anatomie parfois capricieuse de l’oblique supérieur sous-jacent.
Pour notre part nous utilisons la technique du fil dans certains cas de DVD unilatérale dont l’amplitude est très variable.

Lantérotransposition de loblique inférieur

Depuis le début des années quatre-vingt-dix, les auteurs américains ont dévolu à l’antéropositionnement de l’oblique inférieur le rôle principal du traitement chirurgical de la DVD [60, 85, 97].
Pour replacer l’antéropositionnement progressif de l’oblique inférieur dans son contexte historique, rappelons brièvement que c’est dans les années soixante que Gobin [27] a popularisé cette technique dans le traitement des élévations en adduction. En 1978, Scott, se basant déjà à l’époque sur une modélisation informatique, a suggéré l’avantage mécanique que procurerait une antéroposition par rapport à une récession. Trois ans plus tard, Elliott et Nankin faisaient la première et célébrissime étude [20] comparative des deux méthodes et confirmaient l’hypothèse qu’une antérotransposition pouvait transformer ce muscle élévateur en un muscle abaisseur. C’est en 89 que Mims [58] a publié la première grande étude sur l’efficacité de l’antérotransposition dans la DVD. Il souhaitait surtout traiter les cas où la DVD était associée à une incomitance en adduction. De nombreux travaux ont suivi. Comme toujours en matière de DVD, on a étudié l’intérêt d’adopter une méthode graduée [32, 45, 75] (dosage en fonction de la déviation mesurée) ou bien standard [1, 7, 12, 58, 92]. Force est de constater, une fois de plus, que les deux approches apportent leur lot de bons résultats avec toutefois une limitation d’efficacité de l’antérotransposition standard (c’est-à-dire à hauteur de l’insertion du droit inférieur) lorsque la déviation verticale est supérieure à 15 ∆ en position primaire. Kushner [48] a décrit plus tard une symptomatologie secondaire à la technique; à savoir une restriction d’élévation en abduction qu’il a attribuée à un trop large étalement de la nouvelle insertion de l’oblique inférieur en regard du droit inférieur. Il a suggéré de limiter l’étalement du muscle à 2 mm en rassemblant les fibres. La justesse de ces observations a été confirmée par la suite [59].
La figure (figure n° 21) montre la technique « standard  ».
Certains auteurs ont proposé de place la nouvelle insertion de l’oblique non pas parallèlement mais perpendiculairement à l’insertion du droit inférieur [32, 75]. Cela réduit cependant l’effet hypotropisant de l’antérotransposition qui est plus que probablement assuré par le ligament neurovasculaire, bien visible sur la figure ci-dessus et dont Stager [85, 86, 87] a décrit la composition fibreuse associée. Cette structure porte légitimement désormais le nom de « ligament de Stager  » dans la littérature américaine.
Pour renforcer cet effet hypotropisant, certains ont suggéré la résection associée du muscle oblique. Gonzalez a publié en 1
993 [28] de bons résultats en réalisant une myectomie de 5 mm pratiquée assez distalement (près du ligament de Stager) sans provoquer de restriction significative d’élévation. En 2000 cependant, Quinn [76] a réalisé une étude prospective comparant l’effet d’une antérotransposition standard avec ou sans résection associée. Dans son étude la myectomie était proximale et de 7 mm. Ils n’ont pas obtenu de différence significative entre les deux techniques et n’ont pas observé non plus de limitation d’élévation. Il s’agissait de patients n’ayant jamais été opérés auparavant.
Il est possible que la difficulté d’évaluer de façon quantitative précise l’élongation de l’oblique inférieur, nous empêche d’interpréter ces données de façon complète.
Il est en effet assez étonnant de pouvoir pratiquer de telles résections sans provoquer de restriction significative de l’élévation. La technique a cependant évolué depuis les craintes d’hypotropie induite exprimées par Bremer [9] il y a 20 ans.
