Les strabismes de l’adulte Monique Cordonnier
Strabismes horizontaux
Strabisme ancien

La plupart du temps, il s’agit d’un patient qui souhaite faire opérer car il présente depuis l’enfance une ésotropie (figure n° 1) ou une exotropie primitive jamais opérée, avec ou sans amblyopie. Ou bien, le patient a déjà été opéré et il présente une exotropie consécutive, c’est-à-dire qu’il a été opéré d’un strabisme convergent étant petit et qu’il est progressivement passé en divergence.
Il faut mesurer l’acuité visuelle, la réfraction (exclure un problème accommodatif), l’angle de loin et de près, la motilité, la présence ou non d’une diplopie avec angle corrigé par prismes. Il faut se renseigner sur les chirurgies précédentes.
S’il existe une diplopie à l’angle corrigé, elle est surmontable ou insurmontable. Il faut discuter avec le patient et privilégier soit l’esthétique soit le confort. Parfois, il faut envisager une sous-correction pour éviter cette diplopie et il vaut mieux que le patient en soit prévenu.
Le plan opératoire est fonction des chirurgies précédentes, de la motilité, du tableau clinique, de la hauteur des fentes palpébrales. Personnellement, nous opérons la plupart des cas non opérés auparavant selon la méthode de recul/plicature des muscles droits sur l’œil dominé, en ajustable. Par contre, si une exotropie est consécutive, après une chirurgie de double recul des droits médiaux par exemple, nous aurons plutôt tendance à réinsérer ces muscles à l’insertion physiologique, en ajustable sur l’œil dominé.
Un recul de muscle droit ouvre la fente palpébrale et une plicature la ferme, il faut en tenir compte, surtout s’il existe déjà, préalablement à la chirurgie, une asymétrie des fentes (figure n° 2).
En principe la chirurgie des droits médiaux influence plus l’angle de près tandis que la chirurgie des droits latéraux influence plus l’angle de loin. Il faut s’aider des tests d’élongation musculaires en peropératoire et de la position des yeux sous anesthésie profonde et curarisation (= reflet des facteurs viscoélastiques uniquement).
Par exemple, un recul du droit médial/plicature droit latéral est projeté pour une ésotropie. On constate une hypo-élongabilité du muscle droit médial. Il faut alors le reculer plus que prévu. Par contre, s’il y a une hyper-élongabilité du droit latéral, il faut alors le plicaturer plus que prévu.
Nous n’avons pas l’ambition de donner des chiffres plus précis car il existe dans les manuels de strabologie différentes méthodes pour évaluer la quantité de chirurgie à faire en fonction de l’angle du strabisme et de son tableau clinique. Le strabologue débutant doit s’inspirer de ces manuels et se faire sa propre expérience.

Strabisme nouveau ou aggravé

En cas de strabisme nouveau ou aggravé, il faut se poser quelques questions:

• Y a-t-il eu un changement récent de la correction optique?
• Y a-t-il eu un changement des besoins réfractifs, une approche de la presbytie (bonne vision, bonne fusion) ou une myopisation de l’œil dominant qui rend l’œil dominé fixateur
?
• Y a-t-il eu une phorie décompensée
?
• Y a-t-il eu une myopie forte
?

Dans ces cas, il existe souvent de la diplopie (1).

Changement dans lalignement oculaire

L’interrogatoire révèle que la diplopie s’est installée simultanément à un changement dans l’alignement oculaire (un patient ésotrope passant progressivement en divergence par exemple, ou une ésotropie à petit angle présentant une augmentation de l’angle). La diplopie résulte du fait que le changement d’angle autorise la projection des images en dehors du scotome de suppression de l’œil strabique. Il convient d’essayer de reproduire l’angle initial avec des prismes, de la toxine botulinique ou de la chirurgie. Il y a aussi éventuellement moyen de faire varier l’alignement oculaire avec la correction optique.

Changement de la correction optique

L’interrogatoire révèle que la diplopie s’est installée simultanément à un changement dans la correction optique, par exemple: passage aux lentilles, changement de lunettes, instauration d’une monovision par souci esthétique (correction de loin pour un œil et de près pour l’autre, le plus souvent avec lentilles, afin d’éviter l’inconvénient de la correction optique de la presbytie). Ces différentes actions peuvent faire varier l’angle de strabisme et engendrer une diplopie selon le mécanisme expliqué au paragraphe précédent. Elles peuvent aussi induire un changement d’œil fixateur, sans pour autant faire varier l’angle de strabisme. Or le scotome de suppression qui existe au niveau de l’œil dominé lorsque le patient strabique fixe avec l’œil dominant n’est pas transmissible à l’œil dominant lorsque le patient fixe avec l’œil dominé. Il en résulte une diplopie qui se résout dans bien des cas par avec un examen soigneux de la réfraction sous cycloplégie suivie d’une prescription adéquate.

Changement des besoins réfractifs

L’examen de la réfraction sous cycloplégie révèle un véritable changement réfractif au niveau des yeux du patient. Par exemple, dans le cas d’un patient ésotrope avec anisohypermétropie, l’œil dominant fixateur est généralement le moins hypermétrope. Or, avec la croissance, il existe une myopisation progressive des yeux. Cette myopisation progressive peut amener l’œil dominant à devenir myope tandis que l’œil dominé, au départ plus hypermétrope peut devenir emmétrope. Le patient se retrouve alors dans la situation où il voit mieux de loin avec l’œil dominé et il est donc enclin à fixer avec cet œil. Pour la même raison que le scotome de suppression qui existe au niveau de l’œil dominé n’est pas transmissible à l’œil dominant, il en résulte une diplopie qui disparaît en restaurant la dominance de fixation (2), c’est-à-dire en corrigeant la myopie de l’œil dominant.
Par ailleurs, à l’approche de la presbytie, une ésotropie accommodative bien compensée jusqu’alors peut voir son alignement oculaire se détériorer avec diplopie consécutive. La réfraction sous cycloplégie révélera dans bien des cas une sous-correction de l’hypermétropie.

