La correction optique du strabisme Guy Clergeau
Introduction

Elle peut être définie comme l’utilisation d’un élément optique, dans le but de corriger à la fois une amétropie et de supprimer ou réduire la déviation oculaire. Dans le cadre du strabisme, seule la correction optique totale est à prescrire. Ceci est nécessaire mais souvent insuffisant. En l’absence de rectitude et de vision binoculaire il faut recourir à des techniques de lutte contre l’amblyopie et de sa récidive au moyen de surcorrections unilatérales. Dans certains cas particuliers, on sera amené à utiliser des surcorrections bilatérales.

La correction optique totale
Pourquoi la correction optique totale?

Cette question amène à faire un rappel des mécanismes pathogéniques évoqués.

La réfraction

Le rôle possible de l’hypermétropie a été évoqué depuis longtemps, l’hyper-accommoda-tion consécutive pouvant déclencher une hyperconvergence.

• Un argument notable contre cette théorie univoque est que la grande majorité des hypermétropes ne sont pas strabiques. Par ailleurs la majorité des exotropes présentent une hypermétropie nettement significative.
• L’hypermétropie ne peut pour autant être totalement disculpée car au moins 50  % des strabiques ont dès leur premier examen une hypermétropie significative > +3,50 ∂. L’hypermétropie du strabique s’individualise par ailleurs par l’importance souvent notable de sa composante latente.
Lhérédité

La notion d’hérédité est tout aussi connue que celle de l’hypermétropie. Toutefois on sait que si 50  % des enfants strabiques ont des antécédents strabiques plus ou moins proches, le risque pour des parents strabiques d’avoir des enfants strabiques est relativement modeste. En fait le seul risque hautement significatif touche un enfant présentant aux âges de 9 à 12 mois une hypermétropie significative et ayant des parents ou une fratrie présentant eux-mêmes un strabisme avec une hypermétropie significative. Il s’agit alors d’un facteur de risque majeur.
Devant ce facteur de risque 2 attitudes ont été proposées, la correction optique partielle et la correction optique totale.

• La correction optique partielle
Elle a pour motif de conserver un minimum d’accommodation soit pour ne pas enrayer le processus d’emmétropisation, soit parce que l’on considère qu’il peut être suffisant de ne corriger que l’excédent d’hypermétropie par rapport aux limites physiologiques. Cette démarche s’est avéré être un échec manifeste.
• La correction optique totale
Elle amène de toute évidence une réduction du risque strabique ou l’évolution vers des strabismes purement accommodatifs. Toutefois aucun travail prospectif réel ne semble avoir été réalisé.

La raison de l’échec de la correction partielle réside dans le fait que l’hypermétrope significatif présente une accommodation anormale c’est-à-dire non proportionnelle au degré de l’hypermétropie. Contre toute attente il ne s’agit pas toujours d’une hyperaccommodation mais volontiers d’un déficit. Cette anomalie est en particulier mise en évidence par vidéophotoréfraction.
Au total la majorité des strabiques présentent une composante hypermétropique significative, des antécédents, et un dysfonctionnement de l’accommodation. Seule la correction optique totale peut répondre à ces problèmes.

Laccommodation convergence

Une perturbation de la relation accommodation-convergence est parfaitement identifiée dans un certain nombre de strabismes ne présentant pas d’amétropie significative.

• Ce type de strabisme peut être héréditaire. On le rencontre également plus particulièrement dans le contexte de problèmes neurologiques secondaires en particulier à la pathologie de la gestation.
• Sa caractéristique est de présenter un angle peu ou pas influencé par la correction optique. Mais on sait par ailleurs que l’influence de la réfraction n’est pas proportionnelle à son degré. En conséquence la correction optique totale reste un élément indispensable pour réduire les perturbations.
Une anomalie anatomique

Une telle hypothèse était à la base de la théorie de Gobin. Un certain nombre- de sujets présenteraient une anomalie d’insertion des muscles obliques, dont la conséquence serait une cyclophorie bilatérale. Cette dernière entraînerait une déconnexion des correspondances binasales et bi-temporales. Il en résulterait une perte du parallélisme oculaire, plutôt dans le sens de la convergence. Ce strabisme entraînerait une perturbation de l’accommodation et plutôt dans le sens du déficit pour réduire l’angle. Ce déficit accommodatif entraînerait un arrêt du processus d’emmétropisation, d’où la présence d’une hypermétropie qui est alors considérée comme secondaire au strabisme et non l’inverse. Le traitement spécifique de cette entité consiste à associer de grands reculs sur anses et une chirurgie simultanée des 4 obliques. Une fois récupérée la rectitude et par conséquent la vision binoculaire, l’accommodation est remise en route et en même temps l’emmétropisation. L’hypermétropie disparaît et l’enfant n’a plus besoin de lunettes! En dehors de l’hypothèse du déficit accommodatif qui paraît plausible dans le strabisme convergent, l’aspect idyllique de cette évolution est largement démenti par le risque élevé des exotropies consécutives favorisé par la nécessité de corriger la plupart du temps des hypermétropies qui étaient censées avoir disparu.