Pour notre part, nous avons étudié [64] l’efficacité de l’ATOI en cas de DVD récidivantes. Dans une population de 21 patients opérés respectivement une fois (66  %), deux fois (29  %) ou trois fois (5  %) de DVD, nous avons diagnostiqué une DVD asymétrique résiduelle dans 20 cas dont 16 unilatérales. Cette technique d’ATOI nous a permis d’obtenir un excellent résultat (DVD latente < 5 ∆) dans tous les cas sauf un.
Le suivi moyen de cette étude est de 4 ans. Ces patients constituaient une série homogène puisqu’ils étaient tous capables d’alterner leur fixation et qu’ils ont tous été suivis et traité par le même opérateur (VP).
Dans trois cas, nous avons pratiqué une résection, proximale et limitée à 4 mm. Dans tous les cas il s’agissait d’un troisième temps opératoire pour traiter la DVD, l’oblique réséqué ayant déjà été opéré. Cela a conduit à un excellent résultat dans les trois cas compte tenu d’une légère restriction de l’élévation dans le seul cas où cette chirurgie a été pratiquée aux deux yeux.
Se basant sur ses études anatomiques qui démontrent que l’origine auxiliaire de son ligament se situe sur la portion temporale du muscle, Stager vient récemment de proposer la résection de 5 mm de la partie nasale de l’oblique inférieur en cas de récidive de l’hyperaction de ce muscle après recul ou antérotransposition. Il a pratiqué cette intervention de façon unie ou bilatérale avec d’excellents résultats dans 95  % des cas d’élévation en adduction mais sans aucun changement dans 50  % des cas de DVD associée (association diagnostiquée dans 62  % des cas). Une restriction d’élévation était notée dans 5  % des cas.
On retrouve ici dans une publication récente, chez un auteur qui a particulièrement étudié le problème, les difficultés à gérer cette pseudo-association que constituent l’élévation en adduction et la DVD qui, à notre avis, ne constitue le plus souvent, à l’instar du Docteur Jekyll et de Mister Hyde, qu’une seule et même entité nosologique [72, 80, 84].
Un autre vieux piège, si souvent observé et si rarement dénoncé est l’influence hypotropisante de la DVD de l’œil fixateur que nous avons décrite plus haut.
La crainte de provoquer une hypotropie sur l’autre œil a pénétré tous les auteurs qui ont proposé l’antérotransposition de l’oblique inférieur pour la DVD. C’est pourquoi ils suggèrent de la pratiquer bilatéralement dans tous les cas. Il est vrai que la DVD unilatérale est une entité clinique assez rare.
Le problème est de croire que parce qu’une technique donne de bons résultats, elle est capable de tout résoudre. Varn [92] a montré l’efficacité d’une chirurgie « combinée  » associant les bienfaits du recul du droit supérieur et l’oblique inférieur. À nouveau, à une exception près, il a proposé cette méthode bilatéralement.
En 1
993, Burke [12] montrait cependant qu’une ATOI, pratiquée dans 70  % des cas unilatéralement pouvait valablement traiter l’élévation en adduction sans provoquer d’hypotropie. La plupart des patients opérés unilatéralement alternaient leur fixation. Dans sa série cependant, la DVD était sous-corrigée lorsque celle-ci était > 15 ∆.
Bothun [8] a récemment pratiqué une antérotransposition unilatérale standard chez 10 patients présentant une DVD fortement asymétrique. Il s’est assuré, il est vrai, que chaque patient présentait une forte dominance de fixation et donc un faible risque d’alternance.
Trois de ces patients avaient été opérés de DVD auparavant (récession bilatérale des droits supérieurs). Il a obtenu un rendement chirurgical assez élevé sur la DVD (de 20 à 30 ∆) sans provoquer d’augmentation de DVD latente sur l’autre œil. Il a cependant entraîné une hypotropie de 4 à 5 ∆ dans 3 cas (un de ces cas faisait partie des trois patients déjà opérés pour DVD). Il ne dit pas si le rendement le plus élevé de sa chirurgie était constaté chez les patients conservant une DVD latente sur l’autre œil.
La comparaison de ces études nous conduit tout de même à formuler deux remarques
:

