Première consultation- Le bilan anatomique et réfractif Monique Cordonnier
Bilan anatomique

Le bilan anatomique passe par l’inspection avec pour mémoire l’anagramme TOPP pour une inspection:

• T de la position de la tête;
• O de l’œil (grandeur, aspect)
;
• P des paupières (position, aspect)
;
• P des pupilles qui doivent être rondes, noires et de diamètre (égales).

Quelques anomalies de l’inspection sont illustrées sur les figures n° 1 à 8.
Attention
: il existe 20  % d’anisocorie simple, c’est-à-dire physiologique, entre 0,4 et 1 mm chez les enfants de 1 à 3 ans (1). Il ne faut donc pas nécessairement investiguer de telles anisocories, surtout si les réflexes pupillaires sont normaux et que la différence de diamètre persiste de manière proportionnée à la lumière ou à l’obscurité.

Bilan réfractif: pourquoi?

Le bilan réfractif est très important à réaliser car les anomalies réfractives sont la cause principale d’amblyopie. La figure 9 montre que les troubles réfractifs interviennent pour environ 60  % des causes d’amblyopie tandis que le strabisme n’intervient que pour 35 à 40  % et les troubles de milieux pour 1  % (2-5).
En milieu préscolaire, 1 enfant sur 6 présente une anomalie réfractive dont 1/4 se révélera amblyogène. Aucun signe extérieur n’indique ce défaut à l’entourage. Sa mise en évidence nécessite une mesure réfractive sous cycloplégie.

Quelles anomalies réfractives, à quel âge sont amblyogènes?
Hypermétropie pathologique

À l’âge d’1 an, la zone frontière entre l’hypermétropie normale et pathologique se situe à environ +3,5 ∂ (6-10). Cette anomalie réfractive est la plus fréquente dans les populations d’enfants de l’âge d’1 an, réalisant une prévalence de 7 à 8  % (11).
Ce sont les travaux d’Atkinson (6) qui ont montré que les enfants présentant une hypermétropie pathologique ≥ +3,5 ∂ à l’âge d’1 an, par rapport à un groupe témoin d’enfants de même âge sans anomalie réfractive présenteront 13 fois plus de strabisme et 6 fois plus d’amblyopie à l’âge de 4 ans s’ils ne sont pas traités. Si, par contre, on scinde une population d’enfants de 1 an présentant une hypermétropie pathologique ≥ +3,5 ∂ en un groupe avec traitement par correction optique et un autre groupe témoin sans traitement, en constate qu’à l’âge de 4 ans, il y a 4 fois moins de strabisme et 2,5 fois moins d’amblyopie dans le groupe traité par correction optique, par rapport au groupe témoin.
Cet effet positif de la correction optique précoce de l’hypermétropie pathologique sur le strabisme et l’amblyopie a également été démontré par Friedburg (10) et Angi (9).
En conclusion, l’hypermétropie pathologique est amblyogène et strabogène. Il est statistiquement utile de prescrire au-delà de 3,5 ∂ (éventuellement se baser sur les antécédents familiaux). Si l’enfant ne louche pas, une prescription partielle peut se justifier. Si on décide de ne pas prescrire, il est important de suivre l’enfant sur le plan réfractif et strabisme.

Myopie pathologique

À l’âge d’1 an, la zone frontière entre la myopie considérée comme normale et pathologique est située à -3 ∂. Sa prévalence est très faible, aux environs de 0,25  % (6). En dessous de -3 ∂ de myopie, il y aurait une tendance spontanée à l’emmétropisation, d’après les travaux d’Ehrlich et Atkinson (12). Une myopie symétrique sans strabisme n’est véritablement amblyogène qu’à partir de -6 ∂ (13).
La correction optique de la myopie est justifiée à partir de -3 ∂ chez les enfants de 1 à 2,5 ans pour améliorer l’acuité visuelle, ainsi que pour réduire ou arrêter l’évolution de cette myopie (14).
Elle est obligée à partir de -6 ∂ pour éviter l’amblyopie.
En milieu préscolaire, la correction d’une myopie < -3 ∂ a pour but de donner une bonne acuité visuelle, ce qui favorise les performances psychomotrices de l’enfant.

Anisométropie pathologique

Ici, la définition est variable, généralement, à partir de 1 à 1,5 ∂ de différence entre l’œil droit et l’œil gauche. Sa prévalence est d’environ 2  % en âge préscolaire (11). Elle peut disparaître ou apparaître pendant les 4 premières années de vie d’où la nécessité de faire plusieurs contrôles réfractifs (15-18).
L’anisohypermétropie et l’aniso-astigmatisme sont plus amblyogènes que l’anisomyopie.
La prescription est justifiée à partir de 1 ∂ si elle persiste à l’âge de 2 ans ou si elle augmente. La prescription est obligée à partir de 3 ∂, car le risque amblyogène est alors de 60  % (15).