Quest-ce que la COT?
• On peut la définir comme la réfraction maximale actualisée à chaque nouvelle cycloplégie, après port permanent de la correction antérieure.
Il s’agit par conséquent d’une donnée évolutive par libération progressive de l’hypermétropie latente. Il faut en moyenne 3 ans de COT pour libérer cette hypermétropie, l’augmentation étant en moyenne de +1,00 ∂. Mais il existe une grande variabilité individuelle avec 20  % d’augmentations dépassant 2 dioptries. De plus cette variation n’est pas prévisible, mais elle est apparue plus marquée pour les amétropies initiales les plus faibles.
Au total au terme du traitement optique optimal il apparaît que ce sont plus de 75  % des strabismes qui présentent une hypermétropie supérieure à 3,50 ∂. Ceci est un argument essentiel contre la chirurgie précoce.
• La seconde question est de savoir si la réfraction cycloplégique peut être traduite en termes de correction optique totale. La meilleure comparaison possible se fait avec la réfraction subjective sous cycloplégie. Les études ont montré qu’il n’existait de différence significative ni pour la sphère ni pour le cylindre. Près de 80  % des résultats sont à ± 0,25 ∂. La correction à prescrire est donc le résultat cycloplégique.
La correction optique comment?

Chez l’enfant, la prescription repose naturellement sur l’équipement en lunettes. Le problème est ici de l’utilisation trop fréquente d’équipements inappropriés où l’esthétique d’actualité reste le critère prioritaire par rapport à l’efficacité.
Les lentilles sont à l’adolescence une indication raisonnable à la fois pour une éventuelle qualité de vision mais aussi pour éviter des abandons fréquents de la correction. Il est important de vérifier que le changement d’équipement respecte le principe de la correction optique totale. Une réfraction cycloplégique avec lentilles en place n’est pas inutile.
La chirurgie réfractive n’est pas exclue, dans le respect des critères habituels. Le problème reste celui des possibles modifications tardives de la réfraction.

Durée de la COT

La nécessité de la correction optique totale reste un principe permanent si l’on veut éviter les problèmes de décompensation motrice et fonctionnelle aux âges critiques des études universitaires et de la presbytie. Ce principe n’exclut pas la possibilité d’évolution plus ou moins tardive de la réfraction.

• D’une manière générale, c’est-à-dire englobant l’ensemble des réfractions, la plupart des auteurs ont décrit une régression sensible de l’hypermétropie moyenne, laissant à demi-mot espérer une suppression de la correction. En réalité cette régression est modérée de l’ordre de 1,00 ∂.
• Mais lorsque l’on réalise une analyse différentielle, c’est-à-dire en fonction du degré de réfraction initiale, on constate des évolutions différentes
:
¬ Sur un plan statistique l’ensemble des réfractions hypermétropiques significatives (> +3,50∂) restent supérieures à cette valeur.
¬ Les réfractions physiologiques supérieures à +2,00 ∂ ne descendent pas au-dessous de cette valeur. À partir de 10 ans une telle réfraction n’est plus physiologique.
¬ L’ensemble des réfractions initialement myopiques adoptent le comportement général des myopes indépendamment du strabisme, et donc ont tendance à s’accentuer progressivement. Ce sont ces réfractions qui abaissent la moyenne réfractive générale bien qu’elles soient minoritaires en nombre.
¬ Enfin les réfractions physiologiques entre 0 et +2,00 ∂ évoluent également comme les réfractions non strabiques. Elles montrent pour la plupart une emmétropisation mais 25 à 30  % d’entre elles vont passer en myopie.

Au total sur une série prospective en cours, 93  % des réfractions sont apparues non physiologiques à l’âge de 13 ans.

Les surcorrections optiques unilatЋrales

Elles constituent le principe des pénalisations. Nous n’évoquerons ici que la technique de très loin la plus utilisée: la pénalisation de loin.

• Elle consiste à donner la correction optique totale à l’œil dominé pour lui donner l’activité préférentielle de loin.
• L’œil dominant reçoit la correction totale additionnée de + 3,00 ∂ pour permettre une activité exclusive de près.
• Cette technique permet une dissociation sensorielle qui s’oppose au développement de la rivalité rétinienne principal facteur de l’amblyopie strabique ainsi qu’une alternance motrice qui s’oppose aux altérations musculaires secondaires à la déviation.
• La surcorrection permet enfin une relaxation majorée de l’accommodation et de l’hypermétropie latente.
Les surcorrections optiques bilatЋrales

Elles ont pour objectif de traiter l’accommodation résiduelle de près et sa conséquence angulaire non neutralisée par la correction optique totale.

• La cause principale est donc un rapport AC/A dysharmonieux et éventuellement une efficacité moindre de la correction optique en vision de près.
• Le principe repose sur une addition bilatérale de +3,50 ∂ à la correction optique totale.
• L’équipement est classiquement réalisé en verres bifocaux, montés à mi-hauteur réalisant les verres « à la Franklin  ». À partir de l’âge de 6 ans l’activité scolaire s’accommode mieux des verres progressifs. Pour être efficaces ceux-ci doivent avoir une progression rapide et surtout débutant haut à 2 mm au-dessus de l’horizontale. Là encore la qualité de l’équipement est primordiale.
• Les résultats de ce traitement sont plutôt modestes. En principe il est prévu pour quelques années mais dans 40  % des cas il faudrait le prolonger. Une chirurgie est finalement proposée dans plus de 30  % des cas.
Conclusion
• La correction optique totale est impérative dans tous les troubles sensoriels et/ou moteurs
• Les surcorrections optiques unilatérales sont essentielles dans le traitement et la prévention de l’amblyopie.
• Les surcorrections optiques bilatérales sont d’une efficacité modeste en partie en raison d’une application imparfaite.