Celle-ci exclut les examens paracliniques de l’exposé (ERG & PEV/TDM & IRM).

Versant sensoriel du strabisme
• Monoculaire : AV (discerne détail) ;
• Binoculaire : VB (stéréo/Lang) ;

Les autres fonctions sensorielles de la vision (champ visuel, sensibilité au contraste, vision des couleurs) sont exclues.

Âge
• Préverbal : tests objectifs ;
• Verbal : tests subjectifs.

Donc, avec ses yeux et ses oreilles et ce qui est dans la boîte d’essai, on fait 95  % du diagnostic et on obtient la conduite à tenir.

Les conditions
• Sensoriel ;
• Moteur ;
• Anatomique ;
• Réfractif.

Ces 4 étapes sont obligatoires et ne sont pas un choix multiple. Chaque enfant doit avoir les quatre éléments dans son dossier, si possible dès la fin de la première consultation.

À tout âge
Obligations
Interrogatoire

Écouter les parents

Motif de consultation
• « Vous venez pour quelle raison ?  »
• « À quel âge l’avez vous remarqué ?  »
• « Depuis quand ?  »

On considère ce qui apparaît (4 mois est dit « congénital  »). L’enfant est « né avec  », ce qui ne veut pas dire que l’anomalie soit héréditaire.
Strabisme « congénital  » : ésotropie ou exotropie précoce.
Nystagmus « congénital  » : essentiel.

Antécédents.
• Personnels et généraux de l’enfant :
¬ Prématurité < 35 SA < 1 500 g ;
¬ Problèmes associés (neurologique et/ou génétique) ?
• Familiaux
¬ Strabisme opéré ;
¬ Port de lunettes avant l’âge de 15 ans.

Un ou plusieurs de ces antécédents impose un examen systématique au 9e mois.
Tout examen ophtalmologique doit comporter les 4 étapes diagnostic précédemment citées : sensorielle + motrice + réfractive + anatomique.

Examen

Regarder l’enfant : c’est savoir observer les signes objectifs.

• Strabisme : E, X, Hauteur ;
• Et/ou nystagmus ;
• Et/ou torticolis.
Finir lХexamen complet

Moteur et dilaté (anatomique, réfractif)

Conclusion du premier examen
Est-ce bien un strabisme ?

Diagnostic différentiel

• Épicanthus : CAT : rien ;
• Syndrome de rétraction : surveillance, pas d’examen paraclinique.
• POM : surveillance et paraclinique à discuter.
Si oui quelles sont les conséquences ?
• Amblyopie monoculaire
¬ (70  % éso précoce à 4 mois) ;
¬ La diagnostiquer.
¬ La traiter immédiatement.
• Vision binoculaire ?
¬ Présente : intérêt de l’orthoptie ;
¬ Absente : toute CRA contre indique les techniques de déneutralisation.
Y a-t-il des anomalies associées ?
• Ophtalmologique :
¬ Réfractive : correction optique totale ;
¬ Organique : traitement étiologique en premier ;
¬ Malvoyance : prise en charge multidisciplinaire.
• Générales : ophtalmopédiatrie (±CS neuropédiatrique, génétique).
Âge préverbal < 3 ans
Signes dХappel
• Objectifs : décrits par les parents ;
• Le subjectif : n’existe pas. L’enfant ne se plaint de rien.
< 2 à 3 mois :
• Établissement de la vision monoculaire avec maturation de la macula ;
• Absence de poursuite visuelle ;
• ± Signe de l’éventail ou digito-oculaire (plus tard).
3 à 6 mois :
• Âge établissement de la vision binoculaire (fusion/convergence) ;
• Anomalie de fixation binoculaire.
Strabisme
• Ésotropies 80  % < 1 an, 20  % < 3 ans ;
• Exotropies précoces : attention à l’organicité ;
• ± Signe d’une cécité unilatérale.
Nystagmus :

Anomalie de la fixation monoculaire qui se précise et apparaît avec la maturation de la macula.
Isolé dans le « congénital essentiel  ».