Astigmatisme pathologique

La définition est variable, généralement à partir de 1 à 2 ∂. Sa prévalence est de 50  % chez le nourrisson et de 6  % en âge préscolaire (19). Comme l’anisométropie, elle est variable pendant les 4 premières années de vie (17, 20). La prescription est justifiée si l’astigmatisme persiste ou augmente au-delà de 1,5 ∂ à l’âge de 2 ans, surtout s’il est oblique (7, 18, 20 & 21) ou associé à l’hypermétropie. La prescription est obligée à partir de 3 ∂ ou plus (22).

Anomalies réfractives sous cycloplégie ˆ 1 an

Risque d’amblyopie ˆ 4 ans (%)

Risque de strabisme ˆ 4 ans (%)

Hypermétropie (≥ +3,5 ∂)



Abrahamsson (20)

24


Atkinson (6)

37,5

21

Ingram (7)

48

45

Astigmatisme (≥ 1∂)



Abrahamsson (20)

7 (5 to 35)*


Astigmatisme (≥ 1,5∂)



Ingram (7)

9,3


Anisométropie (≥ 1∂)



Abrahamsson (16)

10,3 à 28,6*


Anisométropie (≥ 3∂)



Abrahamsson (15)

60

25

Tab 1.

* Scores différents selon que l’anomalie diminue, persiste ou augmente entre 1 et 4 ans.


 % d’hypermétropie

% d’astigmatisme

% d’anisométropie

% de myopie

8> +3 à +3,75 ∂

6> 1,5 à 2 ∂

2> 1,5 ∂

0> -3 à -4 ∂

Tab 2. populations non sélectionnées d’enfants américains ou anglais de 1 ˆ 5 ans (6, 23 ˆ 29).


NB: Les prévalences citées dans le tableau 2 deviennent plus élevées s’il s’agit d’enfants à risques (prématurité, petit poids de naissance, infirmité motrice cérébrale, anomalies chromosomiques, craniosténoses, malformations faciales, embryofœtopathies, alcoolo-tabagisme maternel, antécédents familiaux de strabisme et d’amblyopie).

Bilan réfractif: comment?

D’abord en mode manifeste, si c’est possible, et cycloplégique (obligatoire), avec un réfractomètre automatique sur table (figure n° 10) ou portable (figure n° 11) ou une skiascopie.
La cycloplégie est obtenue chez les enfants de moins de 3 ans avec du cyclopentolate 0,5  % et pour les enfants de plus de 3 ans avec du cyclopentolate 1  %. Les gouttes ou le spray sont à appliquer 3 fois dans chaque œil à 5 minutes d’intervalle, avec mesure 45 minutes après la 1re application. L’instillation de gouttes peut s’avérer stressante pour l’enfant (figure n° 12), le spray est d’administration plus confortable (figure n° 13) (30).
Il faut toujours vérifier la qualité de la cycloplégie par la présence d’une mydriase a ou peu réflectique, et par la stabilité des mesures. Les mesures sous cycloplégie doivent être plus positives ou moins négatives qu’en mode manifeste. La comparaison entre les mesures manifestes et cycloplégiques peut être intéressante (une hypo-accommodation signe souvent une amblyopie).
Les réfracteurs sur table ont des mesures rapides (mais pas toujours assez pour certains enfants) et une reproductibilité excellente (±0,5 ∂), supérieure à celle de la rétinoscopie.
(±1 ∂) (31). Ce sont des appareils massifs, coûteux (±7
000 €), nécessitant une contention de la tête. La plupart des enfants en dessous de 2,5 à 3 ans ne se plient pas à leur mesure.
Le Rétinomax est un réfractomètre automatique portable, autorisant l’usage ambulatoire. Il est compact, ne nécessite pas de contention de la tête et est peu effrayant pour l’enfant. Ses mesures sont très rapides et adaptées aux enfants turbulents (figure n° 14).
La plupart des réfracteurs automatiques associent à leur mesure un facteur de fiabilité (souvent inscrit à l’extrême droite du résultat), il faut y accorder de l’intérêt.
Les mesures peuvent être complètement faussées si l’optique de l’appareil n’est pas propre (trace de doigt ou de nez p. ex.).
Il est indispensable d’avoir une chamoisette à proximité pour effacer ces traces avant les mesures.
Enfin, une fois les mesures réfractives faites, il faut profiter de la dilatation pupillaire pour s’assurer de la normalité du fond d’œil, ce qui complète le bilan anatomique.

Conclusions

Lors de la première consultation, un bilan anatomique par inspection et examen du fond d’œil ainsi qu’un bilan réfractif s’imposent.
L’amblyopie a une prévalence de 3 à 5  % et les anomalies réfractives sont sa cause principale. En milieu préscolaire, 1 enfant sur 6 présente une anomalie réfractive dont 1/4 se révélera amblyogène. Sa mise en évidence par une réfraction sous cycloplégie avec traitement consécutif bien conduit permet d’éviter l’amblyopie, ce qui apportera à l’enfant:

• La possibilité d’une capacité de lecture normale;
• Une assurance contre la cécité fonctionnelle en cas de perte du bon œil
;
• La possibilité de choisir une carrière spécifique.

L’importance des anomalies réfractives dans la genèse de l’amblyopie est de plus en plus reconnue dans le monde ophtalmologique, débouchant sur une recherche active de programmes de dépistages réfractifs efficaces (32).

Références

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