Première consultation- Le bilan moteur Dominique Thouvenin
Impératifs de la première consultation
Affirmer le strabisme et le classer;
• Éventuellement déterminer sa cause (skiascopie, anomalie oculomotrice)
Vérifier l’alternance, ou identifier une amblyopie et sa profondeur;
Vérifier l’intégrité des globes oculaires (FO);
• Puis ébaucher la stratégie du traitement.

Le but de l’examen oculomoteur proprement dit lors de la première consultation est d’identifier un trouble oculomoteur, puis de mesurer la déviation en position primaire et d’apprécier la motilité.

• Nous ne donnons ici que les éléments importants de cet examen. Chaque praticien, en fonction de son habitude et de son expérience sera à même de le réaliser en une ou plusieurs consultations, voire de rajouter ou non quelques examens supplémentaires. Les examens ultérieurs permettront entre autres d’affiner les mesures et d’en apprécier l’évolution dans le temps.
• L’examen oculomoteur n’est bien sûr jamais isolé, il est toujours associé
:
¬ À une étude de la vision monoculaire,
¬ À une étude de la vision binoculaire,
¬ À une étude de la réfraction (cycloplégie),
¬ À un examen ophtalmologique.
Les moyens de lexamen oculomoteur
• L’interrogatoire;
• L’observation
;
• L’étude de la lueur pupillaire à l’ophtalmoscope
;
• L’étude des reflets cornéens (Hirschberg, Krimsky)
;
• Le test de l’écran ± avec prismes
;
• Autres méthodes
: synoptophore, déviomètres et coordimètres.
Interrogatoire

Toujours croire les parents (a priori) s’ils disent voir un strabisme. Les strabismes peuvent être intermittents, n’apparaître qu’à la fatigue même si une bonne fusion est présente aux autres moments. Un strabisme divergent peut n’être remarqué qu’à la fatigue, en fixation de loin, ce qui est difficile à observer chez un petit enfant qui au contraire sera très attentif lors de la consultation.

• Qu’est ce qui est observé;
L’œil « rentre  » (éso) ou « part  » (exo) ou « monte  »
• Rechercher des antécédents familiaux de strabisme opéré ou non;
• Se renseigner sur le type de strabisme, les interventions ou traitements éventuels
;
• Âge et mode d’apparition
;
• Cause invoquée (hérédité, réfractive, trauma)
;
• Traitements ou examens déjà réalisés. Mise en place de la correction optique (CO)
? Répétition des skiascopies, avec quel produit?
• Variabilité et effet de la CO
;
• Œil initialement fixateur
;
• Amblyopie rééduquée ou non
;
• Chirurgie antérieure et protocole
?
Lobservation et limpression esthétique

Elles peuvent être facilement trompées. Le diagnostic sera vraiment établi au test de l’écran.
Pour avoir l’impression que les yeux sont centrés, plusieurs facteurs interviennent, liés à la forme générale et l’organisation de la fente palpébrale et aussi la manière dont la lumière se reflète sur la cornée (reflet pupillaire). D’abord, on doit observer autant de « blanc  » en nasal que temporal, en haut qu’en bas. Une anomalie palpébrale ou orbitaire peut donc simuler un strabisme (figure n° 1). C’est même une cause très fréquente de consultation ophtalmo-pédiatrique, notamment devant un épicanthus. Comme il s’agit d’un problème constitutionnel souvent familial, l’un des parents rapporte souvent qu’ils ont eu aussi un strabisme dans l’enfance, disparu spontanément sans séquelle et sans traitement. Les anomalies pupillaires peuvent simuler une excentration du reflet. Certaines pupilles sont excentrées soit de manière constitutionnelle (ectopie pupillaire) soit après chirurgie du segment antérieur. Le reflet ne sera donc plus projeté au centre de la pupille, donnant l’impression d’un strabisme (figure n° 2).
À l’observation fine, on notera
:

Un strabisme intermittent;
¬ À la fixation (éso),
¬ En vision de loin, au rêve (exo).
Une anomalie oculomotrice (nystagmus…);
Un comportement visuel anormal (malvoyance, photophobie…);
• Une position de fixation anormale avec torticolis
;
Quel est l’œil fixateur ou préférentiel;
L’existence ou non d’une alternance de fixation spontanée ou non.
L’étude de la lueur pupillaire

Elle est réalisée facilement en observant l’aspect de la lueur pupillaire au travers un ophtalmoscope direct, en se plaçant face au patient. En cas de myosis serré, il est plus facile en dilatant la pupille au préalable.

• Centrée = lueur symétrique orangée;
• Strabisme = reflets de couleur asymétrique
;
• La lueur d’un œil dévié autour de 20 dioptries est blanchâtre car elle transmet l’image de la papille.
• Ce test facile permet aussi très facilement de mettre en évidence les troubles de transparence des milieux, notamment les cataractes.
L’étude des reflets cornéens ou test de Hirschberg

Elle est réalisée en observant le reflet pupillaire d’une source lumineuse ponctuelle placée à 50 cm, face au patient, à hauteur de ses yeux. L’observateur doit être dans le même axe. Le patient doit fixer la lumière présentée.

• Centrés: le reflet est symétrique sur les deux yeux, légèrement nasal;
• Asymétrique, temporal d’un œil  convergence de cet œil
;
• Asymétrique nasal  divergence
;
• Asymétrique en verticalité
: le reflet est décalé à l’opposé du sens de déviation: inférieur  décalage de l’œil vers le haut.

