Les éléments du bilan opératoire Guy Clergeau
Les éléments du bilan clinique
Introduction

Autant il est apparu évident depuis au moins 30 ans que le seul bilan clinique ne suffisait pas à établir un plan opératoire correct, autant ces mêmes informations sont indispensables à l’interprétation des données per-opératoires. La seule stratégie valable repose donc sur l’addition de l’ensemble des observations.
Le second point important est de ne pas faire de confusion entre bilan clinique et examen préopératoire. Il est en effet difficile voire impossible de recueillir au cours d’un seul examen l’ensemble des caractéristiques cliniques d’un strabisme. Ce constat ne pose aucun problème lorsque l’opérateur à lui-même suivi son patient. Par contre lorsque le chirurgien est un correspondant ou prend en charge un patient migrateur, il y a toujours un risque d’obtenir des informations tronquées.

Histoire du strabisme
• On cherchera à préciser en premier lieu les critères d’ancienneté:
¬ Strabisme précoce, avec ses éléments caractéristiques: DVD, nystagmus latent, torticolis de fixation monoculaire.
¬ Strabisme tardif orientant vers une composante accommodative significative.
• Durée de traitement correct: en moyenne 3 années de correction optique totale sont nécessaires pour libérer l’hypermétropie latente.
• L’analyse de l’évolution de la déviation permet de se faire une idée de l’importance du spasme accommodatif
: variation sur le long terme depuis le début du traitement, variations dans le nycthémère.
Plus l’angle initial est important, plus il convient d’être prudent sur l’évolution: 15  % des ésotropies précoces, surtout à grand-angle évoluent spontanément vers une exotropie après libération d’une hypermétropie latente nettement significative. Ceci est un argument important contre la chirurgie précoce.
Histoire familiale
• Évolution des strabismes éventuels chez les ascendants ou la fratrie.
• Surtout évolution postopératoire avec échecs éventuels susceptibles de créer un contexte psychologique particulier.
Bilan réfractif
• La question essentielle par rapport à la décision opératoire est de savoir si les éléments accommodatifs liés à la réfraction ont été totalement neutralisés. Ceci implique la répétition des réfractions sous cycloplégie de référence et réactualisation permanente de la correction optique avec port permanent.
• Une nouvelle réfraction cycloplégique fera systématiquement partie de ce dernier bilan.
Bilan sensoriel
• État d’isoacuité ou amblyopie résiduelle. Cette dernière est-elle récupérable? Ce qui peut justifier un report de la chirurgie.
• Existence d’une dominance sensorielle
: pour les parents, l’œil à opérer est celui qui est dévié. Ce constat ne sera pas forcément celui bilan per-opératoire et il faut clairement l’annoncer.
• L’existence de correspondances rétiniennes normales est un élément favorable en particulier dans les exophories tropies.
Bilan moteur

L’objectif est d’évaluer l’ensemble des différents angles strabiques définis par:

• La distance: angle de loin et de près;
• La correction
: angle sans correction, avec correction ou surcorrection;
• L’orientation
: position primaire et versions;
• Le mode d’examen
: statique ou dynamique;
• L’effet de la cycloplégie.

Avant de faire le point de ces différentes analyses il est essentiel de se rappeler que toute tentative de mesure est un facteur de décompensation de l’angle. Le premier geste conservatoire doit être la réalisation d’un cover-test unilatéral très bref qui est le meilleur moyen de mettre en évidence l’angle minimum. Tous les autres examens concourent à révéler un angle maximum.

La position primaire de loin avec correction

Elle essaye de mesurer cet angle minimum mais il existe toujours une stimulation minimale liée à la fixation. La mesure est effectuée œil droit et œil gauche fixateur. Une valeur différente met en évidence une incomitance de latéralisation qui est un premier élément d’orientation chirurgicale.
L’existence d’une hypermétrie de refixation est considérée comme un signe de correspondance anormale et peut être de strabisme précoce.

La position primaire de près

Elle permet d’étudier l’expression du rapport AC/A. Si l’angle de près excède de 10 ∆ l’angle de loin, on constate une incomitance loin-près, qui ne sera pas en principe résolue par la seule chirurgie conventionnelle. Dans cette hypothèse on évaluera l’effet de la surcorrection optique avec une addition de +3,00 à +3,50 ∂. La mesure de l’angle de près est celle qui expose le plus à la surévaluation.

LХexamen des versions

Il a surtout pour objet la recherche d’une altération de la relaxation musculaire en particulier des droits médiaux.
Cette altération peut être brève et labile lors de la version concernée: c’est le classique signe du stop ou signe de blocage. Il s’agit ici d’un signe de spasmodicité qui justifiera une chirurgie adaptée.
Ce blocage peut être plus résistant correspondant au tableau de pseudo-paralysie des droits latéraux. Le diagnostic différentiel est alors assuré par la version sous occlusion de l’œil non fixateur qui permet un mouvement plus ou moins limité de l’abduction. C’est le signe d’une altération anatomique qui nécessitera une certaine chirurgie conventionnelle.

Les autres facteurs spasmogЏnes
• La réduction de l’angle avec la correction optique permet d’apprécier la participation accommodative réfractive.
• La cycloplégie associée à la correction optique en libérant au maximum le spasme devrait réduire l’angle à son minimum. On observe en fait souvent un effet paradoxal d’augmentation de l’angle d’ésotropie ou une réduction de l’angle d’exotropie. Ces mesures ne doivent donc pas être retenues pour l’évaluation de l’angle.
• La participation spasmogène des exotropies est souvent un obstacle à l’appréciation de l’angle maximal qui doit constituer la base opératoire. L’épreuve d’occlusion peut s’avérer essentielle.
Les facteurs verticaux
• En position primaire l’on recherchera l’existence spontanée ou sous cover-test ou caches translucides d’une DVD ou d’une hypertropie.
• En versions l’on recherchera une élévation ou un abaissement en adduction, ainsi qu’une modification éventuelle de la fente palpébrale.
La synthèse

Au total, il est bien évident que toutes ces informations ne peuvent provenir d’un seul examen. Pour pouvoir confirmer l’indication opératoire et orienter l’analyse sous AG, il faudra avoir répondu à plusieurs questions:

• Toute l’accommodation réfractive a-t-elle été neutralisée depuis une période suffisamment longue?
• Existe-t-il un angle minimum, inférieur à 12 à 14 ∆ qui en principe contre-indique une chirurgie conventionnelle, ou un angle significatif de 20, 30 ou 40 ∆ qui modulera la quantité de cette chirurgie.
• La pathologie horizontale est-elle symétrique ou asymétrique
?
• Existe-t-il des facteurs verticaux significatifs justifiant un traitement de première intention qui sera le plus souvent bilatéral
?