L’alternance thérapeutique Françoise Oger-Lavenant
Introduction

L’alternance thérapeutique au cours des déviations oculomotrices a parfois été critiquée avec pour argument le fait que cela empêchait l’installation de la vision binoculaire. En fait s’il y a une déviation, il n’y plus de coïncidence bifovéolaire, seule situation anatomiquement correcte pour une vision binoculaire normale évitant ainsi une cascade de réorganisations anormales corticales sensori-motrices.
L’alternance est donc nécessaire pour deux raisons: une raison sensorielle et une raison motrice qui sont d’ailleurs intriquées puisque l’activité visuelle est sensori-motrice.
L’alternance sera effectuée pendant toute la période sensible d’installation de la sensorio-motricité oculaire soit au moins jusqu’à 6 ans. Quand les fondements de la vision binoculaire sont installés à 18 mois à 2 ans ils sont imprimés définitivement dans les cartes cérébrales et une déviation survenant après cette période les mettra simplement en stand-by si on ne laisse pas une amblyopie définitive s’installer. Une amblyopie peut s’installer même à 5 ans. La vision bifovéolaire ne suffit pas à empêcher l’installation d’une déviation (sinon les phories ne passeraient jamais en tropie) mais lorsque l’orthoposition est obtenue elle concourt à la stabilité du résultat et à un retour à la normale de la sensorio-motricité si elle existait. Quand cette dernière n’existe pas une microdéviation permettra une réorganisation sensori-motrice honorable avec une ébauche de stéréopsie en l’absence d’amblyopie. Donc l’alternance thérapeutique sera effectuée jusqu’à au moins l’âge de 5-6 ans, si le traitement a débuté tardivement il est parfois nécessaire de poursuivre l’alternance thérapeutique jusqu’à 10 ans.

La raison sensorielle

La raison sensorielle impose de rompre le conflit entre l’œil droit et l’œil gauche dû à la déviation. Ce conflit est responsable de la diplopie, de la perte de correspondance bifovéolaire et donc de la réorganisation corticale avec dominance anormale d’un œil chez l’enfant. La neutralisation qui en découle est donc antidiplopique et sous-tend le risque d’amblyopie.

La raison motrice

La raison motrice consiste à forcer l’œil dominé à fixer en orthoposition (le plus souvent), la conséquence sensorielle en est le maintien de la notion du « droit devant  ». La fixation en orthoposition permet d’éviter la contracture du muscle constamment sollicité provoquant soit l’inactivité de l’antagoniste ou au contraire une hyperactivité réactionnelle, les conséquences étant retrouvées lors de l’étude des tests d’élongation musculaire.

Les méthodes dalternance

Elles ont un objectif de prévention contre l’amblyopie, la vision non bifovéolaire, la dominance anormale et ses conséquences sensori-motrices vues précédemment. Elles assurent ensuite la prophylaxie de la récidive d’une amblyopie traitée (en cas d’amblyopie le premier traitement n’autorise pas l’alternance). L’alternance thérapeutique n’intervient que lorsque le traitement peut être allégé. Toutes les méthodes d’alternance s’accompagnent du port de la correction optique totale.

Les alternances spatiales
Les secteurs binasaux
Les avantages et les indications

Ils sont utilisés pour les ésotropies et permettent le travail sensori-moteur de latéralisation de l’espace. (L’œil se redresse et regarde). Ils sont utilisés avant l’âge de la marche car s’ils sont efficaces, c’est-à-dire s’ils empêchent la vision simultanée, ils provoquent un léger torticolis d’abduction qui peut gêner l’apprentissage de la marche.
Ils doivent empêcher toute vision simultanée sinon on peut les qualifier de secteurs « gri-gri  », car ils ne sont alors qu’un simulacre de traitement.

Les inconvénients s

Ils ont donc la conséquence de leur efficacité: ils amputent la zone de convergence nécessaire à l’apprentissage de la manipulation, ils sont inadaptés en cas de forte composante latente persistante et de torticolis d’adduction de nystagmus manifeste-latent. Mal surveillés, ils peuvent laisser s’installer une amblyopie (secteurs laissant une vision simultanée), ils imposent donc une surveillance orthoptique rapprochée. La taille des secteurs doit être adaptée en fonction de l’évolution angulaire. Cette méthode est réservée aux strabismes convergents à grand ou moyen angle.

Les surcorrections optiques alternantes ou pénalisations
Principe

La réfraction doit être parfaite pour obtenir la correction optique totale qui va servir de support à la surcorrection optique.
L’exploration de l’espace se fait idéalement en loin-près: sur une monture on place sur un verre la correction optique totale associée à une surcorrection de +3 dioptries ce qui abaisse la vision de loin à 1/10 pour un œil qui voit 10/10 mais ce verre fait loupe en vision de près et permet à l’œil qui l’utilise de prendre la fixation de près jusqu’à 1 mètre environ. L’autre verre est équipé avec la correction optique totale simple et l’œil qui l’utilise assurera donc la vision de loin. Sur l’autre monture l’équipement est inversé. Il faut une acuité visuelle suffisante sur l’œil dominé pour qu’il puisse prendre la fixation en vision de loin, si l’œil dominant lit 10/10 l’œil dominé doit lire au moins 6/10 pour que la bascule de fixation soit possible sinon l’enfant peut préférer voir flou avec son œil dominant plutôt que d’utiliser l’œil dominé qui voit 5/10. Le contrôle de l’efficacité est facile quand l’angle est visible: de loin l’enfant fixe avec le verre porteur de la correction optique totale simple, (donc l’autre œil dévie), et il regarde de près avec le verre surcorrigé de +3 dioptries (figure n° 1).
En cas de microtropie l’utilisation correcte de la surcorrection est testée sur une échelle d’acuité visuelle (coopération nécessaire). Si l’œil pénalisé tente de passer à travers la pénalisation, son acuité visuelle doit être inférieure ou égale à 1/10. On peut également contrôler l’utilisation de l’œil en vision de loin avec des verres polarisés.
L’alternance se fait en fonction de la dominance anormale en symétrique ou asymétrique
: 1 jour, 1 jour ou 3 jours, 1 jour par exemple.