Strabisme convergent associé à une myopie

Celui-ci peut se voir dans un contexte de myopie modérée (≤ 5 ∂), se présentant comme une ésotropie à distance, avec une fusion de près, sans évidence d’atteinte des muscles droits latéraux (strabisme concomitant aigu de type Bielschowsky). Par extension, ce nom est aussi donné aux cas d’ésotropies constantes de loin comme de près qui se développent dans un contexte de myopie plus forte (3, 4), ce que la littérature française appelle « ésotropie du myope fort  », où il y a une pathologie du muscle droit latéral (5) et où l’installation du strabisme ne se fait que progressivement vers un grand-angle (figure n° 3). Dans ces cas, l’injection de toxine botulinique n’est pas une bonne indication car il s’agit d’un strabisme restrictif.
Dans ces cas de strabisme nouveau ou aggravé, il faut donc faire une bonne anamnèse, vérifier soigneusement la réfraction et traiter en donnant toujours la préférence aux méthodes les moins invasives: d’abord correction optique, ensuite prismes à intégrer dans la correction optique si possible, ou injection de toxine botulinique si bon potentiel de vision binoculaire et port de lunettes non souhaité, la chirurgie étant la méthode la plus invasive.
NB
: On ne peut intégrer dans un verre que maximum 7 ∆ prismatiques, les prismes press-on peuvent servir comme traitement d’épreuve transitoire et ont l’avantage d’aller jusqu’à 30 dioptries prismatiques.

Strabismes verticaux

Les deux causes les plus fréquentes du strabisme vertical à l’âge adulte sont d’une part l’ophtalmopathie de Basedow et d’autre part la parésie du IV.

Ophtalmopathie de Basedow

C’est un strabisme vertical avec diplopie. Les muscles droits inférieurs sont le plus souvent atteints, attirant l’œil vers le bas et l’empêchant de monter correctement (figure n° 4). Le test de duction forcé est positif (figure n° 5). La prise en charge sera multidisciplinaire pour le traitement de la dysthyroïdie.
Au stade initial, un traitement par prismes est souvent efficace pour soulager le patient de sa diplopie.
Au stade des séquelles, un recul du ou des droits inférieurs donne de bons résultats car il existe un bon potentiel de vision binoculaire. Il vaut mieux sous-corriger dans une marge de 10 dioptries sinon on court le risque d’une hypertropie à bascule (le droit supérieur peut être aussi un peu fibrotique).

Parésie du IV unilatérale

Elle est le plus souvent d’origine congénitale si elle n’est pas d’origine traumatique. La tête est penchée du côté opposé de l’atteinte.
La hauteur augmente dans le champ d’action horizontal opposé au côté atteint, le signe de Bielschowsky est positif tête penchée du côté de l’atteinte (figure n° 6). Il faut tester la torsion (figure n° 7) car si l’atteinte est congénitale, il y a peu ou pas de torsion subjective. Il faut également tester l’amplitude verticale de fusion (> 4 à 6 ∆ si l’atteinte est ancienne, < 4 ∆ si l’atteinte est récente) (figure n° 8).
Si le patient est collaborant, l’estimation du désalignement est moins fatigante par la méthode subjective. On fait prendre conscience au patient de la perception de deux images (une lumière blanche et une rouge) avec un verre rouge placé devant un œil par exemple. On lui demande d’estimer la distance entre les lumières rouge et blanche dans différentes positions du regard ou de la tête.
Il faut savoir qu’une parésie congénitale du IV avec torticolis de très longue date peut parfois être responsable de cervico-brachialgies (figure n° 9) et de surnoms (« Tour de Pise  »). Il existe souvent une asymétrie faciale consécutive (figure n° 10).

Le traitement de la parésie IV est soit optique (bonne correction des défauts réfractifs et prisme), soit chirurgical: il s’agit le plus souvent d’affaiblir l’oblique inférieur et/ou de plicaturer l’oblique supérieur.
Enfin, il est important de savoir que le traitement d’un strabisme peut nécessiter plusieurs étapes chirurgicales. Comme c’est la vision qui stabilise l’œil au milieu de l’orbite, la durabilité des résultats à long terme n’est pas garantie en cas d’amblyopie profonde. Il faut toujours prévenir le patient de la possibilité d’une « retouche  » chirurgicale (figure n° 11).

Références

1. Kushner BJ. Recently acquired diplopia in adults with long standing strabismus. Arch Ophthalmol, 119: 1795-801, 2001.
2. Kushner BJ. Fixation switch diplopia. Arch Ophthalmol, 113
: 896-9, 1995.
3. Rosenbaum S.
Clinical strabismus management. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999, 569 pages.
4. Dawson E, Marshman W, Adams G.
The role of botulinum toxin A in acute-onset esotropia. Ophthalmology, 106: 1727-30, 1999.
5. Krzizok T, Kaufmann H, Traupe H.
New approach in strabismus surgery in high myopia. Br J Ophthalmol, 81: 625-30, 1997.