• La DVD unilatérale existe, même si elle est rare, et se traite unilatéralement;
• En cas de DVD fortement asymétrique, le rendement est meilleur quand la chirurgie est unilatérale.

De toute façon il ne faut pas hésiter à associer la chirurgie du droit supérieur et de l’oblique inférieur en fonction de l’importance de la DVD, de son asymétrie et de ses conséquences torsionnelles (voir tableau récapitulatif ci-dessous).

DVD unilatérale: contre-indication des reculs sur anses

La DVD est une déviation impossible à mesurer précisément. Ceux qui ont proposé des reculs sur anses ont pensé éviter cet écueil en proposant de grands reculs sur anses (de 10 à 15 mm), la plupart du temps symétriques, en se disant que cela permettrait à un « auto-ajustement naturel  » de se développer. L’idée en soi n’est pas mauvaise car la DVD est une déviation souvent sous-corrigée. Le problème se pose lorsqu’elle est asymétrique. Dans ces cas une déviation verticale concomitante peut se développer à cause des anses: l’œil le plus bas a tendance à tracter le droit supérieur en arrière par traction sur l’anse, le droit supérieur de l’œil le plus haut profitant, lui, de la détente de l’anse pour se réinsérer plus en avant sur la sclère,
En cas de chirurgie sur anse ajustable unilatérale, il y a un risque de surcorrection définitive si celle-ci s’amorce dans les jours qui suivent l’ajustement.
La patiente (figure n° 22) présentait une DVD asymétrique avec amblyopie de l’OD et fixation excentrique suprafovéolaire.
Dans ce cas, on ne constate pas d’hypotropie sous narcose, probablement lié au fait que la déviation verticale de l’œil droit est très variable. On constate par contre l’exodéviation anatomique associée ici à une exotropie consécutive.
Ici l’ajustement de la suture était compliqué par la mauvaise fixation de l’œil droit. Nous avons recherché néanmoins à ajuster l’œil droit pour obtenir une stabilisation optimale de la déviation verticale en position primaire. A posteriori on aurait pu soit ne pas ajuster du tout, soit la laisser en sous-correction vu la tendance à la fixation en hypotropie.
En peropératoire, le droit supérieur s’est effectivement réattaché à 7 mm en arrière de l’insertion primitive malgré un ajustement qui le situait à 5 mm. Un bon résultat final a été obtenu après réavancement non ajustable du droit supérieur de 4 mm et plicature de 6,5 mm du droit interne.

Tableau récapitulatif: notre attitude en 2007
• DVD asymétrique: chirurgie asymétrique
• DVD unilatérale très variable
:
¬ Signe de contracture du droit supérieur: recul du droit supérieur (limité à 3 mm) + fil,
¬ Pas de contracture
: fil simple.
• DVD < 10 ∆ + intorsion de fixation: recul de 10 mm de l’oblique inférieur;
• DVD < 15 ∆
:
¬ Signe de contracture du droit supérieur: recul du droit supérieur (*),
¬ Pas de contracture
: ATOI standard (à 0).
• DVD 15 à 20 ∆
¬ Signe de contracture du droit supérieur: recul du droit supérieur;
¬ Pas de contracture
: ATPO +1.
• DVD > 20 ∆ bilatérales: recul du droit supérieur limité à 8 mm + ATPO si nécessaire.

(*) : 1 mm de recul pour 3 ∆ de déviation, sans anse (majoré ou minoré en fonction des tests d’élongation musculaire).

Si syndrome alphabétique associé
• Syndrome A:
¬ Pas de chirurgie des obliques inférieurs,
¬ Privilégier le recul du droit supérieur,
¬ Associer le recul du droit supérieur au recul de l’oblique supérieur si incomitance > 30 ∆.
• Syndrome V: toujours associer une chirurgie des obliques inférieurs.
En cas de récurrence de la DVD
• Éviter d’augmenter la récession des droits supérieurs si celle-ci a déjà été pratiquée;
• Éviter la résection du droit inférieur (éviter de traumatiser un autre muscle droit, éviter de diminuer la vascularisation, efficacité limitée)
;
• Efficacité de l’antérotransposition de l’oblique inférieur
;
• Efficacité du dosage de l’antérotransposition (de 0 à 2 mm en avant de l’insertion du droit inférieur)
;
• Efficacité de la résection (limitée à 4 mm) de l’oblique inférieur antérotransposé.
Conclusions

La DVD est tellement complexe à diagnostiquer et à comprendre [30, 35, 38, 50, 52, 79, 91] que certains auteurs ont décidé de ne guère s’en préoccuper [51, 73]. Quelles considérations sensorielles veut-on cependant admettre en considérant qu’un patient monoculaire n’est surtout « pas beau  »? Pour une même compensation motrice, ne peut-on admettre que deux patients différents puissent présenter l’un une gêne fusionnelle et l’autre pas? Pencher la tête pour fixer est-elle une attitude inesthétique ou une fixation pathologique?
Le chemin de la perfection sensori-motrice passe par la quête de la DVD; nous la pistons depuis 20 ans. Ce chapitre raconte nos histoires de chasse, les nôtres, celles des autres chasseurs, celles de ceux qui ne voient pas le gibier. Cela dit et pour conclure enfin ce volumineux chapitre, sachons que cette déviation, déclenchée à la fois par l’attention et la rêverie, compensée ou non, symétrique ou non, associée aux déviations torsionnelles et horizontales, provoquant des hypertropies et des hypotropies, des torticolis monoculaires et binoculaires, des facteurs statiques et dynamiques… N’a pas fini de nous faire réfléchir.

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