Les avantages et les indications

Cette méthode s’applique quel que soit le type de déviation, elle n’entraîne pas d’amputation du champ visuel. Elle est la seule méthode qui a un effet anti-accommodatif puisque lors de la fixation par l’œil surcorrigé en vision de près l’accommodation est moins sollicitée en raison de l’effet loupe du verre et il s’ensuit un effet anticonvergence dans les ésotropies et une mise en évidence de la véritable déviation dans les exotropies. Il n’y a donc pas l’effet spasmogène de l’occlusion pour les ésotropies.
La surcorrection peut être modulée selon les circonstances: en cas de fortes hypermétropies une surcorrection de +2 dioptries peut être suffisante pour obtenir la bascule de la fixation. Cette technique ne réveille pas la composante latente du nystagmus et est donc idéale dans la prévention de l’amblyopie des nystagmus manifeste-latents. La surcorrection optique alternante respecte également la zone de convergence et les positions de torticolis des tropies nystagmiques.

Les inconvénients

Il est nécessaire d’utiliser deux paires de lunettes, Les hypermétropies supérieures à +6 dioptries sont peu compatibles étant donné l’épaisseur résultante du verre.
L’enfant doit être capable de fixer au loin et en éprouver le besoin dans sa vie quotidienne, cette période correspond à l’apprentissage de la marche, et cette méthode pourra tout naturellement prendre le relais des secteurs binasaux dans une ésotropie.
Chez certains patients, l’alternance loin-près n’existe que lorsque l’œil dominant est surcorrigé, lorsque l’œil dominé est surcorrigé l’œil dominant travaille toute la journée. En cas d’alternance spontanée cette méthode devient une alternance temporelle, chaque œil fixant le jour pendant lequel il est équipé avec sa correction optique totale simple.
Il est nécessaire de tester régulièrement l’acuité visuelle de l’œil surcorrigé car si celle-ci s’élève au-dessus de 1/10 cela signifie que la réfraction s’est modifiée le patient étant alors sous-corrigé. En raison de l’effet anti-accommodatif de la surcorrection on libère peu à peu l’hypermétropie totale en levant le spasme accommodatif.

Les alternances temporelles

Elles sont représentées par les occlusions.

Les méthodes
Occlusion sur peau

Elle est indiquée quand l’enfant ne porte pas de correction optique ou quand il triche lorsqu’il est porteur d’une occlusion sur verre, la monture étant mal adaptée.

Occlusion sur verre de lunettes

Elle est réalisée à l’aide de film plastique opaque se collant et se décollant facilement (scotch opaque des magasins de bricolage ou film opaque de papeterie…). La partie haute de la monture doit atteindre les sourcils afin que l’enfant ne regarde pas au-dessus de l’occlusion.

Les indications
La prévention de lamblyopie

Elle se fait grâce à une alternance symétrique de 1 jour/1 jour ou de 2 jours/2 jours. Avant l’âge d’un an l’alternance se fait par 1/2 journée en se méfiant de l’inégalité des demi-journées chez le nourrisson: un jour c’est l’œil droit qui est masqué le matin et l’œil gauche l’après midi, le lendemain c’est l’inverse.

Le relais de locclusion permanente sur peau dans le traitement de lamblyopie

L’alternance est asymétrique afin de conforter la récupération de l’amblyopie: on commence par une occlusion de 6 jours de l’œil dominant et de 1 jour de l’œil dominé pendant un mois si l’amblyopie de départ était très profonde, la durée étant moindre pour une amblyopie modérée. L’occlusion sur peau sera gardée en début de relais du traitement au moins sur l’œil dominant. La diminution de l’asymétrie se fait en fonction de la récupération, 5 jours/1 jour, 4 jours/1 jour etc. jusqu’à la symétrie.
Quand une forte dominance sans amblyopie existe on peut garder une asymétrie de 2 jours/1 ou 3 jours/1 jour.

Hypermétropie forte ne pouvant être pénalisée

Nous avons vu cette éventualité précédemment.

Les avantages

La suppression du conflit interoculaire est totale. L’occlusion alternante pallie aux échecs des surcorrections optiques alternantes lorsque les enfants préfèrent voir flou (1/10 à peine) à travers la surcorrection de l’œil dominant plutôt que d’utiliser l’œil dominé qui lit 6/10. Cette méthode est peu onéreuse.

Les inconvénients

La moitié du champ visuel est amputé ce qui est parfois gênant sur la cour de l’école.
L’occlusion est parfois spasmogène pour les ésotropies il faut prévenir les parents que le strabisme peut ne pas diminuer pendant cette phase du traitement. À l’inverse l’occlusion peut augmenter les exotropies.

Conclusion

L’alternance thérapeutique au cours des troubles oculomoteurs infantiles est impérative pendant toute la période sensible du développement sensori-moteur oculaire soit au minimum jusqu’à 5-6 ans afin d’éviter le conflit interoculaire dont nous avons vu les conséquences multiples: perversions des correspondances rétino-corticales avec l’installation d’une dominance anormale d’un œil et son risque d’amblyopie.
Toutes ces méthodes nécessitent une réfraction parfaite permettant le port d la correction optique totale.