Certaines particularités doivent être connues: le reflet est la perception de la première image de Purkinje. Une amétropie peut le modifier, parfois considérablement et donner ainsi une illusion de strabisme. C’est la modification de l’angle kappa en temporal (négatif) donnant l’illusion d’une ésodéviation chez les myopes forts, et à l’inverse en nasal (positif) donnant l’illusion d’une divergence chez l’hypermétrope fort (figure n° 3). Dans ces cas, l’anomalie du reflet persiste même si l’œil est fixateur, et surtout c’est l’absence de mouvement au cover-test alterné ou la mesure objective de la déviation avec des prismes qui objectivera la déviation réelle.
Les ectopies maculaires provoquent aussi une anomalie du reflet pupillaire (figure n° 4). En général, l’ectopie maculaire est temporale et le reflet pupillaire est largement nasal, provoquant une réelle exodéviation. Cette exodéviation persiste quand l’œil est fixateur et ne doit bien sur pas être traitée, notamment chirurgicalement.
L’étude du reflet pupillaire permet plus une évaluation de l’angle qu’une mesure vraie (figures n° 5 & 6). Un strabologue habitué arrive à une évaluation correcte mais vérifiera toujours par un test de l’écran prismatique. Il est toutefois très utile en cas d’amblyopie profonde d’un œil sans fixation possible.
C’est un test peu sensible, qui ne permet pas d’identifier un faux strabisme par ectopie maculaire et ne juge pas de la qualité de la fixation de chaque œil.

Le Test de l’écran unilatéral (TDEU, Cover test unilatéral)

C’est lui qui permet de parler réellement de déviation des axes visuels, au-delà de l’impression donnée par l’étude des reflets (figures n° 7 & 8).

Absence de strabisme et damblyopie

On cache brièvement l’œil fixant  on observe l’autre œil = pas de mouvement. Puis on réalise la manœuvre sur l’autre œil = pas de mouvement.
Cette manœuvre met en évidence l’absence de strabisme patent (tropie). Il nécessite une bonne coopération et un peu d’habitude pour être fiable.

En cas de strabisme
• On cache brièvement l’œil fixant  on observe l’autre œil:
¬ Mouvement de « refixation  » vers la tempe = ésotropie,
¬ Mouvement de « refixation  » vers le nez = exotropie (figures n° 9a & 9b).
• On retire le cache et on observe l’œil initialement fixateur.
• L’observation de la qualité du redressement de l’œil non fixateur et celle de la manière dont l’œil initialement fixateur reprend la fixation donnent des renseignements fondamentaux sur le type de strabisme et la présence d’une amblyopie
:
¬ Pas de redressement de l’œil initialement dévié, rejet du cache = amblyopie profonde, souvent fixation excentrique,
¬ Redressement hésitant avec gêne = amblyopie,
¬ Redressement avec reprise directe de la fixation par l’œil fixateur quand on retire le cache = strabisme non alternant,
¬ Redressement mais reprise rapide de la fixation par l’œil initial = alternance avec dominance,
¬ Redressement et garde la fixation = alternance spontanée.
Test de l’écran Prismatique
• Il permet de mesurer plus objectivement le strabisme (figure n° 10);
• On évalue la déviation aux reflets et on place un prisme correspondant sur l’œil non fixateur. Puis on place l’écran devant l’œil fixateur et on observe l’œil sous le prisme. S’il persiste un mouvement de fixation, on ajuste la valeur du prisme jusqu’à plus de mouvement.
• C’est le test de référence pour mesurer le plus objectivement possible la valeur d’une déviation en dioptries prismatiques avec une barre de prisme.
Test de l’écran alterné
• L’écran est passé rapidement d’un œil à l’autre pour rompre la fusion.
Ce test apprécie le strabisme (tropie) et sa part latente complémentaire (phorie)
• On observe le mouvement de l’œil que l’on « décache  »
• On peut l’associer à une mesure prismatique comme pour le TDEU.
Pour aller plus loin!

(Et systématiquement dès qu’on a un peu d’habitude)

Appréciation de la variabilité de langle en position primaire
Angle en fixation de loin, sans correction vs avec correction;
Angle de près avec correction sur objet: très souvent plus important que de loin. Il est lié à un dérèglement de CA/A ou à des spasmes toniques.
• Appréciation de la
détente à l’éblouissement et derrière les caches translucides = facteur tonique.
étude la motilité oculaire
• Le test de l’écran évalue la déviation en position primaire mais certains strabismes apparaissent ou se modifient dans les regards excentrés. Il faut donc compléter par une étude des anomalies de la fixation dans toutes les positions du regard (figure n° 11).
• L’étude des versions montre des anomalies dites incomitantes, car apparaissant ou se modifiant uniquement dans certaines directions du regard.
• Étude des ductions = étude la motilité de chaque œil séparément. On peut ainsi mettre en évidence des limitations de certains mouvements, que l’on pourra même quantifier.
Recherche de déviations docclusion

DVD, DHD, DTD, typique des strabismes précoces (figure n° 12).

Recherche dune torsion

Difficile, à l’examen du FO en ophtalmoscopie indirecte, ou au rétinographe = appréciation très subjective. L’analyse objective sort du cadre du premier examen.

Identification et analyse dun nystagmus et dun torticolis

Au terme du 1er examen on doit pouvoir dire:

• S’il existe un strabisme, et éventuellement une amblyopie;
• Le type de strabisme
;
• Les anomalies de motilité associées
;
• Faire le lien avec l’état sensoriel (CRN/CRA)
;
• Et déjà dresser une stratégie de traitement, et donner un pronostic.