Torticolis
• Le contrarier ;
• Existe pour préserver une vision binoculaire normale ;
• L’enfant doit pouvoir tenir sa tête pour qu’il apparaisse (+ tôt latéral/couché) :
¬ Déviation : POM, syndrome rétraction vertical ou horizontal,
¬ Nystagmus : torticolis est la position de blocage du nystagmus :
ø Vision binoculaire normale : congénital essentiel,
ø Vision binoculaire anormale : syndrome du monophtalme congénital associé à une amblyopie organique unilatérale tête tournée côté œil sain pour diminuer le NML sur l’œil fixateur en adduction. C’est le torticolis alternant des ésotropies précoces.
6 à 18 mois
• AV et VB sont en place ;
• Âge de la marche et utilisation du regard au loin ;
• Torticolis si blocage de loin d’un nystagmus ou atteinte frustre du Droit Latéral ;
• Strabisme divergent intermittent.
18 mois € 3 ans

Ferme un œil : anti-diplopie

• À la lumière de loin : strabisme divergent intermittent ;
• De près : ésotropie accommodative.
Examen sensoriel préverbal
Subjectif
Monoculaire : l’ acuité visuelle 
• Qualitative : poursuite lumière, jouets, visage de près : présente ou absente.
De loin, possible à 8 mois.
• Quantitative : regard préférentiel qui permet d’avoir des scores visuels chiffrés par rapport à une norme et comparer un œil à l’autre ;
Nécessite déjà l’achat du matériel spécialisé.
Binoculaire : vision binoculaire
• Test du relief & stéréotest de Lang ;
• Présent ou absent ;
• Au plus tôt 9 à 12 mois
Tests objectifs
Cover-test (CT)
• Se pratique chez le petit avec la main ou le pouce ;
• On note :
¬ La présence ou non d’un rejet monoculaire franc = amblyopie,
¬ Ou d’une déviation alternante,
¬ Ou orthophorie : normale.
Tests prismatiques (VB)
• On observe le mouvement de l’œil découvert.
¬ Décentrement dans le sens de l’arête ;
¬ Puis recentrement.
• Résultat
¬ Vision binoculaire normale : 2 mouvements sont présents sur chaque œil ;
¬ Vision binoculaire anormale : pas de mouvement du tout ou pas de recentrement sur l’œil découvert : scotome de neutralisation de l’œil prismé.
• 3 types
¬ De loin : test de 4 dioptries à 5 m, base temporale de Jampolsky,
¬ De près : test de 8 dioptries à 30 cm, base nasale de Paliaga,
¬ Les 2 : bi-prisme de Gracis, 2*6 dioptries base nasale et temporale superposée.
Étude de la fixation dilatée
• Si fait à l’ophtalmoscope muni d’un repère (cercle ou étoile) que le sujet regarde,
• Résultat : la place du repère par rapport au reflet fovéolaire :
¬ Fixation centrale : le repère est sur la fovéola : stable,
¬ Fixation excentrée : repère à côté de la fovéola ± stable,
¬ Fixation excentrique : repère hors fovéolaire : stable.
Finir examen moteur réfractif anatomique.
Âge verbal 3 à 7 ans
Signes d’appel
• Objectifs : c’est tard : attention : Neuroradiologie ? (nystagmus, strabisme, torticolis) ;
• Donc subjectif : plainte du sujet ;
De 3 à 5 ans
École maternelle
• Dépistage scolaire : pour amblyopie unilatérale ;
• De près : problèmes de graphisme (?)
La télévision (!)
• Torticolis : position de blocage d’un nystagmus pour la vision de loin ;
En vision de près bloque souvent en convergence
• Plisse les yeux, cligne.
6 à 7 ans

Le CP : obligations visuelles liées à l’apprentissage de la lecture.

• Céphalées ;
• Diplopie.
Examen sensoriel

Avec l’âge, il devient de plus en plus élaboré.

AV
• Appariement : images Tohv, E de Snellen ;
• Puis Monoyer ;
• AV de près : déterminé la scolarité normale (< P5 Braille).
VB
• Test de fusion :
¬ Verre rouge :
ø Diplopie ou non à l’angle objectif : CRN ou CRA,
ø CRA : pas d’orthoptie.
¬ VS : de Bagolini.
• Test du relief.
Fiabilité du TNO (planche IV) = vision binoculaire normale.
Conclusion
• 4 étapes obligatoires dans le premier examen du strabique :
¬ Sensoriel & moteur,
¬ Réfractif et anatomique  cycloplégie.
• Bien retenir l’intérêt des tests objectifs en âge préverbal ;
• Bien écouter les parents ;
• Bien regarder l’enfant (la position d’un torticolis donne le diagnostic).