Première consultation - Le bilan sensoriel Marie de Bideran
Versant sensoriel & âge préverbal/verbal
Introduction
Obligations
• Écouter (les parents): on interroge;
• Regarder (l’enfant)
: on examine.
1re consultation

Celle-ci exclut les examens paracliniques de l’exposé (ERG & PEV/TDM & IRM).

Versant sensoriel du strabisme
• Monoculaire: AV (discerne détail);
• Binoculaire
: VB (stéréo/Lang);

Les autres fonctions sensorielles de la vision (champ visuel, sensibilité au contraste, vision des couleurs) sont exclues.

Âge
• Préverbal: tests objectifs;
• Verbal
: tests subjectifs.

Donc, avec ses yeux et ses oreilles et ce qui est dans la boîte d’essai, on fait 95  % du diagnostic et on obtient la conduite à tenir.

Les conditions
• Sensoriel;
• Moteur
;
• Anatomique
;
• Réfractif.

Ces 4 étapes sont obligatoires et ne sont pas un choix multiple. Chaque enfant doit avoir les quatre éléments dans son dossier, si possible dès la fin de la première consultation.

À tout âge
Obligations
Interrogatoire

Écouter les parents

Motif de consultation
• « Vous venez pour quelle raison?  »
• « À quel âge l’avez vous remarqué
?  »
• « Depuis quand
?  »

On considère ce qui apparaît (4 mois est dit « congénital  »). L’enfant est « né avec  », ce qui ne veut pas dire que l’anomalie soit héréditaire.
Strabisme « congénital  »
: ésotropie ou exotropie précoce.
Nystagmus « congénital  »
: essentiel.

Antécédents.
• Personnels et généraux de l’enfant:
¬ Prématurité < 35 SA < 1500 g;
¬ Problèmes associés (neurologique et/ou génétique)
?
• Familiaux
¬ Strabisme opéré;
¬ Port de lunettes avant l’âge de 15 ans.

Un ou plusieurs de ces antécédents impose un examen systématique au 9e mois.
Tout examen ophtalmologique doit comporter les 4 étapes diagnostic précédemment citées
: sensorielle + motrice + réfractive + anatomique.

Examen

Regarder l’enfant: c’est savoir observer les signes objectifs.

• Strabisme: E, X, Hauteur;
• Et/ou nystagmus
;
• Et/ou torticolis.
Finir lХexamen complet

Moteur et dilaté (anatomique, réfractif)

Conclusion du premier examen
Est-ce bien un strabisme?

Diagnostic différentiel

• Épicanthus: CAT: rien;
• Syndrome de rétraction
: surveillance, pas d’examen paraclinique.
• POM
: surveillance et paraclinique à discuter.
Si oui quelles sont les conséquences?
• Amblyopie monoculaire
¬ (70  % éso précoce à 4 mois);
¬ La diagnostiquer.
¬ La traiter immédiatement.
• Vision binoculaire?
¬ Présente: intérêt de l’orthoptie;
¬ Absente
: toute CRA contre indique les techniques de déneutralisation.
Y a-t-il des anomalies associées?
• Ophtalmologique:
¬ Réfractive: correction optique totale;
¬ Organique
: traitement étiologique en premier;
¬ Malvoyance
: prise en charge multidisciplinaire.
• Générales: ophtalmopédiatrie (±CS neuropédiatrique, génétique).
Âge préverbal <3 ans
Signes dХappel
• Objectifs: décrits par les parents;
• Le subjectif
: n’existe pas. L’enfant ne se plaint de rien.
<2 à 3 mois:
• Établissement de la vision monoculaire avec maturation de la macula;
• Absence de poursuite visuelle
;
• ± Signe de l’éventail ou digito-oculaire (plus tard).
3 à 6 mois:
• Âge établissement de la vision binoculaire (fusion/convergence);
• Anomalie de fixation binoculaire.
Strabisme
• Ésotropies 80  % < 1 an, 20  % < 3 ans;
• Exotropies précoces
: attention à l’organicité;
• ± Signe d’une cécité unilatérale.
Nystagmus:

Anomalie de la fixation monoculaire qui se précise et apparaît avec la maturation de la macula.
Isolé dans le « congénital essentiel  ».

Torticolis
• Le contrarier;
• Existe pour préserver une vision binoculaire normale
;
• L’enfant doit pouvoir tenir sa tête pour qu’il apparaisse (+ tôt latéral/couché)
:
¬ Déviation: POM, syndrome rétraction vertical ou horizontal,
¬ Nystagmus
: torticolis est la position de blocage du nystagmus:
ø Vision binoculaire normale: congénital essentiel,
ø Vision binoculaire anormale
: syndrome du monophtalme congénital associé à une amblyopie organique unilatérale tête tournée côté œil sain pour diminuer le NML sur l’œil fixateur en adduction. C’est le torticolis alternant des ésotropies précoces.
6 à 18 mois
• AV et VB sont en place;
• Âge de la marche et utilisation du regard au loin
;
• Torticolis si blocage de loin d’un nystagmus ou atteinte frustre du Droit Latéral
;
• Strabisme divergent intermittent.
18 mois 3 ans

Ferme un œil: anti-diplopie

• À la lumière de loin: strabisme divergent intermittent;
• De près
: ésotropie accommodative.
Examen sensoriel préverbal
Subjectif
Monoculaire: l’ acuité visuelle
• Qualitative: poursuite lumière, jouets, visage de près: présente ou absente.
De loin, possible à 8 mois.
• Quantitative: regard préférentiel qui permet d’avoir des scores visuels chiffrés par rapport à une norme et comparer un œil à l’autre;
Nécessite déjà l’achat du matériel spécialisé.
Binoculaire: vision binoculaire
• Test du relief & stéréotest de Lang;
• Présent ou absent
;
• Au plus tôt 9 à 12 mois
Tests objectifs
Cover-test (CT)
• Se pratique chez le petit avec la main ou le pouce;
• On note
:
¬ La présence ou non d’un rejet monoculaire franc = amblyopie,
¬ Ou d’une déviation alternante,
¬ Ou orthophorie
: normale.
Tests prismatiques (VB)
• On observe le mouvement de l’œil découvert.
¬ Décentrement dans le sens de l’arête;
¬ Puis recentrement.
• Résultat
¬ Vision binoculaire normale: 2 mouvements sont présents sur chaque œil;
¬ Vision binoculaire anormale
: pas de mouvement du tout ou pas de recentrement sur l’œil découvert: scotome de neutralisation de l’œil prismé.
• 3 types
¬ De loin: test de 4 dioptries à 5 m, base temporale de Jampolsky,
¬ De près
: test de 8 dioptries à 30 cm, base nasale de Paliaga,
¬ Les 2
: bi-prisme de Gracis, 2*6 dioptries base nasale et temporale superposée.
Étude de la fixation dilatée
• Si fait à l’ophtalmoscope muni d’un repère (cercle ou étoile) que le sujet regarde,
• Résultat
: la place du repère par rapport au reflet fovéolaire:
¬ Fixation centrale: le repère est sur la fovéola: stable,
¬ Fixation excentrée
: repère à côté de la fovéola ± stable,
¬ Fixation excentrique
: repère hors fovéolaire: stable.
Finir examen moteur réfractif anatomique.
Âge verbal 3 à 7 ans
Signes dappel
• Objectifs: c’est tard: attention: Neuroradiologie? (nystagmus, strabisme, torticolis);
• Donc subjectif
: plainte du sujet;
De 3 à 5 ans
École maternelle
• Dépistage scolaire: pour amblyopie unilatérale;
• De près
: problèmes de graphisme (?)
La télévision (!)
• Torticolis: position de blocage d’un nystagmus pour la vision de loin;
En vision de près bloque souvent en convergence
• Plisse les yeux, cligne.
6 à 7 ans

Le CP: obligations visuelles liées à l’apprentissage de la lecture.

• Céphalées;
• Diplopie.
Examen sensoriel

Avec l’âge, il devient de plus en plus élaboré.

AV
• Appariement: images Tohv, E de Snellen;
• Puis Monoyer
;
• AV de près
: déterminé la scolarité normale (< P5 Braille).
VB
• Test de fusion:
¬ Verre rouge:
ø Diplopie ou non à l’angle objectif: CRN ou CRA,
ø CRA
: pas d’orthoptie.
¬ VS: de Bagolini.
• Test du relief.
Fiabilité du TNO (planche IV) = vision binoculaire normale.
Conclusion
• 4 étapes obligatoires dans le premier examen du strabique:
¬ Sensoriel & moteur,
¬ Réfractif et anatomique  cycloplégie.
• Bien retenir l’intérêt des tests objectifs en âge préverbal;
• Bien écouter les parents
;
• Bien regarder l’enfant (la position d’un torticolis donne le diagnostic).